{"id":340798,"date":"2016-10-16T02:00:00","date_gmt":"2016-10-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nuovi-sviluppi-nella-diagnosi-e-nel-trattamento-dellarterite-a-cellule-giganti\/"},"modified":"2016-10-16T02:00:00","modified_gmt":"2016-10-16T00:00:00","slug":"nuovi-sviluppi-nella-diagnosi-e-nel-trattamento-dellarterite-a-cellule-giganti","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/nuovi-sviluppi-nella-diagnosi-e-nel-trattamento-dellarterite-a-cellule-giganti\/","title":{"rendered":"Nuovi sviluppi nella diagnosi e nel trattamento dell’arterite a cellule giganti"},"content":{"rendered":"

Se si sospetta un’arterite a cellule giganti, \u00e8 necessario procedere immediatamente a ulteriori chiarimenti e al trattamento. I sintomi tipici, come il mal di testa o il dolore alla masticazione e i disturbi visivi, possono essere assenti. La RZA oligosintomatica pu\u00f2 essere diagnosticata con la diagnostica per immagini. La biopsia dell’arteria temporale \u00e8 il gold standard diagnostico. L’antagonista del recettore dell’IL-6, tocilizumab (Actemra), \u00e8 molto efficace nel trattamento dei pazienti refrattari agli steroidi e sar\u00e0 utilizzato pi\u00f9 frequentemente – e probabilmente anche come terapia di prima linea – in futuro.<\/strong><\/p>\n

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Storicamente, consideriamo l’arterite a cellule giganti (RZA) come la malattia di Horton o arterite temporale, che \u00e8 un’infiammazione autoimmune dell’arteria temporale. Possono verificarsi sintomi cranici come cefalea e dolore alla masticazione, disturbi visivi come la neuropatia ottica ischemica anteriore (AION) o addirittura ictus, accompagnati da una risposta infiammatoria sistemica. Questo \u00e8 anche in linea con i criteri di classificazione della Societ\u00e0 Americana di Reumatologia (ACR) per la RZA, stabiliti oltre 25 anni fa: et\u00e0 >50 anni, cefalea di nuova insorgenza, VES >40 mm\/1h, anormalit\u00e0 dell’arteria temporale (polso assente, arteria indurita) ed evidenza di infiammazione transmurale nella biopsia dell’arteria temporale. Attenzione, questi criteri sono destinati alla classificazione dei pazienti a scopo di studio e non come criteri diagnostici.
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\nIl caso 1 \u00e8 un paziente tipico. Inoltre, questi pazienti possono manifestare altri sintomi ischemici, come dolore alla masticazione, cuoio capelluto sensibile, disturbi visivi (visione annebbiata, visione doppia). \u00c8 possibile una concomitante polimialgia reumatica (PMR) e\/o sintomi generali.<\/p>\n

Tuttavia, con lo sviluppo e la maggiore disponibilit\u00e0 di metodi diagnostici come l’ecografia, la risonanza magnetica e la PET-CT, registriamo sempre pi\u00f9 spesso pazienti con evidenza di vasculite dei grandi vasi senza coinvolgimento dell’arteria temporale e senza sintomi cranici. Questo amplia lo spettro delle malattie diagnosticate. Come illustrato nel caso 2, la presentazione clinica pu\u00f2 variare in modo significativo. In particolare, i criteri ACR menzionati sono solo insufficientemente soddisfatti o non soddisfatti da molti di questi pazienti.<\/p>\n

Chiarimento sull’arterite temporale “classica<\/h2>\n

Se un paziente si presenta al suo studio come il caso 1, la diagnosi di RZA \u00e8 ovvia. Il trattamento rapido con cortisone ad alte dosi per prevenire la perdita visiva irreversibile o l’ictus \u00e8 fondamentale in questa situazione. Se il paziente risponde rapidamente e bene a questi, spesso si \u00e8 tentati di rinunciare a ulteriori diagnosi. Anche se questo pu\u00f2 essere possibile senza problemi in alcuni casi, \u00e8 consigliabile puntare a una diagnosi definitiva per diverse ragioni.<\/p>\n

