{"id":340902,"date":"2016-09-28T02:00:00","date_gmt":"2016-09-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/non-deve-sempre-operare\/"},"modified":"2016-09-28T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-28T00:00:00","slug":"non-deve-sempre-operare","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/non-deve-sempre-operare\/","title":{"rendered":"Non deve sempre operare"},"content":{"rendered":"

Il rischio di recidiva nella diverticolite acuta non complicata \u00e8 minore di quanto si pensi, e un secondo episodio di diverticolite acuta non \u00e8 un’indicazione obbligatoria per la resezione. La sonografia \u00e8 un esame efficace che non \u00e8 stressante per il paziente e in molti casi rende superflua la tomografia computerizzata. La diverticolite acuta non complicata pu\u00f2 essere trattata ambulatoriamente in pazienti altrimenti sani, anche senza antibiotici. La colonscopia deve essere evitata durante la diverticolite acuta. Dopo che la diverticolite \u00e8 guarita, di solito dopo circa sei settimane, \u00e8 necessario eseguire la colonscopia. I pazienti con diverticolite complicata devono essere ricoverati in ospedale.<\/strong><\/p>\n

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Le nuove conoscenze sulla patogenesi, la terapia e il decorso naturale della diverticolosi hanno portato a cambiamenti rilevanti nella strategia di trattamento di questa comune malattia . Il valore della terapia antibiotica \u00e8 discutibile nella diverticolite acuta non complicata. Un secondo episodio di diverticolite non \u00e8 pi\u00f9 un’indicazione per la resezione. Le terapie ambulatoriali sono possibili se il paziente \u00e8 in buone condizioni generali senza comorbidit\u00e0 rilevanti. Questi e altri aspetti nuovi e rilevanti della malattia diverticolare per la pratica sono evidenziati e spiegati nel seguente articolo.<\/p>\n

Epidemiologia e  Patogenesi<\/h2>\n

La diverticolosi \u00e8 una malattia molto comune, con una prevalenza che mostra forti differenze geografiche e un marcato aumento con l’et\u00e0. Nel mondo occidentale, dove la malattia \u00e8 particolarmente comune, si riscontra raramente nelle persone di et\u00e0 inferiore ai 40 anni (meno del 5%). La prevalenza aumenta costantemente con l’et\u00e0: tra i settantenni, si ipotizza una prevalenza fino al 65%.<\/p>\n

I meccanismi alla base dello sviluppo dei diverticoli non sono stati chiariti in dettaglio, ma \u00e8 probabile che corrispondano a una complessa interazione tra genetica, motilit\u00e0 del colon (degenerazione neurale  delle cellule del plesso mienterico e delle cellule di Cajal), fattori nutrizionali, microbioma e processi infiammatori. Nello sviluppo della diverticolite, la stasi fecale, la crescita batterica locale, la ridotta perfusione nell’area del vasa recta e infine la microperforazione giocano un ruolo patogenetico. Lo sviluppo di una diverticolite acuta non complicata o complicata dipende essenzialmente dai fattori di difesa locali e sistemici del paziente.<\/p>\n

I diverticoli del colon sinistro sono “pseudodiverticoli”, poich\u00e9 solo la mucosa e la sottomucosa fuoriescono attraverso le lacune muscolari nell’area del passaggio del vasa recta. (Fig.1 e 2). <\/strong>Queste pseudodiverticole di solito si verificano in modo accentuato nel colon sigmoideo, che \u00e8 conosciuto come la “zona ad alta pressione” del colon. (Fig.3). <\/strong>I diverticoli sul lato destro del colon sono veri e propri diverticoli, perch\u00e9 l’intera parete del colon fuoriesce da qui. Questa entit\u00e0 si osserva soprattutto nella regione asiatica ed \u00e8 una rarit\u00e0 nel mondo occidentale. Gli studi colonscopici condotti in Giappone mostrano una prevalenza  di diverticoli destri del 21,6% [1].<\/p>\n

