{"id":340969,"date":"2016-09-23T02:00:00","date_gmt":"2016-09-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ruolo-della-medicina-nucleare-nella-diagnosi-di-metastasi-ossee\/"},"modified":"2016-09-23T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-23T00:00:00","slug":"ruolo-della-medicina-nucleare-nella-diagnosi-di-metastasi-ossee","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/ruolo-della-medicina-nucleare-nella-diagnosi-di-metastasi-ossee\/","title":{"rendered":"Ruolo della medicina nucleare nella diagnosi di metastasi ossee"},"content":{"rendered":"

Una stadiazione accurata dei pazienti affetti da cancro \u00e8 essenziale per iniziare un trattamento adeguato. L’osso \u00e8 un sito frequente di metastasi per molti tumori, soprattutto carcinomi della mammella, della prostata e del polmone, seguiti dai carcinomi a cellule renali e della tiroide. Le metastasi ossee possono essere diagnosticate con diverse modalit\u00e0 di medicina nucleare, come la scintigrafia ossea, la 18F-FDG<\/sup>PET-CT o modalit\u00e0 pi\u00f9 specifiche per il tumore, come la scintigrafia allo iodio per il cancro alla tiroide. A seconda del tipo di tumore e delle caratteristiche della lesione ossea (litica, sclerotica o mista), una modalit\u00e0 pu\u00f2 essere preferita ad un’altra. La 18F-FDG<\/sup>PET\/CT \u00e8 la modalit\u00e0 preferita per il rilevamento delle metastasi ossee nei pazienti con tumori avidi di 18F-FDG<\/sup>, come il cancro al seno o al polmone. La scintigrafia ossea \u00e8 ancora la modalit\u00e0 preferita in medicina nucleare per il rilevamento delle metastasi ossee osteoblastiche nei pazienti con cancro alla prostata. La 18F-FDG<\/sup>PET\/CT non \u00e8 raccomandata nel carcinoma a cellule renali, poich\u00e9 il tumore nella maggior parte dei casi non \u00e8 FDG avido. Nuove modalit\u00e0 come la 18F-NaF<\/sup>PET\/CT potrebbero svolgere un ruolo importante per questi tumori in futuro. La 18F-FDG<\/sup>PET\/CT e la scintigrafia allo iodio sono entrambe utili nella stadiazione del carcinoma tiroideo.<\/strong><\/p>\n

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Una stadiazione iniziale accurata dei pazienti affetti da cancro \u00e8 essenziale per iniziare il trattamento appropriato. L’osso \u00e8 il terzo sito pi\u00f9 comune di metastasi dopo il polmone e il fegato [1]. I tumori maligni pi\u00f9 comuni che si diffondono all’osso sono il seno nelle donne e la prostata negli uomini, seguiti dal polmone [2]. Anche il cancro alla tiroide e il cancro renale hanno la probabilit\u00e0 di diffondersi all’osso. Le metastasi all’osso si verificano comunemente nella colonna vertebrale (prevalentemente nella colonna lombare), nel bacino, nelle costole, nel cranio, nel femore prossimale e nell’omero prossimale [1,3]. Infatti, questi siti sono ben vascolarizzati e sono costantemente in fase di rimodellamento. Durante il rimodellamento vengono prodotte molte sostanze, come le chemochine e le citochine. Queste possono interagire con le cellule metastatiche, permettendo loro di crescere. A loro volta, le cellule metastatiche possono produrre sostanze che stimolano gli osteoclasti o gli osteoblasti, portando rispettivamente a lesioni ossee litiche o sclerotiche [4].<\/p>\n

Modalit\u00e0 di medicina nucleare<\/h2>\n

Le metastasi ossee possono essere diagnosticate con diverse modalit\u00e0 della medicina nucleare. A seconda del tipo di tumore e delle caratteristiche della lesione ossea (principalmente litica, sclerotica o mista), una modalit\u00e0 pu\u00f2 essere preferita a un’altra.<\/p>\n

