{"id":340936,"date":"2016-09-13T02:00:00","date_gmt":"2016-09-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/vertigini-come-chiarirle-e-trattarle-nella-pratica-di-famiglia\/"},"modified":"2016-09-13T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-13T00:00:00","slug":"vertigini-come-chiarirle-e-trattarle-nella-pratica-di-famiglia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/vertigini-come-chiarirle-e-trattarle-nella-pratica-di-famiglia\/","title":{"rendered":"Vertigini: come chiarirle e trattarle nella pratica di famiglia?"},"content":{"rendered":"

Un approccio sistematico aiuta a mantenere la visione d’insieme. Nella vertigine posizionale parossistica benigna, i pazienti possono spesso ottenere un rapido sollievo. Manovre di riposizionamento mirate al posto di Brandt-Daroff, per quanto possibile. Tutte le immagini “periferiche-vestibolari” possono essere imitate a livello centrale.<\/strong><\/p>\n

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I sintomi delle vertigini sono spesso difficili da diagnosticare. L’elenco delle possibili diagnosi differenziali \u00e8 lungo e inizialmente non \u00e8 possibile tracciare un confine netto tra alcuni quadri clinici (ad esempio, tra emicrania e malattia di Meniere). Altri non hanno criteri diagnostici chiari (ad esempio, la vertigine cervicogenica). Spesso, alla fine dell’indagine rimane solo un sospetto. Un approccio sistematico \u00e8 quindi ancora pi\u00f9 importante. Una valutazione iniziale e un triage efficienti da parte dei medici di base non sono solo di importanza individuale, ma anche economica. Numerose cause di vertigini possono essere trattate esclusivamente dai medici di base, senza dover ricorrere a servizi specialistici o di ricovero.<\/p>\n

Quali chiarimenti nella pratica familiare?<\/h2>\n

Anamnesi: <\/strong>l’anamnesi \u00e8 lo strumento principale nella diagnosi della vertigine e spesso \u00e8 l’unico ‘segnale’ per la diagnosi. L’esperienza dei pazienti \u00e8 il punto focale: cosa provano esattamente? C’\u00e8 una componente di movimento (vertigine direzionale)? Su quale piano ruota (orizzontalmente o verticalmente)? Quanto durano i sintomi gravi (una panoramica pubblicata di recente sulle possibili diagnosi differenziali in base alla durata mostra [1])? Ci sono fattori scatenanti (sforzo, movimenti, cambio di posizione della testa)? La testa deve essere tenuta immobile per alleviare il disagio? Ci sono sintomi cardiaci, auricolari o neurologici associati? Inoltre, sono importanti il profilo di rischio cardiovascolare, la storia di traumi alla testa o al corpo, le malattie degli occhi, del sistema muscolo-scheletrico e, in generale, gli episodi simili precedenti. Un diario dei sintomi pu\u00f2 rendere possibile la differenziazione, a volte difficile, tra emicrania vestibolare e malattia di Meniere, documentando numerosi episodi.<\/p>\n

Stato:<\/strong> oltre all’esame generale del corpo interno, devono essere incluse altre regioni, a seconda del profilo del reclamo: Sistema muscoloscheletrico, stato neurologico, stato otorinolaringoiatrico (reperti dell’orecchio, seni paranasali, mobilit\u00e0 cervicale e tensione muscolare) con esame vestibolare o esame dell’acuit\u00e0 visiva. Un esempio di questo: Il paziente di 18 anni che si \u00e8 rivolto a noi per una vertigine inusuale, ha mostrato all’esame un gonfiore linfonodale cervicale soggettivamente inosservato. Ulteriori indagini hanno rivelato un linfoma di Hodgkin come causa delle vertigini. Questo sottolinea l’importanza dello status di internista generale come base della valutazione primaria.<\/p>\n

Una differenziazione tra genesi vestibolare centrale e periferica nella sindrome vestibolare acuta<\/em> \u00e8 resa possibile dai tre test riassunti sotto l’abbreviazione HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) [2]. In seguito, ci sono tre indicazioni che indicano una causa vestibolare centrale (principalmente un ictus): 1. un test di impulso della testa normale (assenza di una saccade correttiva visibile con rapida rotazione della testa del paziente di 10-20\u00b0 in orizzontale e fissazione sul naso dell’esaminatore), oppure 2. nistagmo orizzontale della direzione dello sguardo (nistagmo destro quando guarda a destra, nistagmo sinistro quando guarda a sinistra), oppure 3. uno strabismo verticale (movimenti di regolazione verticale durante il test di copertura alternata).<\/p>\n

Nella malattia di M\u00e9ni\u00e8re<\/em>, si riscontra un nistagmo acuto misto torsionale-orizzontale, inizialmente ipsilesionale, diretto in senso controlaterale verso la fine dell’attacco, e una perdita uditiva ipsilesionale. I segni di lateralizzazione transitoria possono essere congruenti o incongruenti con la direzione del nistagmo. In merito all’esame vestibolare, va notato che l’esame di posizionamento non deve mai essere omesso.<\/p>\n

