{"id":340704,"date":"2016-11-07T01:00:00","date_gmt":"2016-11-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-paziente-che-richiede-la-dialisi\/"},"modified":"2016-11-07T01:00:00","modified_gmt":"2016-11-07T00:00:00","slug":"il-paziente-che-richiede-la-dialisi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-paziente-che-richiede-la-dialisi\/","title":{"rendered":"Il paziente che richiede la dialisi"},"content":{"rendered":"

A causa del crescente invecchiamento della popolazione e del miglioramento dell’assistenza medica, negli ultimi anni \u00e8 aumentato il numero di pazienti sottoposti a procedure di sostituzione del rene. Alla fine del 2015, circa 4100 pazienti erano in un programma di dialisi, 423 pazienti erano in dialisi domiciliare (per lo pi\u00f9 dialisi peritoneale) [1], il resto era in emodialisi in centro. Inoltre, in Svizzera ci sono circa 5000 pazienti con un trapianto funzionante. Molte specialit\u00e0 mediche sono coinvolte nella cura dei pazienti con insufficienza renale cronica. Per lo stadio CKD 1-3, il medico di base \u00e8 l’assistente principale, mentre per lo stadio CKD 4+5 (pazienti in dialisi), \u00e8 pi\u00f9 probabile che l’assistenza sia fornita dal nefrologo (Fig. 1). Se la funzione renale \u00e8 <30% (GFR <30 ml\/min.), \u00e8 necessario rivolgersi a un nefrologo, in modo da preparare accuratamente il paziente a una procedura di sostituzione renale [2].<\/strong><\/p>\n

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Di norma, la dialisi cronica viene avviata quando il GFR \u00e8 compreso tra 8-12 ml\/min, per cui la decisione di iniziare non si basa solo sui valori di laboratorio [3]. Nei pazienti asintomatici, l’indicazione di iniziare la dialisi pu\u00f2 essere fatta con cautela [4]. Un’indicazione assoluta \u00e8 l’iperkaliemia che non pu\u00f2 essere controllata con misure conservative, o l’ipervolemia che non pu\u00f2 essere controllata con i diuretici (soprattutto nella sindrome cardiorenale). Con una buona collaborazione tra nefrologo, medico di base e paziente, il quadro clinico della pericardite uremica o dell’encefalopatia uremica non dovrebbe verificarsi; entrambe le condizioni cliniche costituirebbero un’indicazione di emergenza per l’avvio della dialisi.<\/p>\n

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Dialisi peritoneale [5]<\/h2>\n
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  • CAPD = dialisi peritoneale ambulatoriale continua<\/li>\n
  • APD = dialisi peritoneale automatizzata<\/li>\n<\/ul>\n

    Come procedura di dialisi acuta negli adulti, la dialisi peritoneale non ha posto. Al contrario, la procedura \u00e8 stabilita per l’insufficienza renale cronica che richiede la dialisi. In Svizzera, la percentuale di pazienti in dialisi peritoneale \u00e8 aumentata negli ultimi anni (10-12%). Non esistono studi prospettici randomizzati con un confronto diretto tra mortalit\u00e0 e morbilit\u00e0 tra PD e HD, ma almeno nei primi anni di terapia sostitutiva renale le procedure sembrano equivalenti. Nei casi di insufficienza cardiaca grave (e di instabilit\u00e0 circolatoria durante l’HD) e di mancanza di accesso vascolare per l’emodialisi, \u00e8 preferibile la PD. Una buona alternativa all’emodialisi in centro \u00e8 l’APD notturna, soprattutto per i pazienti pi\u00f9 giovani che lavorano.<\/p>\n

    La Figura 2<\/strong> mostra gli aspetti tecnici: la PD viene eseguita tramite un catetere per dialisi intraperitoneale, solitamente inserito per via laparoscopica. La procedura utilizza il peritoneo come membrana semipermeabile per rimuovere i prodotti metabolici attraverso la diffusione e l’osmosi. Nella dialisi peritoneale, la compliance del paziente \u00e8 molto importante, in quanto \u00e8 lui stesso a eseguire la terapia. Viene istruito e monitorato da personale infermieristico specializzato e, se il decorso \u00e8 stabile, i controlli nefrologici e le consultazioni avvengono ogni 4-6 settimane.<\/p>\n

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    Un possibile vantaggio della dialisi peritoneale rispetto all’emodialisi \u00e8 che la funzione residua o il flusso sanguigno possono essere ridotti. la diuresi residua viene conservata pi\u00f9 a lungo. Per questo motivo, \u00e8 importante che venga effettuato il minor numero possibile di esami radiologici con mezzo di contrasto iodato. Anche i farmaci antinfiammatori non steroidei devono essere evitati per preservare la funzione residua, che \u00e8 importante per la dialisi peritoneale. In caso di complicazioni della dialisi peritoneale, il centro di nefrologia \u00e8 solitamente responsabile, soprattutto per i problemi del catetere, come la dislocazione o la perdita del catetere. Con gli attuali sistemi di dialisi peritoneale, la peritonite \u00e8 rara ma ancora pericolosa [5]. Se si verifica un intorbidimento del dialisato o un dolore addominale, il dialisato deve essere esaminato in emergenza e si deve iniziare una terapia antibiotica (di solito intraperitoneale, spesso si pu\u00f2 evitare il ricovero in ospedale).<\/p>\n