La scintigrafia ossea \u00e8 la modalit\u00e0 pi\u00f9 diffusa per il rilevamento delle metastasi ossee. I difosfonati radiomarcati vengono assorbiti dai cristalli di idrossiapatite nell’osso in fase di rimodellamento. L’assorbimento del difosfonato marcato con 99mTc dipende non solo dall’attivit\u00e0 osteoblastica, ma anche dalla vascolarizzazione e dai fattori ambientali che influenzano l’efficienza di estrazione. La scintigrafia ossea ha un’elevata sensibilit\u00e0 per le lesioni osteoblastiche, ma una bassa specificit\u00e0, in quanto le condizioni benigne come la malattia degenerativa hanno anche un aumento del turnover osseo e possono simulare una metastasi sulla scansione. La combinazione delle informazioni funzionali fornite da un’acquisizione tridimensionale chiamata SPECT (Tomografia Computerizzata a Emissione di Fotoni Singoli) con le informazioni morfologiche acquisite dalla TAC (Tomografia Computerizzata) nella stessa sessione, migliora notevolmente la specificit\u00e0 [5]. (Fig. 1). <\/strong>Da notare che le lesioni litiche senza componente osteoblastica possono non essere rilevate dalla scintigrafia ossea, portando a falsi negativi.<\/p>\n

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La seconda modalit\u00e0 per il rilevamento delle metastasi ossee \u00e8 la tomografia a emissione di positroni con fluoruro di sodio 18F, combinata con la tomografia computerizzata(18F-<\/sup>NaF PET\/CT). Come per i difosfonati, il fluoro si accumula nell’osso in fase di rimodellamento, legandosi all’idrossiapatite. Pertanto, la 18F-<\/sup>NaF PET\/CT consente di rilevare le metastasi ossee, con una migliore risoluzione spaziale e una maggiore sensibilit\u00e0 rispetto alla scintigrafia ossea [1]. Non ha ancora sostituito la scintigrafia ossea, perch\u00e9 \u00e8 ancora pi\u00f9 costosa e meno disponibile. Questo tracciante ha un carico di radiazioni inferiore rispetto ai difosfonati marcati con 99mTc, il che pu\u00f2 essere interessante nel trattamento dei bambini.<\/p>\n

La PET\/CT con 18F-Fluorodeossiglucosio<\/sup>(FDG) \u00e8 utilizzata di routine nella stadiazione di diversi tumori maligni e ha un ruolo importante nel rilevamento delle metastasi ossee. L’FDG \u00e8 un analogo del glucosio, che viene assorbito dalle cellule metabolicamente attive, come le cellule tumorali. L’efficienza della captazione dell’FDG da parte delle cellule tumorali dipende dal tipo di tumore. Tuttavia, la captazione dell’FDG non \u00e8 specifica per le cellule tumorali. Anche altre cellule, come quelle cerebrali o infiammatorie, sono metabolicamente attive.<\/p>\n

Esistono diversi traccianti utilizzati in medicina nucleare, che vengono impiegati per rilevare in modo specifico determinati tumori. Uno di questi \u00e8 la radioiodina, che viene utilizzata per rilevare le metastasi del cancro differenziato della tiroide (DTC). Gli analoghi della somatostatina radiomarcati (111In-octreotide scintigrafia o 68Ga-DOTATATE PET) sono traccianti che possono essere utilizzati per rilevare le metastasi dei tumori neuroendocrini. Infine, la scintigrafia che utilizza la metaiodobenzilguanidina (mIBG) radiomarcata con 123I come tracciante, permette di rilevare le metastasi dei tumori del sistema neuroectodermico (feocromocitoma, neuroblastoma e paragangliomi).<\/p>\n

Tutte queste modalit\u00e0 consentono una diversit\u00e0 di metodi, ognuno dei quali pu\u00f2 colpire in modo specifico determinati tipi di tumori. La modalit\u00e0 scelta per rilevare le metastasi ossee dipende quindi molto dal tipo di tumore. Ci concentreremo sui tumori maligni pi\u00f9 comuni che si diffondono all’osso: mammella, prostata, polmone, tiroide e carcinoma a cellule renali.<\/p>\n

