{"id":340891,"date":"2016-09-29T02:00:00","date_gmt":"2016-09-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostica-e-opzioni-chirurgiche\/"},"modified":"2016-09-29T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-29T00:00:00","slug":"diagnostica-e-opzioni-chirurgiche","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/diagnostica-e-opzioni-chirurgiche\/","title":{"rendered":"Diagnostica e opzioni chirurgiche"},"content":{"rendered":"

I linfonodi del collo ingrossati che persistono per pi\u00f9 di due settimane devono essere chiariti. L’ecografia e l’aspirazione con ago sottile sono il gold standard. Le biopsie aperte sono inizialmente controindicate! L’imaging a fette deve essere organizzato direttamente dalla clinica che in seguito tratter\u00e0 il paziente o in consultazione con i medici responsabili. In questo modo si evitano costi inutili. La probabilit\u00e0 di metastasi a distanza aumenta con stadi T e N pi\u00f9 elevati (stato del tumore primario e dei linfonodi). In questo caso, un esame PET-CT pu\u00f2 integrare utilmente l’imaging tomografico per la pianificazione della chirurgia o della radioterapia.<\/strong><\/p>\n

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I tumori della testa e del collo sono la sesta entit\u00e0 tumorale pi\u00f9 comune in Svizzera e nel mondo. Circa il 90% sono carcinomi a cellule squamose pi\u00f9 o meno ben differenziati.<\/p>\n

Mentre l’incidenza dei carcinomi indotti da sostanze nocive sta lentamente diminuendo nel nostro Paese, l’incidenza dei tumori della faringe indotti da HPV (in particolare la tonsilla e la base della lingua) \u00e8 in rapido aumento. Questi hanno una prognosi significativamente migliore (a parit\u00e0 di stadio tumorale) rispetto ai tumori indotti da agenti nocivi [1]. Questo \u00e8 stato a lungo attribuito alla maggiore radiosensibilit\u00e0 dei carcinomi indotti da HPV, ma non sembra essere vero. In uno studio multicentrico condotto in Svizzera, i pazienti con tumori indotti da HPV e trattati “solo” chirurgicamente avevano anche una prognosi migliore rispetto ai pazienti HPV-negativi [2]. In generale, a seconda dell’eziologia (agenti nocivi, HPV, entrambi, nessuno) e dello stadio del tumore alla diagnosi, la prognosi \u00e8 di circa il 50-70% di sopravvivenza a lungo termine.<\/p>\n

Sintomatologia e diagnostica<\/h2>\n

La maggior parte dei pazienti si rivolge al medico con uno o pi\u00f9 noduli indolori sul collo. \u00c8 importante pensare a un tumore nella regione oro-faringea in caso di linfonodi cervicali indolenti; non di rado, i tumori primari sono piccoli (tipicamente nei tumori HPV) e asintomatici o si ‘nascondono’ in luoghi non facilmente accessibili (cripte tonsillari, base della lingua, pavimento posteriore della bocca, ecc.)<\/p>\n

Le indagini di scelta a questo proposito sono l’ecografia e l’aspirazione con ago sottile. Le biopsie aperte sono controindicate per diverse ragioni: Esiste un rischio non trascurabile di diffusione del tumore ai tessuti molli del collo aprendo le metastasi linfonodali, e le biopsie aperte compromettono il successivo secondo intervento, nel senso che aumenta il rischio di complicazioni. Molti studi hanno dimostrato che l’aspirazione con ago sottile non rappresenta un rischio per quanto riguarda la diffusione delle cellule tumorali [3].<\/p>\n

Lo stadio tumorale viene determinato in base alle dimensioni e all’estensione del tumore primario e alle dimensioni e al numero di linfonodi colpiti. Lo standard internazionale UICC\/AJCC si applica anche in Svizzera [4]. Se si ipotizza che un tumore sia indotto da sostanze nocive (nicotina e\/o forte consumo di alcol), si \u00e8 in presenza di una cosiddetta cancerogenesi di campo. Ci\u00f2 significa che il danno genetico non si \u00e8 verificato solo nel sito del tumore, ma potenzialmente nell’intero tratto aerodigestivo superiore. In questa situazione, \u00e8 importante escludere un secondo tumore sincrono, che si verifica con un’incidenza del 2-8%. Sebbene l’esecuzione di una panendoscopia (specchiatura di tutte le vie aeree e alimentari superiori) sia considerata standard per questo scopo, con l’odierna migliore qualit\u00e0 dell’imaging a fette (TC, RM, PET-CT, recentemente PET-MR) \u00e8 anche possibile rinunciare a tale esame con un’anestesia aggiuntiva [5]. Se \u00e8 previsto un intervento chirurgico, tuttavia, a volte solo un esame in anestesia pu\u00f2 chiarire se e come un tumore \u00e8 operabile; l’esame nelle feci non \u00e8 sempre risolutivo a causa del forte rigurgito, della mancanza di compliance e del dolore.<\/p>\n