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Lo spettro della malattia va dalla diverticolosi asintomatica alla diverticolite acuta (non complicata e complicata), alla malattia diverticolare cronica (con le classiche complicanze di fistole, stenosi e tumore conglomerato) fino all’emorragia diverticolare. L’intero spettro di malattie \u00e8 ben rappresentato nell’attuale linea guida della Societ\u00e0 Tedesca per le Malattie Digestive e Metaboliche (<\/strong>DGVS)  (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Il termine malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD, tipo 3a) \u00e8 nuovo, un quadro clinico che presenta sovrapposizioni con il colon irritabile ed \u00e8 difficile da differenziare da esso. La malattia \u00e8 anche associata a una maggiore sensibilit\u00e0 viscerale. Un’altra entit\u00e0 rara (circa l’1%, con prevalenza maschile) \u00e8 la SCAD (colite segmentaria associata a diverticolosi), che si presenta con dolore ed ematochezia e istologicamente assomiglia alla malattia infiammatoria intestinale. Soprattutto dal punto di vista chirurgico, viene ancora utilizzata la classificazione di Hinchey, che classifica ulteriormente la diverticolite complicata e definisce la procedura chirurgica (tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Decorso naturale della malattia<\/h2>\n

Mentre circa il 75% dei pazienti con diverticolosi rimane senza sintomi, circa il 25% sviluppa una malattia sintomatica. I fattori di rischio per lo sviluppo della diverticolite sono l’obesit\u00e0, il fumo, l’uso di FANS, la terapia steroidea e gli oppiacei. L’insorgenza della diverticolite \u00e8 un evento pi\u00f9 raro di quanto si pensasse in precedenza. Lo studio di oltre 2000 pazienti con diverticolosi accertata per via endoscopica ha mostrato nel follow-up di undici anni che solo un buon 4% dei pazienti soffre di diverticolite, con un tempo mediano di insorgenza di sette anni [2].<\/p>\n

I pazienti pi\u00f9 giovani con diverticolosi hanno un rischio maggiore di sviluppare la diverticolite, con un rischio inferiore del 24% di diverticolite per decennio di vita [3].<\/p>\n

Anche il rischio di recidiva dopo la diverticolite trattata in modo conservativo \u00e8 pi\u00f9 basso di quanto si pensasse in precedenza. Oggi riteniamo che il rischio di una prima recidiva sia di circa il 13% e di una seconda recidiva di circa il 4%.<\/p>\n

In sintesi, si pu\u00f2 affermare che le recidive dopo la diverticolite sono fondamentalmente poco frequenti, che una recidiva complicata dopo una diverticolite non complicata \u00e8 rara (<5%), che due o pi\u00f9 recidive non aumentano il rischio di complicanze e che anche dopo la resezione, i disturbi cronici persistono in circa un quinto dei pazienti [4]. Queste nuove scoperte hanno sostanzialmente portato ad abbandonare la strategia di eseguire una resezione dopo un secondo episodio di diverticolite. La situazione \u00e8 diversa dopo una diverticolite complicata; in questo caso il rischio di recidiva \u00e8 fino al 50%, a seconda dello studio, e di solito si raccomanda la resezione “a froid”.<\/p>\n

Diagnosi di diverticolite acuta: la TAC non \u00e8 sempre necessaria<\/h2>\n

La prima priorit\u00e0 nella diagnosi \u00e8 l’anamnesi e l’esame clinico (esame dell’addome ed esplorazione rettale). La chimica di laboratorio deve includere l’emocromo, la CRP e l’esame delle urine come programma minimo. La diagnosi clinica di diverticolite basata su anamnesi, laboratorio ed esami non \u00e8 affidabile. La sensibilit\u00e0 \u00e8 bassa, circa il 60-70% a seconda del lavoro considerato [5].<\/p>\n