La vertigine posizionale parossistica benigna (BPLS)<\/em> \u00e8 una delle cause di vertigine pi\u00f9 comunemente trascurate. Poich\u00e9 la rilevabilit\u00e0 pu\u00f2 essere assente in modo intermittente, si raccomanda di ripetere il test di posizionamento in un secondo momento se l’anamnesi \u00e8 suggestiva. La diagnosi di BPLS pu\u00f2 essere solitamente stabilita in pazienti altamente sintomatici anche senza occhiali di Frenzel (e persino con le palpebre chiuse). Per alcuni pazienti anziani, si raccomanda di utilizzare la manovra Bojrab-Calvert invece della manovra Dix-Hallpike, in quanto la posizione laterale \u00e8 percepita come meno minacciosa nonostante l’elevazione della spalla. (Fig. 1).<\/strong> Nella maggior parte dei pazienti, \u00e8 interessato l’orecchio che si trova in basso durante il dolore pi\u00f9 forte, il che consente una scelta iniziale della terapia anche senza un’osservazione dettagliata del nistagmo. Se si sospetta una vertigine non organica, pu\u00f2 essere utile il test di iperventilazione (iperventilare il paziente per un minuto e poi fargli descrivere i sintomi scatenati da questo). Tuttavia, l’iperventilazione pu\u00f2 anche scatenare i sintomi nelle malattie organiche (qui di solito con il corrispondente nistagmo), per esempio nella parossismia vestibolare o nello schwannoma vestibolare.
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Ulteriori indagini<\/h2>\n

La Tabella 1<\/strong> mostra ulteriori esami, elencati per area problematica, che possono essere eseguiti o organizzati nello studio medico di famiglia. Nelle situazioni subacute e nei casi con sospetta patologia intracranica, \u00e8 indicata la diagnosi radiologica. Con alcune eccezioni, come la ricerca di fistole perilinfatiche o di deiscenze dell’arcata superiore, l’esame RM \u00e8 da preferire. Oltre alle immagini pesate con la diffusione, questo dovrebbe includere anche l’angiografia, le immagini post-KM e – nel caso dello schwannoma vestibolare – le sequenze CISS (“interferenza costruttiva in stato stazionario”).<\/p>\n

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Vertigini otorinolaringoiatriche – come trattarle?<\/h2>\n

Disfunzione vestibolare periferica acuta: la<\/strong> disfunzione vestibolare periferica acuta (sin. neurite\/neuropatia vestibolare, insufficienza vestibolare) pu\u00f2 avere diversi gradi di gravit\u00e0, il che implica approcci diversi. In linea di principio, tuttavia, la diagnostica dell’organo \u00e8 necessaria in tutti i casi, a causa della possibilit\u00e0 di un ictus imitativo (anche gli HINTS chiari non possono offrire una certezza al 100%). In caso di vomito grave e incapacit\u00e0 di camminare, \u00e8 necessario un trattamento ospedaliero, mentre nei casi pi\u00f9 lievi \u00e8 possibile un trattamento ambulatoriale. Gli antiemetici e il riposo a letto possono essere utili per i primi due giorni di malattia, dopodich\u00e9 si raccomanda una mobilizzazione graduale per ottenere una compensazione ottimale in caso di deficit periferico-vestibolare persistente. La fisioterapia di supporto ha un alto livello di evidenza per quanto riguarda i risultati soggettivi. La terapia steroidea \u00e8 controversa, ma in base agli studi randomizzati e controllati condotti, esiste un leggero beneficio a favore del recupero della funzione vestibolare, che \u00e8 di grande valore a lungo termine. Dosi iniziali di steroidi superiori a 100 mg di metilprednisolone\/d, tuttavia, non possono essere giustificate dalla letteratura. Uno schema comune per la terapia ambulatoriale di 16 giorni (chiamato anche “schema di Basilea” nella Svizzera nordoccidentale) comprende:<\/p>\n

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  • Metilprednisolone (Medrol\u00ae<\/sup>) 32 mg 3-0-0 per quattro giorni, poi 2-0-0 per quattro giorni, poi<\/li>\n
  • Metilprednisolone (Medrol\u00ae<\/sup>) 16 mg 2-0-0 per quattro giorni, poi 1-0-0 per quattro giorni.<\/li>\n<\/ul>\n

    Tre mesi dopo l’insorgenza della malattia, \u00e8 utile documentare il recupero periferico, poich\u00e9 la maggior parte di esso \u00e8 gi\u00e0 stato completato.<\/p>\n

    BPLS:<\/strong> la BPLS \u00e8 conosciuta anche dai profani e spesso pu\u00f2 essere trattata con successo. Una panoramica della diagnostica e della terapia \u00e8 riportata nella tabella 2<\/strong>.<\/p>\n