Per una diagnosi completa, la maggior parte dei tumori (ad eccezione di quelli molto piccoli) richiede sempre un’immagine a fette. Se \u00e8 probabile un intervento chirurgico, la risonanza magnetica \u00e8 di solito l’esame di scelta nella cavit\u00e0 orale e nella faringe. In caso di tumori maligni nella laringe, la TC con contrasto sar\u00e0 la scelta preferita, poich\u00e9 ci sono pi\u00f9 artefatti da deglutizione quando si esegue una risonanza magnetica, a causa del tempo di acquisizione pi\u00f9 lungo. Se la probabilit\u00e0 di metastasi a distanza aumenta a causa di uno stadio T o N elevato (T3,4; N2b,N2c,N3), si raccomanda di eseguire una PET-CT per escluderle.<\/p>\n

Se \u00e8 disponibile uno “schema” con l’esame clinico, la diagnosi cito e\/o istopatologica, l’esclusione di secondi carcinomi e metastasi a distanza, nonch\u00e9 la diagnostica per immagini a fette, la presentazione ha luogo presso la commissione interdisciplinare per i tumori, dove viene determinato il piano terapeutico. Gli approcci terapeutici curativi includono la chirurgia, la radioterapia (chemio) o la radioterapia (immuno), o una combinazione di entrambe. Una piccola percentuale di pazienti non pu\u00f2 pi\u00f9 essere trattata in modo curativo a causa delle dimensioni del tumore, delle metastasi a distanza o di fattori legati al paziente; questi vengono solitamente trattati con chemioterapia palliativa o immunoterapia.<\/p>\n

Terapia chirurgica del tumore primario<\/h2>\n

Se un tumore \u00e8 localizzato nella cavit\u00e0 orale (lingua, pavimento della bocca, gengiva, guancia, palato duro), la terapia chirurgica sar\u00e0 scelta ogni volta che \u00e8 possibile, poich\u00e9 il successo della radioterapia primaria in quest’area \u00e8 sproporzionatamente basso nel contesto curativo (tasso di guarigione circa 30-40%) [6]. A seconda delle dimensioni del difetto di resezione, pu\u00f2 essere necessaria la ricostruzione con un trasferimento di tessuto sotto forma di lembo libero (lembo radiale, femorale, fibulare, ecc.). Un lembo corrispondente al difetto viene sollevato, cucito nell’area dell’ex tumore e i suoi vasi vengono collegati ai vasi del collo mediante microchirurgia.<\/p>\n

Se un tumore \u00e8 localizzato nell’area dell’orofaringe, la funzionalit\u00e0 post-operatoria prevista di solito determina l’opportunit\u00e0 di un intervento chirurgico. Se un tumore colpisce, ad esempio, ampie parti del palato molle o della base della lingua, anche dopo un’accurata ricostruzione si devono prevedere problemi da non sottovalutare, come il reflusso nasale, l’ostruzione nasale completa (sindrome da apnea ostruttiva del sonno) o difficolt\u00e0 di deglutizione con aspirazione; in questo caso si opter\u00e0 piuttosto per la radiochemioterapia primaria.<\/p>\n

Nel caso di tumori nell’ipofaringe che si sono diffusi alla laringe, pu\u00f2 essere necessaria una laringofaringectomia, soprattutto nell’ambito della chirurgia di salvataggio (chirurgia di soccorso in caso di insuccesso della radioterapia); in questo caso, l’intera mucosa faringea e i muscoli vengono rimossi insieme alla laringe. Anche in questo caso, la ricostruzione viene effettuata con un lembo libero tubolare (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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I piccoli tumori della laringe possono di solito essere rimossi con il laser senza una grave perdita di voce. Per i tumori pi\u00f9 grandi, la radiazione \u00e8 preferita per motivi funzionali. Se questo non ha successo, l’unica opzione \u00e8 spesso la laringectomia completa, che a volte pu\u00f2 essere eseguita anche con un carrello elevatore (Fig. 2). <\/strong>La riabilitazione post-operatoria della voce e della deglutizione di solito va molto bene; i tempi della “voce robotica” con il dispositivo Servox sono fortunatamente finiti da quando sono disponibili protesi vocali impiantabili.<\/p>\n

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Trattamento dei linfonodi cervicali<\/h2>\n

Il trattamento dei linfonodi cervicali fa quasi sempre parte del concetto terapeutico. Il collo \u00e8 suddiviso in sei sottoregioni, i cosiddetti livelli (Fig. 3). <\/strong>Se i linfonodi sono gi\u00e0 interessati, i livelli I-IV vengono solitamente rimossi completamente (dissezione del collo).<\/p>\n