Cancro al seno<\/h2>\n

Le metastasi ossee sono il sito pi\u00f9 comune di metastasi nelle pazienti con cancro al seno. Le lesioni ossee nelle pazienti con cancro al seno sono per lo pi\u00f9 lesioni miste sclerotiche e litiche. La radiografia del torace, l’ecografia addominale e la scintigrafia ossea sono ampiamente utilizzate come prima intenzione per diagnosticare le metastasi a distanza nelle pazienti con cancro al seno. Questa diagnostica per immagini convenzionale \u00e8 stata progressivamente sostituita da 18F-FDG<\/sup>PET\/CT nelle pazienti con carcinoma mammario avanzato, poich\u00e9 la 18F-FDG<\/sup>PET\/CT tende ad avere una sensibilit\u00e0 e un’accuratezza maggiori rispetto alla scintigrafia ossea per il rilevamento delle metastasi ossee nelle pazienti con carcinoma mammario. [6,7] (Fig. 2).<\/strong> Le linee guida raccomandano la 18F-FDG<\/sup>PET\/CT per la stadiazione delle pazienti con carcinoma mammario di nuova diagnosi in stadio III, poich\u00e9 l’incidenza di metastasi a distanza \u00e8 bassa nella malattia in stadio I e II. Tuttavia, fattori diversi dallo stadio possono influenzare l’utilit\u00e0 della PET\/CT, come la giovane et\u00e0 o un’istologia tripla negativa. In effetti, si \u00e8 visto che la PET\/CT \u00e8 utile nei pazienti che presentano questi fattori [8,9].<\/p>\n

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Cancro alla prostata<\/h2>\n

Il cancro alla prostata \u00e8 il tumore pi\u00f9 comune negli uomini e le metastasi ossee sono il primo sito di metastasi a distanza in questi pazienti. Le lesioni ossee metastatiche del carcinoma prostatico sono prevalentemente osteoblastiche, pertanto la scintigrafia ossea ha un’elevata sensibilit\u00e0 per il loro rilevamento ed \u00e8 ampiamente utilizzata per la stadiazione (Fig. 3). <\/strong>Le metastasi ossee sono state riscontrate alla scintigrafia ossea nel 2,3-5,3% dei pazienti con un livello di PSA di <20 ng\/ml, nel 5,6% dei pazienti con un punteggio Gleason \u22647 e nel 30% dei pazienti con un punteggio Gleason di >8 [3]. Pertanto, c’\u00e8 una controversia su quale sia il cutoff del livello di PSA per cui si dovrebbe fare una scintigrafia ossea: alcune linee guida raccomandano una scintigrafia ossea quando il livello di PSA \u00e8 superiore al 20 ng\/ml e\/o il punteggio Gleason \u00e8 8 o superiore, mentre altri raccomandano un livello di cutoff del PSA superiore a 10 ng\/ml, o quando \u00e8 previsto un trattamento radicale [10].<\/p>\n

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La PET 18F-NaF<\/sup>ha una risoluzione maggiore ed \u00e8 pi\u00f9 sensibile della scintigrafia ossea, ma \u00e8 meno diffusa e non \u00e8 ancora coperta dall’assicurazione sanitaria in Svizzera. La PET 18F-NaF<\/sup>ha un elevato impatto complessivo sul cambiamento di gestione nei pazienti con cancro alla prostata [11]. La captazione di 18F-FDG<\/sup>\u00e8 bassa nelle lesioni differenziate del cancro alla prostata e la sua sensibilit\u00e0 nel rilevare le metastasi ossee \u00e8 bassa. Pertanto, non \u00e8 raccomandato nella stadiazione iniziale, anche se potrebbe avere un ruolo prognostico nel carcinoma prostatico metastatico, dal momento che valori di captazione pi\u00f9 elevati di FGD servono come indicatore di prognosi sfavorevole [12]. La colina chinasi \u00e8 regolata nelle cellule del cancro alla prostata, con conseguente aumento dell’assorbimento di colina da parte di queste cellule. La PET\/TC con colina radiomarcata pu\u00f2 essere utilizzata per individuare le recidive locali e le metastasi a distanza nei pazienti con fallimento biochimico, consentendo l’inizio tempestivo di un trattamento appropriato [13].<\/p>\n

Cancro al polmone<\/h2>\n

Il cancro al polmone \u00e8 il secondo tumore pi\u00f9 comune nei Paesi sviluppati. \u00c8 la causa principale di
\nmorte per cancro negli uomini e la seconda causa pi\u00f9 comune di morte per cancro nelle donne. Il 20-30% dei pazienti con carcinoma polmonare avanzato presenta metastasi ossee al momento della diagnosi. I pazienti con metastasi ossee non sono pi\u00f9 candidati alla chirurgia curativa, quindi \u00e8 importante una stadiazione accurata. La scintigrafia ossea \u00e8 stata ampiamente utilizzata per rilevare le metastasi ossee del cancro al polmone, ma sembra meno sensibile della 18F-FDG<\/sup>PET\/CT [14,15]. Ci\u00f2 \u00e8 dovuto in parte alla natura delle metastasi ossee: possono essere puramente litiche nel cancro del polmone e quindi non essere rilevate con la scintigrafia ossea. Poich\u00e9 la 18F-FDG<\/sup>PET\/CT pu\u00f2 rilevare anche metastasi a distanza diverse dall’osso, \u00e8 diventata la modalit\u00e0 di imaging standard per la stadiazione del tumore al polmone (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Cancro alla tiroide<\/h2>\n