    Emodialisi<\/h2>\n

    Per la maggior parte dei pazienti, l’emodialisi viene eseguita nel centro di dialisi (dialisi in centro), solo alcuni pazienti eseguono la dialisi a casa (emodialisi domiciliare). Un singolo trattamento di emodialisi dura 3,5-4,5 ore, a seconda della funzione residua e di altri fattori individuali. Di solito vengono eseguite tre sessioni di emodialisi alla settimana. Nella maggior parte dei centri \u00e8 tecnicamente possibile eseguire la cosiddetta emodiafiltrazione (disintossicazione attraverso una combinazione di emodialisi ed emofiltrazione). Per una dialisi efficiente, \u00e8 necessario un accesso vascolare [6] che fornisca un flusso sanguigno sufficiente (>300 ml\/min.) \u00e8 consentito. L’accesso vascolare \u00e8 ancora chiamato la “zampa di cavallo della dialisi” a causa di vari problemi tecnici. Le diverse possibilit\u00e0 sono illustrate nella figura 3 <\/strong>: se all’inizio della dialisi non \u00e8 disponibile alcuno shunt, la procedura viene eseguita tramite un catetere atriale con tunnel sottocutaneo. Il vantaggio \u00e8 che la dialisi pu\u00f2 essere iniziata immediatamente. Un catetere atriale pu\u00f2 anche essere la scelta primaria di accesso vascolare, in particolare nei pazienti anziani e in quelli con condizioni vascolari periferiche molto precarie e insufficienza cardiaca grave. Dopo ogni dialisi, i volumi del catetere vengono bloccati con una soluzione speciale (ad esempio, liquemina o soluzione di citrato). La manipolazione dei cateteri per la dialisi a lungo termine deve essere effettuata solo da personale addestrato per la dialisi, altrimenti le complicazioni come la disfunzione o le infezioni del catetere sono pre-programmate [7].<\/p>\n

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    Il miglior accesso vascolare \u00e8 ancora una fistola artero-venosa (AV) nativa. Preferibilmente, la fistola viene creata nell’avambraccio non dominante (Fig. 4) <\/strong>. Un’alternativa \u00e8 quella di utilizzare la vena cefalica della parte superiore del braccio, ma con un vaso di grande diametro c’\u00e8 il rischio di uno shunt iperdinamico con il pericolo di stress cardiaco.<\/p>\n

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    L’alternativa a una fistola nativa \u00e8 uno shunt protesico in plastica, ad esempio sotto forma di protesi ad anello sull’avambraccio. \u00c8 importante che il braccio con uno shunt per dialisi funzionante venga utilizzato solo come accesso vascolare per la dialisi, evitando il prelievo di sangue o le cannule indwelling.<\/p>\n

    Aspetti dietetici<\/h2>\n

    Gli aspetti dietetici devono essere considerati sia nella PD che nella HD. Nel corso del trattamento dialitico, \u00e8 prevedibile una diminuzione della funzione residua e, parallelamente, diventa pi\u00f9 importante la restrizione di potassio, fosfato, sale e liquidi. Per entrambe le procedure, vale il principio dell’assunzione di liquidi: diuresi residua + 800 ml al giorno, assunzione di soluzione salina 4-6 g al giorno. Soprattutto nei pazienti in emodialisi, \u00e8 necessaria una restrizione nutritiva del potassio (Tab. 1) <\/strong>e l’uso di scambiatori di ioni cat (ad esempio, polisterolo sulfonato, Resonio A). I farmaci che aumentano il potassio sierico (ACE-inibitori, bloccanti dell’angiotensina II) devono essere usati con cautela; lo spirolonactone e il Bactrim ad alte dosi non devono essere usati.<\/p>\n

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    Un altro problema \u00e8 l’iperfosfatemia, poich\u00e9 la dialisi pu\u00f2 eliminare solo una parte del fosfato riassorbito. L’iperfosfatemia persistente \u00e8 accompagnata da una crescente calcificazione dei vasi [9], per cui i pazienti in dialisi a lungo termine spesso soffrono di arteriosclerosi grave generalizzata. Allo stesso tempo, l’iperfosfatemia promuove l’iperparatiroidismo secondario renale [8]. Per questi motivi, da un lato \u00e8 necessaria una dieta a basso contenuto di fosfati (alimenti contenenti fosfati, tab. 2) <\/strong>con l’assunzione contemporanea di leganti del fosfato. Distinguiamo tra leganti del fosfato contenenti calcio e leganti del fosfato senza calcio, che differiscono per potenza, profilo di effetti collaterali e interazioni (Tab. 3).<\/strong><\/p>\n

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    Aspetti farmacologici<\/h2>\n