Se non c’\u00e8 evidenza clinica o di imaging di coinvolgimento linfonodale, esiste comunque un rischio di metastasi occulte in livelli di rischio individuali, a seconda della localizzazione del tumore primario. Questi vengono poi rimossi chirurgicamente (dissezione elettiva del collo). Fanno eccezione le situazioni in cui i pazienti presentano un rischio elevato di anestesia o se il tumore primario \u00e8 estremamente piccolo (<1 cm): In questo caso, la “vigile attesa” \u00e8 giustificabile. Come compromesso, esiste la possibilit\u00e0 di una biopsia del linfonodo sentinella, soprattutto per i carcinomi della cavit\u00e0 orale, in cui vengono identificati e rimossi i linfonodi con il pi\u00f9 alto rischio di metastasi (Fig. 4). <\/strong>Se i linfonodi sentinella sono negativi, il rischio che vengano colpiti altri linfonodi \u00e8 molto basso (<5%) [7]. Se i linfonodi sentinella sono positivi, si esegue una classica dissezione del collo.<\/p>\n

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Sviluppi recenti: Laser e robot<\/h2>\n

Dagli anni ’80, il laser CO2 \u00e8 stato utilizzato anche per l’escissione. Nella cavit\u00e0 orale e nella regione faringea, tuttavia, questo offre un vantaggio rispetto alla resezione con il coltello monopolare o il bisturi\/forbici solo in casi individuali. Il laser viene utilizzato principalmente per i tumori della laringe o per le aree di difficile accesso (ad esempio, alla base della lingua). Lo svantaggio \u00e8 la linea retta priva di ostacoli di cui il raggio laser ha bisogno per essere efficace, anche se negli ultimi dieci anni sono disponibili anche cavi in fibra ottica, che consentono un’applicazione ‘dietro l’angolo’.<\/p>\n

Il robot chirurgico DaVinci \u00e8 stato utilizzato con successo nella chirurgia viscerale e urologica a partire dagli anni ’90. Dal 2005, l’applicazione \u00e8 stata estesa anche alla regione della testa e del collo [8]. La cosiddetta TORS (Trans Oral Robotic Surgery) consente l’accesso transorale a siti che in precedenza potevano essere raggiunti solo attraverso una via d’accesso mutilante (ad esempio, spaccando la mandibola). I tumori possono quindi essere rimossi con una visione 3D ottimale (Fig. 5). <\/strong>Questi sistemi vengono costantemente sviluppati e presto sar\u00e0 disponibile un “sistema a porta singola” per il robot DaVinci (Fig. 6) <\/strong>. Per la prima volta, DaVinci si trova in concorrenza con il sistema Medrobotics.<\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Ang KK, et al: Papillomavirus umano e sopravvivenza dei pazienti con cancro orofaringeo. N Engl J Med 2010; 363(1): 24-35.<\/li>\n
  2. Broglie MA, et al: Impatto dell’HPV ad alto rischio sull’esito nei pazienti con cancro orofaringeo trattati con chirurgia primaria (presentato).<\/li>\n
  3. Shah KS, et al: Semina del tumore dopo l’aspirazione con ago fine e la biopsia del nucleo della testa e del collo – una revisione sistematica. Br J Oral Maxillofac Surg 2016 Apr; 54(3): 260-265.<\/li>\n
  4. uicc Unione Internazionale Contro il Cancro: Classificazione TNM dei tumori maligni,7\u00aa<\/sup> edizione, Wiley-Blackwell.<\/li>\n
  5. Strobel K, et al: Carcinoma a cellule squamose della testa e del collo (HNSCC) – rilevamento di primari sincroni con (18)F-FDG-PET\/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36(6): 919-927.<\/li>\n
  6. Studer G, et al: IMRT nel cancro della cavit\u00e0 orale. Radiat Oncol 2007; 2: 16.<\/li>\n
  7. Stoeckli SJ: Biopsia del linfonodo sentinella per il carcinoma orale e orofaringeo a cellule squamose della testa e del collo. Laringoscopio 2007; 117(9): 1539-1551.<\/li>\n
  8. O’Malley BW, et al: Chirurgia robotica transorale (TORS) per le neoplasie della base della lingua. Laringoscopio 2006; 116(8): 1465-1472.
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    InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(6): 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    I linfonodi del collo ingrossati che persistono per pi\u00f9 di due settimane devono essere chiariti. L’ecografia e l’aspirazione con ago sottile sono il gold standard. Le biopsie aperte sono inizialmente…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":59684,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tumori nella zona della bocca, della gola e del collo","footnotes":""},"category":[11387,11519,11376,11433,11550],"tags":[40928,30967,26249,40740,40932,24631],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340891","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgia","category-formazione-continua","category-oncologia-it","category-orl-it","category-rx-it","tag-bocca","tag-chirurgia","tag-collo","tag-gola","tag-linfociti-del-collo","tag-tumore","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-17 10:10:30","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":340897,"slug":"opcoes-diagnosticas-e-cirurgicas","post_title":"Op\u00e7\u00f5es diagn\u00f3sticas e cir\u00fargicas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/opcoes-diagnosticas-e-cirurgicas\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":340901,"slug":"diagnostico-y-opciones-quirurgicas","post_title":"Diagn\u00f3stico y opciones quir\u00fargicas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-y-opciones-quirurgicas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340891","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340891"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340891\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/59684"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340891"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340891"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340891"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340891"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}