Le sedi pi\u00f9 comuni di metastasi a distanza nei pazienti con carcinoma tiroideo differenziato (DTC) sono il polmone e l’osso. Dopo la tiroidectomia, molti pazienti si sottopongono all’ablazione del resto della tiroide o alla terapia adiuvante con radioiodio, in particolare 131I. Le scansioni whole body con 131I si ottengono dopo la terapia e permettono di visualizzare i tessuti avidi di iodio, come il tessuto tiroideo residuo, le metastasi locoregionali e le metastasi a distanza (Fig. 5). <\/strong>I siti di captazione anomala di iodio osservati in una scansione 131I del corpo intero possono essere ulteriormente localizzati con una SPECT\/CT. A causa della de-differenziazione, circa il 20-50% dei casi di DTC metastatico non ha la capacit\u00e0 di assumere iodio. Queste lesioni dedifferenziate tendono ad essere avide di FDG e quindi la 18F-FDG<\/sup>PET\/CT svolge un ruolo importante in questi pazienti, che si presentano con livelli elevati di tireoglobulina e una scansione 131I negativa su tutto il corpo. Qui et al. [16] hanno dimostrato che sia la scansione con iodio del corpo intero associata a SPECT\/CT che la PET\/CT con 18F-FDG<\/sup>hanno un elevato valore diagnostico nel rilevare le metastasi ossee di DTC dopo la prima terapia con 131I, e che la maggior parte dei pazienti (34\/43 o 79%) aveva risultati concordanti per quanto riguarda le metastasi ossee in entrambi gli esami. La possibile ragione potrebbe essere che le metastasi ossee presentano una differenziazione diversa in parti diverse della stessa lesione [16]. La combinazione delle due modalit\u00e0 di esame ha rivelato tutte le lesioni ossee. Gli autori hanno anche dimostrato che una PET 18F-FDG<\/sup>positiva era associata a una prognosi peggiore nei pazienti DTC con metastasi ossee.<\/p>\n

Carcinoma a cellule renali<\/h2>\n

I siti pi\u00f9 comuni di metastasi nei pazienti con carcinoma a cellule renali sono il polmone e l’osso. Le metastasi ossee del carcinoma a cellule renali (RRC) sono prevalentemente litiche e pertanto la sensibilit\u00e0 delle scansioni ossee \u00e8 moderata e sottostima l’estensione della malattia.<\/p>\n

La PET 18F-FDG<\/sup>pu\u00f2 migliorare sia la sensibilit\u00e0 che l’accuratezza della diagnosi, ma ha ancora un alto tasso di risultati falsi negativi (fino al 30%) [17]. Pertanto, la tomografia computerizzata multi-detettore (MDCT) rimane la modalit\u00e0 principale per la stadiazione del RCC. Recentemente, Gerety et al. hanno dimostrato che la 18F-NaF<\/sup>PET\/CT \u00e8 significativamente pi\u00f9 sensibile della scintigrafia ossea o della TAC per il rilevamento delle metastasi ossee [18,19] e potrebbe svolgere un ruolo in futuro per la stadiazione del RCC. La 18F-FDG<\/sup>PET\/CT potrebbe avere un valore clinico nei pazienti con sospetta recidiva di RCC [20].<\/p>\n

