{"id":340945,"date":"2016-09-11T02:00:00","date_gmt":"2016-09-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-figliastro-dimenticato-di-grande-importanza-anche-per-i-dermatologi\/"},"modified":"2016-09-11T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-11T00:00:00","slug":"il-figliastro-dimenticato-di-grande-importanza-anche-per-i-dermatologi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-figliastro-dimenticato-di-grande-importanza-anche-per-i-dermatologi\/","title":{"rendered":"Il &#8220;figliastro&#8221; dimenticato, di grande importanza anche per i dermatologi."},"content":{"rendered":"<p><strong>Gli esami radiologici fanno parte della vita quotidiana nella pratica dermatologica. Vengono utilizzati per l&#8217;esame preliminare per la terapia del sistema, per l&#8217;esame del coinvolgimento del sistema, per la diagnosi delle sindromi, per l&#8217;esame delle cause e delle complicazioni e per il follow-up del tumore. Dobbiamo avventurarci oltre la pelle. Attualmente siamo troppo poco consapevoli di quanto siano utili le radiografie convenzionali, la risonanza magnetica e la TAC per rilevare il coinvolgimento sistemico di malattie come la sarcoidosi polmonare in presenza di cicatrici, le malposizioni che portano alla formazione di clavi, le complicanze delle ulcere e l&#8217;immunosoppressione, e per fare diagnosi di genodermatosi. Senza il medico di famiglia, il chirurgo ortopedico e il radiologo, siamo ciechi da un occhio.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>L&#8217;imaging radiologico \u00e8 un figliastro della dermatologia, eppure \u00e8 necessario quasi ogni giorno. Perch\u00e9 abbiamo bisogno di raggi X, risonanza magnetica, TAC e ultrasuoni?<\/p>\n<ul>\n<li>Per la diagnosi o l&#8217;esclusione di infezioni e tumori quando si utilizzano immunosoppressori e biologici.<\/li>\n<li>Per il follow-up del tumore nei melanomi maligni, linfomi, tumori a cellule di Merkel, spinalioma, dermatofibrosarcoma, eccetera (esclusione delle metastasi e stadiazione).<\/li>\n<li>per la ricerca del coinvolgimento sistemico\/scheletrico delle malattie autoimmuni, sarcoidosi, psoriasi, gotta<\/li>\n<li>per la ricerca del coinvolgimento sistemico\/scheletrico delle malattie ereditarie<\/li>\n<li>per la ricerca del coinvolgimento sistemico\/scheletrico di malattie sessualmente trasmissibili, artrite reattiva, malattia di Lyme, TbC<\/li>\n<li>per le complicazioni e le infezioni<\/li>\n<li>per la ricerca dei cambiamenti strutturali che portano alle affezioni dermatologiche.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"immunosoppressori-e-biologici-terapie-mirate\">Immunosoppressori e biologici (terapie mirate)<\/h2>\n<p>Innanzitutto, gli immunosoppressori e i biologici, cio\u00e8 le cosiddette terapie mirate [1]. Una radiografia del torace (immagini DV e laterali) viene eseguita durante l&#8217;esame di screening prima dell&#8217;uso di immunosoppressori e biologici, i cui effetti sulle malattie preesistenti non sono stati completamente chiariti. L&#8217;obiettivo \u00e8 quello di escludere i tumori, soprattutto il linfoma di Hodgkin, nonch\u00e9 la tubercolosi <strong>(Fig.&nbsp;1)<\/strong> [2].<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-7586\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/abb1_dp4_s18.jpg\" style=\"height:713px; width:800px\" width=\"887\" height=\"791\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Questo vale in particolare per l&#8217;uso di metotrexato, micofenolato mofetile, infliximab, adalimumab, etanercept, ustekinumab, apremilast, secukinumab e ixekizumab. L&#8217;esclusione del linfoma \u00e8 raccomandata anche prima dell&#8217;uso della ciclosporina nella dermatite atopica grave e in generale nella dermatite refrattaria con coinvolgimento di tutto il corpo, oltre alla biopsia cutanea. La <strong>Tabella&nbsp;1<\/strong> fornisce informazioni sulle altre indicazioni per una radiografia del torace in dermatologia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7587 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/tab1_dp4_s20.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 857px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 857\/756;height:706px; width:800px\" width=\"857\" height=\"756\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"malattia-polmonare-interstiziale\">Malattia polmonare interstiziale<\/h2>\n<p>La malattia polmonare interstiziale si verifica nei pazienti dermatologicamente e clinicamente malati immunologicamente:<\/p>\n<ul>\n<li>nelle malattie autoimmuni: Sclerosi sistemica, dermatomiosite <strong>(Fig.&nbsp;2), <\/strong>lupus eritematoso sistemico, malattia mista del tessuto connettivo, artrite reumatoide, malattia di Wegener <strong>(Fig.&nbsp;3)<\/strong>.<\/li>\n<li>per le infezioni atipiche: Chlamydia tr., Tbc, P. carinii<\/li>\n<li>nella sarcoidosi, nella fibrosi idiopatica, nella silicosi, nella polmonite da ipersensibilit\u00e0<\/li>\n<li>in caso di assunzione di farmaci: antibiotici, chemioterapici, amiodarone, statine.<\/li>\n<\/ul>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7588 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/abb2_dp4_s19.