Insufficiente specificit\u00e0 di molti sintomi RZA:<\/strong> L’esempio spesso citato del paziente di 70 anni affetto da influenza dimostra che le mialgie, il mal di testa e\/o una reazione infiammatoria non costituiscono ancora una vasculite. Anche l’eccellente risposta dei sintomi al trattamento con cortisone \u00e8 suggestiva, ma non specifica per la RZA. La PMR, che condivide molti dei sintomi con la RZA, o altre malattie infiammatorie sistemiche, risponde anche a dosi pi\u00f9 elevate di prednisone. Non sono rare le incertezze sulla diagnosi definitiva o sull’ulteriore corso d’azione. Purtroppo, la diagnostica \u00e8 spesso improduttiva a questo punto, perch\u00e9 i pazienti sono gi\u00e0 in trattamento con prednisone da molto tempo, il che rende l’interpretazione degli esami difficile o addirittura impossibile.<\/p>\n

D’altra parte, dobbiamo evitare trattamenti cortisonici intensivi e inutilmente lunghi. In definitiva, l’esclusione di possibili diagnosi differenziali (Tab. 1) <\/strong>pu\u00f2 essere costosa e non giustificata in tutti i casi.
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\nData la necessit\u00e0 di un rapido inizio della terapia in caso di sintomi cranici, l’ideale sarebbe effettuare ulteriori diagnosi entro 24 ore, poich\u00e9 la sensibilit\u00e0 dei metodi di analisi diminuisce notevolmente dopo alcuni giorni di trattamento. Negli ospedali centrali vengono sempre pi\u00f9 spesso istituite cliniche fast-track, alle quali i medici di base possono indirizzare i pazienti per una diagnosi rapida in caso di sospetto.<\/p>\n

Esame ecografico:<\/strong> spesso viene eseguito un esame ecografico dell’arteria temporale. Questo ha un’ottima sensibilit\u00e0 (88%) e specificit\u00e0 (97%) per la diagnosi di arterite temporale [1]. Inoltre, le arterie carotidee e ascellari possono essere visualizzate nella stessa seduta, il che aumenta la sensibilit\u00e0. Il rilevamento positivo della vasculite nella sonografia Doppler si basa solitamente sul rilevamento di una parete vasale ispessita ipoecogena, in contrasto con i cambiamenti iperecogeni focali dell’aterosclerosi. (Fig. 1A, B).<\/strong> I nuovi sviluppi tecnici delle macchine PET, TC e RM consentono ora di eseguire l’imaging delle arterie temporali, che pu\u00f2 essere un ulteriore strumento diagnostico.
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\nConferma positiva della diagnosi: la<\/strong> conferma positiva della diagnosi mediante istologia fornisce la prova della presenza di RZA. Questo mostra un’infiltrazione di linfociti e macrofagi, che vagano per l’intera parete del vaso (Fig. 1C)<\/strong>. Patognomonico \u00e8 il rilevamento di cellule giganti; macrofagi fusi e multinucleati (Fig. 1D)<\/strong>. Tuttavia, questi sono assenti in fino alla met\u00e0 dei pazienti. Altri segni possono includere un’intima ispessita con restringimento del lume vascolare, frammentazione della lamina elastica interna o infiammazione nell’avventizia. Tuttavia, questi ultimi risultati sono indicativi di RZA solo se c’\u00e8 una prova simultanea di un infiltrato infiammatorio. Se si verificano senza infiammazione, possono anche essere degenerativi legati all’et\u00e0. Si deve anche notare che dopo 7 – 14 giorni di trattamento con prednisone, l’infiltrato infiammatorio scompare, portando a una biopsia ‘falsa negativa’. Attenzione, una biopsia negativa in una clinica tipica non esclude mai la diagnosi, poich\u00e9 fino al 40% dei pazienti pu\u00f2 avere una biopsia negativa. Poich\u00e9 rimane una procedura invasiva (anche se piccola), si sta cercando di stabilire altri algoritmi diagnostici che rendano la biopsia non necessaria in alcuni scenari clinici (Fig. 2)<\/strong>.
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\nRZA oligosintomatica – un’importante diagnosi differenziale<\/h2>\n