Conclusione<\/h2>\n

La medicina nucleare svolge un ruolo chiave nel rilevamento delle metastasi ossee. La scelta della modalit\u00e0 dipende non solo dalla disponibilit\u00e0 in loco, ma anche dalla natura della lesione ossea metastatica. La scintigrafia ossea \u00e8 pi\u00f9 sensibile per le lesioni osteoblastiche, come le metastasi ossee della prostata, ma pu\u00f2 sovrintendere a lesioni osteolitiche pure. La sensibilit\u00e0 e la specificit\u00e0 della scintigrafia ossea planare sono state migliorate dall’aggiunta della SPECT\/CT. La 18F-NaF<\/sup>PET\/CT \u00e8 una modalit\u00e0 promettente che si ritiene sia pi\u00f9 sensibile della scintigrafia ossea, ma non \u00e8 ancora ampiamente disponibile. La 18F-FDG<\/sup>PET\/CT \u00e8 una modalit\u00e0 preziosa nella stadiazione primaria di numerosi tumori avidi di FDG, come il tumore al polmone e il tumore al seno avanzato, e consente di rilevare precocemente le metastasi ossee e altre metastasi a distanza. La 18F-FDG<\/sup>PET\/CT non \u00e8 raccomandata nella stadiazione di routine nei pazienti con prostata e RCC, poich\u00e9 questi tumori non sono comunemente avidi di FDG. Infine, alcuni radiotraccianti specifici possono rilevare le metastasi ossee di particolari tumori. La scintigrafia con 131I, ad esempio, pu\u00f2 rilevare le metastasi ossee avide di iodio del DTC.<\/p>\n

Riferimenti:<\/p>\n

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  1. O’Sullivan GJ, Carty FL e Cronin CG: Imaging delle metastasi ossee: Un aggiornamento. World J Radiol 2015; 7(8): 202-211.<\/li>\n
  2. Piccioli A, et al: Metastasi ossee di origine sconosciuta: epidemiologia e principi di gestione. J Orthop Traumatol 2015; 16(2): 81-86.<\/li>\n
  3. Davila D, Antoniou A e Chaudhry MA: Valutazione delle metastasi ossee nella scintigrafia ossea. Semin Nucl Med 2015; 45(1): 3-15.<\/li>\n
  4. Bussard KM, Gay CV e Mastro AM: Il microambiente osseo nelle metastasi; cosa c’\u00e8 di speciale nell’osso? Cancer Metastasis Rev 2008; 27(1): 41-55.<\/li>\n
  5. Saha S, et al: SPECT-CT: applicazioni nella radiologia muscoloscheletrica. Br J Radiol 2013; 86(1031):20120519. doi: 10.1259\/bjr.20120519. [Epub 2013 Oct 4]<\/li>\n
  6. Rong J, et al: Confronto tra 18 FDG PET-CT e scintigrafia ossea per il rilevamento delle metastasi ossee nelle pazienti con cancro al seno. Una meta-analisi. Surg Oncol 2013; 22(2): 86-91.<\/li>\n
  7. Hong S, Li J e Wang S: 18 FDG PET-CT per la diagnosi delle metastasi a distanza nelle pazienti con cancro al seno. Una meta-analisi. Surg Oncol 2013; 22(2): 139-143.<\/li>\n
  8. Riedl CC, et al: Analisi retrospettiva della 18F-FDG PET\/CT per la stadiazione di pazienti asintomatiche con cancro al seno di et\u00e0 inferiore ai 40 anni. J Nucl Med 2014; 55(10): 1578-1583.<\/li>\n
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  13. Goldstein J, et al: La PET\/CT della colina cambia la gestione dei pazienti con cancro alla prostata con fallimento biochimico? Am J Clin Oncol 2014, 4 novembre. [Epub ahead of print]<\/li>\n
  14. Chang MC, et al: Meta-analisi: confronto tra la tomografia ad emissione di F-18 fluorodesossiglucosio-positroni e la scintigrafia ossea nel rilevamento delle metastasi ossee nei pazienti con cancro al polmone. Acad Radiol 2012; 19(3): 349-357.<\/li>\n
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  17. Mueller-Lisse UG, et al: Imaging del carcinoma a cellule renali avanzato. World J Urol 2010; 28(3): 253-261.<\/li>\n
  18. Fuccio C, et al: 18F-Fluoruro PET\/CT nel rilevamento delle metastasi ossee nel carcinoma a cellule renali chiare: discordanza con la scintigrafia ossea. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2013; 40(12): 1930-1931.<\/li>\n
  19. Gerety EL, et al: Studio prospettico che valuta la sensibilit\u00e0 relativa della 18F-NaF PET\/CT per rilevare le metastasi scheletriche del carcinoma a cellule renali rispetto alla TAC multidetettore e alla scintigrafia ossea 99mTc-MDP, utilizzando un disegno di studio adattivo. Ann Oncol 2015; 26(10): 2113-2118.<\/li>\n
  20. Nakatani K, et al: Il potenziale valore clinico della FDG-PET per il carcinoma a cellule renali ricorrente. Eur J Radiol 2011; 79(1): 29-35.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2016; 4(6): 6-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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