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    Malattia di M\u00e9ni\u00e8re: <\/strong>la malattia di M\u00e9ni\u00e8re attende ancora un’opzione di trattamento soddisfacente, non distruttiva e al tempo stesso efficace per i pazienti e gli assistenti. Gli steroidi sembrano avere una certa efficacia nel convertire l’alta attivit\u00e0 della malattia in una minore attivit\u00e0 della malattia, ma mancano studi randomizzati e controllati pi\u00f9 ampi a sostegno di questo. Se all’inizio un aumento della dose di betahistina sembrava promettente, lo scetticismo \u00e8 nuovamente giustificato dopo un nuovo studio di ricerca della dose su larga scala [4]. Evitare i fattori scatenanti (stress, disidratazione o eccesso di sale) spesso non porta un beneficio certo. Ci\u00f2 che non si deve ignorare, tuttavia, \u00e8 che anche i pazienti con Meniere di lunga data possono improvvisamente sviluppare una BPLS aggiuntiva, che non di rado li affligge pi\u00f9 della malattia di base e la cui reversibilit\u00e0 pu\u00f2 essere percepita come molto alleviante.<\/p>\n

    Quando fare riferimento?<\/h2>\n

    La Tabella 3 <\/strong>mostra le indicazioni per l’invio di pazienti con sintomi vestibolari. La sindrome vestibolare acuta (vertigine acuta con nausea, nistagmo e disturbi dell’andatura) all’interno della finestra di lisi comprende diversi decorsi pericolosi, che possono essere evitati, motivo per cui \u00e8 indicato il ricovero in ospedale. Anche dopo la scadenza della finestra di lisi, in questi casi \u00e8 necessario il ricovero in ospedale se c’\u00e8 il minimo sospetto di una causa neurologica. L’aspetto insidioso \u00e8 che le cause vestibolari centrali possono imitare perfettamente i quadri clinici vestibolari periferici da un lato, mentre dall’altro le lesioni cerebellari in particolare spesso non possono essere rilevate clinicamente. Solo a causa di un decorso atipico a medio termine viene sollevato il sospetto e la diagnosi viene fatta con la risonanza magnetica, oppure viene scoperta molto pi\u00f9 tardi per caso.<\/p>\n

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    Se l’esame rivela una BPLS e ci sono riserve sulla sua riduzione nello studio, \u00e8 consigliabile un rapido rinvio a un collega che lavora in otorinolaringoiatria o neurologia. Tuttavia, le riserve sulla BPLS non sono sempre appropriate: una terapia mirata e rapida (di successo) presso il fornitore di cure primarie \u00e8 il caso ideale sia per i pazienti che per i medici di base. Tuttavia, se non c’\u00e8 un miglioramento o un cambiamento nei reperti dopo diverse manovre di riduzione, \u00e8 indicato interrogarsi criticamente sulla diagnosi (Tab. 4) <\/strong>, che pu\u00f2 poi portare a un rinvio.<\/p>\n

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    …e se non viene trovata alcuna causa?<\/h2>\n

    Una causa in parte controversa, che spesso pu\u00f2 essere individuata solo per esclusione, \u00e8 il fattore scatenante cervicogenico. In questo caso, \u00e8 giustificata una prova di fisioterapia o, a seconda del grado di disturbo, un approccio pi\u00f9 “dolce” con l’osteopatia. Le indicazioni di cause non organiche possono essere trovate nell’anamnesi, nel comportamento evidente o nelle sensazioni durante il test di iperventilazione.<\/p>\n

    La “vertigine fobica” si verifica non di rado dopo un disturbo vestibolare organico ed \u00e8 caratterizzata da sensazioni di vertigine non dirette che durano per secondi, soprattutto mentre si sta in piedi o si cammina, e che spesso si verificano in situazioni di paura. L’esclusione di cause organiche costituisce l’elemento centrale nell’accompagnamento di questi pazienti.<\/p>\n

    Le “vertigini multifattoriali” e le “vertigini da vecchiaia” sono altri problemi con cui i medici di base si confrontano spesso. Anche senza una diagnosi chiara e nei casi cronici, la fisioterapia vestibolare pu\u00f2 apportare miglioramenti soggettivi sostanziali. Un tentativo di terapia farmacologica sintomatica con betahistina o cinnagerone pu\u00f2 occasionalmente ottenere un effetto positivo. I preparati a base di ginkgo godono di una buona accettazione da parte dei pazienti, anche se la loro efficacia per queste indicazioni non \u00e8 sufficientemente provata.<\/p>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Tarnutzer A, et al: Sviluppi attuali nella diagnostica delle vertigini. Swiss Medical Forum 2016; 16(16): 369-374.<\/li>\n
    2. Zamaro E, et al: “HINTS” nelle vertigini acute: periferiche o centrali? Swiss Medical Forum 2016; 16(01): 21-23.<\/li>\n
    3. Miller AJ, et al: Diagnosi differenziale delle vertigini. In: Calhoun KH: Guida esperta di otorinolaringoiatria. Collegio Americano dei Medici, Philadelphia 2000.<\/li>\n
    4. Adrion C, et al: Efficacia e sicurezza del trattamento con betahistina nei pazienti con malattia di Meniere: risultati primari di uno studio a lungo termine, multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo e con dose definita (studio BEMED). BMJ 2016; 352(01).<\/li>\n
    5. Soto-Varela A, et al: Criteri rivisti per il sospetto di vertigine posizionale non benigna. Q J Med 2013; 106: 317-321.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATICA GP 2016; 11(8): 27-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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