Sempre pi\u00f9 spesso, la diagnosi di RZA viene fatta in pazienti con infiammazione sistemica in primo piano – spesso solo dopo lunghe indagini. La diagnosi in questi pazienti \u00e8 spesso determinata dalla diagnostica per immagini. L’imaging eseguito per la ricerca di un tumore\/infezione o intenzionalmente per la ricerca di RZA riveler\u00e0 quindi i cambiamenti corrispondenti nell’aorta e nei suoi rami che suggeriscono la diagnosi (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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\nLa RZA dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti anziani, con infiammazione sistemica e assenza di segni evidenti di infezione o malignit\u00e0 [2]. Anche se non lamentano mal di testa, perdita dell’acutezza visiva o dolore alla masticazione (vedere il caso di studio 2). Qui pu\u00f2 essere eseguita anche una biopsia dell’arteria temporale. Nel caso positivo, la diagnosi viene confermata; nel caso negativo, non viene esclusa, poich\u00e9 in assenza di “sintomi della testa” le arterie temporali non devono necessariamente essere infiammate. Per questo motivo si parla anche di vasculite dei grandi vasi. Diverse modalit\u00e0 di imaging (RM, PET, TAC) sono in grado di visualizzare l’infiammazione della parete vascolare. Questi possono manifestarsi come ispessimento della parete (ecografia), ad esempio con immagini di contrasto nella TAC. La PET mostra – tramite un tracciante di medicina nucleare – l’assorbimento del glucosio nel tessuto. L’infiammazione ha bisogno di pi\u00f9 glucosio, ecco perch\u00e9 la parete di un vaso infiammato si illumina nella PET (Fig. 3) <\/strong>. Poich\u00e9 l’imaging si basa sull’attivit\u00e0 metabolica, l’esame PET \u00e8 probabilmente vicino a una vera determinazione dell’attivit\u00e0. Questo \u00e8 in contrasto con la TAC, la risonanza magnetica e l’ecografia, dove i cambiamenti cronici post-infiammatori sono talvolta difficili da distinguere dall’infiammazione attiva.
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\nUn vantaggio dell’imaging dei grandi vasi \u00e8 la visualizzazione simultanea di eventuali complicazioni vascolari preesistenti, come stenosi o aneurismi. Poich\u00e9 la RZA \u00e8 associata a un rischio significativamente aumentato di tali complicazioni vascolari, la diagnostica per immagini iniziale dei grandi vasi \u00e8 generalmente raccomandata per ogni paziente RZA (Tab. 2)<\/strong>. Anche in questo caso, la terapia \u00e8 essenziale perch\u00e9 questi pazienti possono sviluppare complicanze ischemiche o aneurismatiche\/stenotiche nel corso della malattia. Un work-up diagnostico suggerito per il sospetto di arterite a cellule giganti \u00e8 illustrato nella Figura 2<\/strong>.<\/p>\n

Trattamento prolungato ad alte dosi di prednisone<\/h2>\n

Gli steroidi sono ancora la base della terapia. La dose abituale utilizzata \u00e8 di 1 mg\/kg di peso corporeo, con un massimo di 60 mg al giorno raccomandato [1]. Fanno eccezione gli eventi ischemici gravi. Tra questi, ci sono i disturbi visivi\/la cecit\u00e0 o addirittura un ictus vasculitico. In questo caso, inizialmente si utilizzano dosi pi\u00f9 elevate sotto forma di terapia d’urto per prevenire un’ulteriore ischemia.<\/p>\n

La dose di steroidi deve essere ridotta nel tempo, con l’obiettivo di arrivare a 5 mg dopo circa 6 mesi [1]. Durante questa fase, la clinica e i parametri infiammatori devono essere controllati regolarmente. Se ci sono prove di una ricaduta, la dose deve essere regolata di conseguenza. Pi\u00f9 della met\u00e0 dei pazienti ha una o pi\u00f9 ricadute [3]. Pertanto, la terapia steroidea di mantenimento viene solitamente aggiunta come misura preventiva. Ci sono pochi dati sulla migliore durata e dose di questa terapia. In particolare, ad oggi non esistono fattori predittivi che permettano di identificare i pazienti che hanno un rischio maggiore di ricaduta. Nella maggior parte dei casi, il trattamento \u00e8 con 5(-7,5) mg di prednisone per un altro anno fino a un massimo di 18 mesi [1,4].<\/p>\n

L’aspetto negativo del controllo della malattia sono gli effetti collaterali degli steroidi. Sono estremamente comuni a causa dell’et\u00e0 e delle comorbidit\u00e0, quindi quasi tutti i pazienti sviluppano almeno un problema. Tra questi, cataratta, fratture e infezioni (31%) sono i pi\u00f9 comuni. Inoltre, spesso sono presenti ipertensione (22%) o diabete mellito (9%) [5].<\/p>\n