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 902px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 902\/663;height:588px; width:800px\" width=\"902\" height=\"663\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>I cambiamenti spesso non possono essere valutati in modo definitivo da una radiografia del torace convenzionale e possono corrispondere a una patologia fibrosa (sarcoidosi), ad un&#8217;alveolite (ad esempio, la sindrome da Jo-1 antisintetasi) o ad un&#8217;infiammazione granulomatosa (ad esempio, la malattia di Wegener). Possono essere reticolari <em>e <\/em>planari (ad esempio, il lupus eritematoso), per cui \u00e8 necessaria una tomografia computerizzata o una risonanza magnetica per una differenziazione pi\u00f9 precisa <strong>(Fig.&nbsp;2)<\/strong> [3].<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7589 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/abb3_dp4.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/399;height:399px; width:1100px\" width=\"1100\" height=\"399\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"cambiamenti-radiologici-nel-lupus-eritematoso\">Cambiamenti radiologici nel lupus eritematoso<\/h2>\n<p>La preoccupazione principale \u00e8 quella di cercare un coinvolgimento sistemico: Alla radiografia del torace cerchiamo la pericardite <strong>(Fig.&nbsp;4), il<\/strong> coinvolgimento polmonare (pleurite, malattia polmonare interstiziale infiammatoria e fibrotica, emorragia alveolare, restringimento del polmone, ipertensione polmonare, bronchiolite) e gli eventi tromboembolici.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7590 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/abb4_dp4_s20.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 909px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 909\/756;height:665px; width:800px\" width=\"909\" height=\"756\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"cambiamenti-radiologici-nella-sifilide\">Cambiamenti radiologici nella sifilide<\/h2>\n<p>Le alterazioni ossee della sifilide congenita [4] interessano principalmente le metafisi delle ossa lunghe, con una mineralizzazione ridotta. Questi poi portano anche alla formazione dei foderi a sciabola delle tibie. Radiograficamente, sono presenti bande leggere metafisarie, forse causate da un&#8217;infiammazione granulomatosa. Pi\u00f9 specifica \u00e8 la distruzione litica della metafisi tibiale prossimale mediale (segno di Wimberger). Inoltre, c&#8217;\u00e8 un disegno a lama di sega della metafisi (&#8220;metafisi a dente di sega&#8221;). La mesoaortite\/stenosi aortica \u00e8 la rara conseguenza di un&#8217;infezione\/infiammazione cronica nei lue di stadio III; tuttavia, la radiografia del torace convenzionale pu\u00f2 essere interpretata solo dopo aver eseguito una risonanza magnetica per l&#8217;aortite e un ecogramma cardiaco per l&#8217;eventuale stenosi aortica. Qui arriviamo ai limiti della radiografia convenzionale.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7591 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/tab2_dp4_s20.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 886px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 886\/528;height:477px; width:800px\" width=\"886\" height=\"528\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"radiografia-degli-arti-inferiori\">Radiografia degli arti inferiori<\/h2>\n<p>In questo caso noi dermatologi siamo troppo disattenti, troppo tardi o non siamo consapevoli di quali esami possono esserci utili per chiarire l&#8217;eziologia dei disturbi e per trovare le complicanze <strong>(Tab.&nbsp;2)<\/strong> [5,6]. Prendiamo l&#8217;esempio di un clavus. Se il medico generico o l&#8217;ortopedico non esamina i piedi radiograficamente, non troveremo la malposizione sottostante delle dita, dei piedi o delle strutture ossee in eccesso e la causa reale non verr\u00e0 corretta. Occorre anche riconoscere le complicanze delle clavi croniche o perforate <strong>(Fig.&nbsp;5). <\/strong>La <strong>Tabella&nbsp;3<\/strong> fornisce informazioni sulle complicanze dei clavi e delle ulcere perforate.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7592 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/tab3_dp4-s21.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 874px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 874\/532;height:487px; width:800px\" width=\"874\" height=\"532\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"-2\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7593 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/abb5_dp4_s20.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1227;height:892px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"1227\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"radiografia-pelvica\">Radiografia pelvica<\/h2>\n<p>In particolare, le infiammazioni dell&#8217;articolazione ileosacrale vengono ricercate ed esaminate con la cosiddetta radiografia Barsony (ISG in una riga). L&#8217;attenzione si concentra su importanti malattie sistemiche e artitidi reattive, che, ad esempio, accompagnano l&#8217;eritema nodoso, le malattie croniche a trasmissione sessuale e le dermatosi. La malattia di Reiter, l&#8217;artrite reumatoide, l&#8217;artrite reattiva (ad esempio nelle infezioni gastrointestinali), l&#8217;artrite psoriasica, il lupus eritematoso, la malattia di Behcet e la sindrome di SAPHO portano all&#8217;artrite ISG. Radiologicamente, sono presenti usure e sclerosit\u00e0 e un&#8217;ombreggiatura diffusa nello spazio articolare.