    Una buona parte dei farmaci o i loro metaboliti vengono eliminati per via renale. Pertanto, le controindicazioni assolute e relative devono essere regolate in base alle linee guida (ad esempio, Compendium). Questo \u00e8 particolarmente vero per la maggior parte degli antibiotici, degli anticoagulanti e degli antiaggreganti (tab. 4)<\/strong>. Poich\u00e9 il 30-40% dei pazienti in dialisi ha il diabete, \u00e8 importante evitare del tutto alcuni farmaci antidiabetici (ad esempio metformina, sulfoniluree) o ridurre la dose (ad esempio sitagliptin, vildagliptin, ecc.) (tab. 5)<\/strong> [10]. Per quanto riguarda i farmaci antidolorifici, gli antinfiammatori non steroidei devono essere somministrati solo per un breve periodo di tempo, se non addirittura per nulla (rischio di iperkaliemia, riduzione della diuresi residua, ulteriore disturbo dell’aggregazione piastrinica). I preparati di paracetamolo (fino a 3 g\/die) e il metamizolo sono considerati relativamente sicuri. Gli oppiacei devono essere assunti a basse dosi; anche in questo caso, bisogna tenere conto dell’accumulo di metaboliti. I preparati a base di buprenorfina o fentanil sono adatti a questo scopo (di solito con un GFR <15 ml\/min). Dimezzamento della dose [11]. I preparati a base di codeina sono meno adatti (rischio di accumulo e potenziale di interazione). Allo stesso modo, il tramadolo deve essere dosato solo a basso dosaggio. Controindicata \u00e8 la petidina (rischio di convulsioni).<\/p>\n

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    Importanza dell’assistenza del medico di famiglia<\/h2>\n

    Nei pazienti in emodialisi che vengono visitati tre volte alla settimana, il nefrologo \u00e8 spesso anche il medico di base. Per i pazienti pi\u00f9 lontani dal centro di dialisi o che vivono in un istituto di cura, il medico di famiglia ha ancora un’alta priorit\u00e0. Questo vale anche per i pazienti con CAPD, che vengono visitati nel centro di dialisi solo ogni 1-2 mesi.<\/p>\n

    Il medico di famiglia \u00e8 importante anche come confidente quando un paziente anziano con una qualit\u00e0 di vita in declino decide di interrompere il trattamento dialitico. L’interruzione attiva della dialisi \u00e8 responsabile di quasi il 20% dei decessi annuali nei pazienti con sostituzione renale. Il medico di famiglia, che conosce il paziente da anni, \u00e8 in grado di giudicare se si tratta di un equilibrio di vita o, al massimo, di una depressione (curabile). Questo problema dovrebbe essere affrontato con i farmaci prima di prendere l’importante decisione di interrompere il trattamento dialitico.<\/p>\n

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    \nLetteratura:<\/p>\n

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    1. Associazione svizzera per i compiti comuni dell’assicurazione malattia (SVK): www.svk.org\/assets\/uploads.<\/li>\n
    2. Els\u00e4sser H, et al: Pianificare una procedura di sostituzione renale: cosa bisogna sapere? Schweiz Med Forum 2008; 8: 70-74.<\/li>\n
    3. Kleophas W: Quando \u00e8 il momento giusto per iniziare la terapia renale sostitutiva? Nefrologo 2012; 7: 96-103.<\/li>\n
    4. Cooper BA, et al: Un percorso randomizzato e controllato di inizio precoce rispetto a quello tardivo della dialisi. N Engl J Med 2010; 363: 609-619.<\/li>\n
    5. Kribben A, et al: Stato, indicazioni e limiti della dialisi peritoneale. Nefrologo 2007; 2: 74-81.<\/li>\n
    6. KDOQI. Linee guida di pratica clinica per l’accesso vascolare. Am J Kidney Dis 2006; 48: 176-247.<\/li>\n
    7. Quick-Alert: “Uso improprio dei cateteri per dialisi”; in corso (Sicurezza dei pazienti Svizzera).<\/li>\n
    8. Gruppo di lavoro CKD-MBD Malattia renale: migliorare gli esiti globali (KDIGO). Linea guida di pratica clinica KDIGO per la diagnosi, la valutazione, la prevenzione e il trattamento della malattia renale cronica-disordine minerale e osseo (CKD-MBD), Kidney Int 2009; 76(Suppl): 1-130.<\/li>\n
    9. Herzog CA, et al: Malattie cardiovascolari nella malattia renale cronica. Un modulo di aggiornamento clinico Malattia renale; miglioramento degli esiti globali (KDIGO). Kidney Int 2011; 80: 572-586.<\/li>\n
    10. Zanchi A, et al: Insufficienza renale e diabete, agire con lungimiranza. Schweiz Med Forum 2014; 14(6): 100-104.<\/li>\n
    11. Liechti ME: Farmacologia degli analgesici per la pratica, parte 2: gli oppioidi. Switzerland Med Forum 2014; 14: 460-464.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATICA GP 2016; 11(10): 32-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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