Oltre al trattamento immunosoppressivo e al controllo degli effetti collaterali, sono raccomandate diverse altre misure profilattiche [1]. Presumibilmente, i pazienti hanno meno eventi ischemici con l’acido acetilsalicilico (ASA), motivo per cui l’EULAR raccomanda una terapia con ASA a basso dosaggio (75-150 mg\/die). Se l’ASA e il cortisone sono combinati, deve essere prescritto un inibitore della pompa protonica. Inoltre, tutti i pazienti devono ricevere una profilassi dell’osteoporosi e, se necessario, una terapia. Di conseguenza, eseguiamo di routine una valutazione del rischio e una misurazione della densit\u00e0 ossea all’inizio della terapia.<\/p>\n

Decorso refrattario alla terapia e trattamento delle recidive<\/h2>\n

Una recidiva \u00e8 spesso seguita da una seconda. Gli aumenti ripetuti di cortisone portano poi a dosi cumulative elevate, che possono potenziare gli effetti collaterali e compromettere il sistema immunitario a lungo termine.<\/p>\n

In una meta-analisi di studi randomizzati, finora solo il metotrexato ha dimostrato di essere un debole farmaco risparmiatore di steroidi. Negli ultimi anni, il tocilizumab (antagonista del recettore anti-IL6 Actemra\u00ae) si \u00e8 affermato come terapia alternativa. Qui si sono verificati miglioramenti sorprendenti e rapidi nei pazienti refrattari [6]. Poich\u00e9 l’IL-6 \u00e8 anche lo stimolo principale per la produzione di proteine di fase acuta nel fegato, il blocco dell’IL-6 porta a una rapida normalizzazione della CRP e della VES.<\/p>\n

Il blocco dell’IL6 annuncia una nuova era?<\/h2>\n

Ci sono nuovi dati sull’uso di tocilizumab nella terapia primaria. In uno studio randomizzato controllato presso l’Ospedale Universitario di Berna, \u00e8 stato dimostrato che i pazienti che hanno ricevuto principalmente tocilizumab non hanno avuto quasi nessuna recidiva, nonostante una riduzione relativamente rapida della terapia con prednisone, con un chiaro effetto di risparmio di steroidi [7]. I dati di uno studio internazionale di registrazione per il trattamento iniziale con tocilizumab (GiACTA) giungono alla stessa conclusione, anche se i dati definitivi non sono attesi prima della fine del 2016. Si prevede che questo porter\u00e0 a un uso pi\u00f9 frequente e precoce di tocilizumab nei pazienti con RZA.<\/p>\n

Va notato che la CRP viene soppressa con tocilizumab e le infezioni possono quindi essere mascherate. Pertanto, in questi pazienti, la chiarificazione e il trattamento precoci sono essenziali in caso di possibile infezione. Altri effetti collaterali includono l’innalzamento delle transaminasi e dei lipidi, nonch\u00e9 la neutropenia e la trombocitopenia, rare ma potenzialmente pericolose. Le perforazioni intestinali sono state osservate pi\u00f9 frequentemente nei pazienti con diverticolite negli studi pivotal iniziali.<\/p>\n

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\nLetteratura:<\/p>\n

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  1. Mukhtyar C, et al: Raccomandazioni dell’EULAR per la gestione della vasculite dei grandi vasi. Ann Rheum Dis 2009; 68(3): 318-23.<\/li>\n
  2. Muto G, et al: Vasculite dei grandi vasi nei pazienti anziani: diagnosi precoce e valutazione della risposta agli steroidi con FDG-PET\/CT e TC con contrasto. Reumatologia Internazionale. 2014; 34(11):1545-54.<\/li>\n
  3. Alba MA, et al: Recidive nei pazienti con arterite a cellule giganti: prevalenza, caratteristiche e risultati clinici associati in una coorte seguita longitudinalmente di 106 pazienti. Medicina (Baltimora) 2014; 93(5): 194-201.<\/li>\n
  4. Weyand CM, et al: Pratica clinica. Arterite a cellule giganti e polimialgia reumatica. N Engl J Med 2014; 371(1): 50-7.<\/li>\n
  5. Proven A, et al: Terapia con glucocorticoidi nell’arterite a cellule giganti: durata ed esiti avversi. Arthritis Rheum 2003; 49(5): 703-8.<\/li>\n
  6. Osman M, et al: Il ruolo degli agenti biologici nella gestione della vasculite dei grandi vasi (LVV): una revisione sistematica e una meta-analisi. PLoS One 2014;9(12):e115026.<\/li>\n
  7. Villiger PM, et al: Tocilizumab per l’induzione e il mantenimento della remissione nell’arterite a cellule giganti: uno studio di fase 2, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Lancet 2016; 387(10031): 1921-7.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    PRATICA GP 2016; 11(9): 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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