<\/p>\n<p>Le corna iliache sul bacino si trovano nella sindrome dell&#8217;unghia-patella e le lesioni simili alla cera di candela sono un&#8217;espressione dell&#8217;osteopoichilosi nella sindrome di Buschke-Ollendorf.<\/p>\n<h2 id=\"radiografia-per-le-genodermatosi\">Radiografia per le genodermatosi<\/h2>\n<p>In molte genodermatosi, le sindromi sono accompagnate da cambiamenti scheletrici talvolta caratteristici &#8211; questi devono quindi essere ricercati in modo specifico, e in alcune circostanze si possono evitare complicazioni come le fratture patologiche. Le radiografie sono fondamentali per la diagnosi (ad esempio, nella sindrome di Gorlin, nella sindrome di Goltz, nella sindrome unghia-patella, nella sindrome di Conradi-H\u00fcnermann).<\/p>\n<h2 id=\"-4\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7594 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/abb6_dp4_s21.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/540;height:393px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"540\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/h2>\n<h2 id=\"-5\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"sindrome-di-sapho\">Sindrome di SAPHO<\/h2>\n<p>La sindrome SAPHO (sinovite, acne, pustolosi, iperostosi e osteite) [7] \u00e8 una sovrapposizione di malattie psoriasiche e acneiformi. \u00c8 fortemente attivata dal sistema immunitario innato (&#8220;inate&#8221;) con un&#8217;infiammazione ricca di neutrofili, e l&#8217;imaging radiologico \u00e8 molto importante. A volte si riscontrano iperostosi, sclerosi, ipertrofia (soprattutto sternoclavicolare) in circa l&#8217;80% dei pazienti Coinvolgimento segmentale della colonna vertebrale, soprattutto toracica, in circa il 33% dei pazienti Coinvolgimento delle ossa lunghe in circa il 30% dei pazienti.<\/p>\n<h2 id=\"sindrome-di-sonozaki\">Sindrome di Sonozaki<\/h2>\n<p>La sindrome di Sonozaki \u00e8 legata alla psoriasi e mostra anche una sovrapposizione con la sindrome di SAPHO. \u00c8 caratterizzata da palmoplantapustolosi eruttiva e osteoartrite con frequente coinvolgimento dell&#8217;articolazione sternoclavicolare <strong>(Fig. 7) <\/strong>.  <\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7595 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/09\/abb7-dp4_s21.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1064;height:774px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"1064\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Si tratta di un sottogruppo dell&#8217;artrite sieronegativa (come l&#8217;artrite psoriasica, la malattia di Reiter, la malattia di Bechterew). Si riscontra un aumento della sedimentazione e della leucocitosi. Gli anticorpi sono negativi, l&#8217;HLA B27 \u00e8 negativo e spesso \u00e8 necessaria una forte terapia immunosoppressiva. Sono descritti l&#8217;uso di: CyA MTX, steroidi, colchicine, sulfasalazine e FANS.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em><strong>Ringraziamenti:<\/strong> Il Dr. med. Thomas Kluckert, Radiologia Ospedale Cantonale di San Gallo, per la sua revisione critica e la comunicazione di risultati importanti per un non specialista.<br \/>\nradiologi, Prof. Dr. med. Johannes von Kempis e Dr. med. R\u00fcdiger M\u00fcller, Reumatologia KS St.&nbsp;Gallen, per la loro collaborazione con i pazienti reumatologici-dermatologici.<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Letteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Kolios AGA, Yawalkar N, Anliker M, et al: Linee guida svizzere S1 sul trattamento sistemico della psoriasi volgare. Dermatologia 2016, 21 giugno. doi:10.1159\/000445681.  [Epub ahead of print]<\/li>\n<li>Cantini F, et al: Guida alla gestione dei pazienti con infezione da tubercolosi latente che richiedono una terapia biologica nella pratica clinica reumatologica e dermatologica. Autoimmune Rev 2015 Jun; 14(6): 503-509.<\/li>\n<li>Ohno Y, et al: Stato dell&#8217;arte dell&#8217;imaging del polmone per la malattia del tessuto connettivo (CTD). Curr Rheumatol Rep 2015 Dec; 17(12): 69.<\/li>\n<li>Barbin CM, et al: Caratteristiche tomografiche computerizzate e morfologiche della sifilide dell&#8217;aorta. Am J Cardiol 2015 Oct 15; 116(8): 1311-1314.<\/li>\n<li>Williamson D, Sibbald RG: Osteomielite cronica multifocale ricorrente: una rara associazione con il pioderma gangrenoso negli adulti. Br J Dermatol 2002 Sep; 147(3): 611-613.<\/li>\n<li>Bonchak JG, et al: Calcifilia: una serie di casi e il ruolo della radiologia nella diagnosi. Int J Dermatol 2016 maggio; 55(5): e275-e279.<\/li>\n<li>Li C, et al: Sinovite, acne, pustolosi, iperostosi e sindrome da osteite: studio di un singolo centro su una coorte di 164 pazienti. Reumatologia 2016 Jun; 55(6): 1023-1030.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(4): 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Gli esami radiologici fanno parte della vita quotidiana nella pratica dermatologica. 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