L’ecografia addominale si \u00e8 affermata come un esame semplice, ampiamente disponibile e non oneroso per il paziente (Fig. 3)<\/strong>. Nella diagnosi di diverticolite, l’ecografia \u00e8 praticamente uguale alla tomografia computerizzata e raggiunge una sensibilit\u00e0 e una specificit\u00e0 di un buon 90% ciascuna nelle meta-analisi [6]. La tomografia computerizzata pu\u00f2 offrire vantaggi diagnostici nella localizzazione speciale (diverticolite sigmoidea profonda) e negli ascessi a distanza, nonch\u00e9 in situazioni cliniche poco chiare.<\/p>\n

La colonscopia non \u00e8 necessaria per la diagnosi e dovrebbe essere evitata, quando possibile, durante la diverticolite acuta, a causa di un possibile aumento del tasso di perforazione. In situazioni poco chiare, soprattutto se si sospetta una malignit\u00e0, in casi eccezionali si pu\u00f2 eseguire una chiarificazione endoscopica, anche in fase acuta, se la tomografia computerizzata ha escluso una perforazione coperta. Si consiglia quindi un’endoscopia molto accurata con uno strumento sottile fino alla patologia corrispondente, senza superarla.<\/p>\n

Terapia della diverticolite non complicata<\/h2>\n

La diverticolite non complicata, cio\u00e8 senza evidenza di ascesso, pu\u00f2 essere trattata ambulatoriamente in un paziente altrimenti sano che pu\u00f2 mangiare per via orale. Nuovi studi hanno dimostrato che si pu\u00f2 anche rinunciare alla terapia antibiotica, finora uno standard nel trattamento della diverticolite acuta. In uno studio svedese con oltre 600 pazienti, non sono state riscontrate differenze per quanto riguarda le complicanze (ascesso, perforazione, resezione, recidiva), indipendentemente dalla somministrazione o meno della terapia antibiotica [7]. Questo lavoro \u00e8 spesso citato come una pietra miliare per questa nuova strategia di terapia della diverticolite. Va notato che in questo studio sono stati inclusi solo pazienti senza comorbidit\u00e0 o immunosoppressione rilevanti.<\/p>\n

Terapia della diverticolite complicata<\/h2>\n

Se viene riscontrato un ascesso peridiverticolitico (diverticolite complicata), si raccomanda una terapia ospedaliera. La terapia antibiotica \u00e8 ancora lo standard in questo caso. Nel caso di un ascesso di dimensioni inferiori a 3-4 cm (Hinchey I), di solito si pu\u00f2 rinunciare al drenaggio: In piccole serie, non c’\u00e8 stata alcuna differenza nell’esito quando \u00e8 stata utilizzata la sola terapia antibiotica o la terapia antibiotica con drenaggio aggiuntivo [8]. Se l’ascesso \u00e8 pi\u00f9 grande di circa 4 cm, deve essere drenato oltre alla terapia antibiotica. Questo pu\u00f2 essere inserito con la TAC o anche controllato ecograficamente. Non ci sono dati prospettici o randomizzati per questo concetto terapeutico, che \u00e8 spesso utilizzato e ha successo nella clinica.<\/p>\n

I pazienti che presentano una perforazione libera con peritonite devono essere operati dopo la diagnosi. Se possibile, l’intervento (resezione sigmoidea) viene eseguito in laparoscopia con continuit\u00e0 primaria con l’inserimento di un ileostoma protettivo a doppia canna. Nei pazienti settici e instabili, viene eseguita la chirurgia di Hartmann (resezione sigmoidea, chiusura rettale, descendostomia) con ripristino secondario della continuit\u00e0.<\/p>\n

Il valore del lavaggio peritoneale laparoscopico e del drenaggio senza resezione (per la diverticolite perforata e la peritonite purulenta, Hinchey III) non \u00e8 ancora del tutto chiarito. Nell’attuale linea guida della DGVS, viene menzionata come opzione terapeutica e l’uso individuale \u00e8 considerato giustificato [9]. Tuttavia, sulla base dei dati attuali, rimane poco chiaro quali pazienti traggano beneficio da questa procedura e se sia necessario eseguire una resezione in seguito. Le stenosi clinicamente rilevanti, cos\u00ec come le fistole (colo-vescicali, colo-vaginali, colo-cutanee) e i tumori conglomerati sono di solito chiare indicazioni chirurgiche.<\/p>\n

Procedura dopo la diverticolite<\/h2>\n

Il tasso di recidiva dopo una diverticolite acuta dipende dalla sua gravit\u00e0. Dopo una diverticolite acuta non complicata e anche dopo una recidiva, non \u00e8 necessario eseguire una resezione. Dopo una diverticolite complicata, il rischio di recidiva \u00e8 elevato, quindi la resezione sigmoidea deve essere discussa con il paziente. In linea di principio, si raccomanda una colonscopia dopo la guarigione della diverticolite (di solito dopo 4-6 settimane), anche se i dati a riguardo sono piuttosto scarsi [10]. In linea di principio, l’obiettivo \u00e8 quello di confermare la diagnosi ed escludere altre patologie, in particolare un tumore maligno.<\/p>\n

Purtroppo non esiste una strategia comprovata per prevenire le recidive di diverticolite. Nonostante la mancanza di una chiara base di dati, l’assunzione di una dieta ricca di fibre  \u00e8 generalmente raccomandata. La mesalazina, i probiotici e la rifaximina (un antibiotico non assorbibile) non hanno alcun effetto protettivo e in genere non dovrebbero essere prescritti [11].
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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Yamada E, et al: Associazione tra la localizzazione della malattia diverticolare e la sindrome dell’intestino irritabile: uno studio multicentrico in Giappone. Am J Gastroenterol 2014; 109(12): 1900-1905.<\/li>\n
  2. Shahedi K, et al: Rischio a lungo termine di diverticolite acuta tra i pazienti con diverticolosi incidentale riscontrata durante la colonscopia. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11(12): 1609-1613.<\/li>\n
  3. Strate LL, et al: La malattia diverticolare come malattia cronica: evoluzione delle conoscenze epidemiologiche e cliniche. Am J Gastroenterol 2012; 107(10): 1486-1493.<\/li>\n
  4. Regenbogen SE, et al: La chirurgia per la diverticolite nel 21\u00b0 secolo: una revisione sistematica. JAMA Surg 2014; 149(3): 292-303.<\/li>\n
  5. Schwerk WB, et al: Sonografia nella diverticolite acuta del colon. Uno studio prospettico. Dis Colon Rectum 1992; 35(11): 1077-1184.<\/li>\n
  6. Lameris W, et al: Ecografia a compressione graduata e tomografia computerizzata nella diverticolite acuta del colon. Eur Radiol 2008; 18(11): 2498-2511.<\/li>\n
  7. Chabok A, et al: Studio clinico randomizzato sugli antibiotici nella diverticolite acuta non complicata. Br J Surgery 2012; 99(4): 532-539.<\/li>\n
  8. Brandt et al: Drenaggio percutaneo guidato dalla TAC rispetto alla sola antibioterapia per la diverticolite di Hinchey II: uno studio caso-controllo. Dis Colon Rectum 2006; 49(10): 1533-1538.<\/li>\n
  9. Linea guida S2k della malattia diverticolare\/diverticolite. Societ\u00e0 Tedesca di Gastroenterologia, Malattie Digestive e Metaboliche, DGVS, 2014.<\/li>\n
  10. De Vries HS, et al: La colonscopia di routine non \u00e8 necessaria nella diverticolite non complicata: una revisione sistematica. Surg Endosc 2014; 28(7): 2039-2047.<\/li>\n
  11. Tursi A: Prevenzione della diverticolite acuta ricorrente con terapie farmacologiche. Ther Adv Chronic Dis 2013; 4(6): 277-286.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPRATICA GP 2016; 11(9): 14-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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