{"id":340971,"date":"2016-09-27T02:00:00","date_gmt":"2016-09-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/pazienti-anziani-con-demenza-aspetti-psichiatrici\/"},"modified":"2016-09-27T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-27T00:00:00","slug":"pazienti-anziani-con-demenza-aspetti-psichiatrici","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/pazienti-anziani-con-demenza-aspetti-psichiatrici\/","title":{"rendered":"Pazienti anziani con demenza: Aspetti psichiatrici"},"content":{"rendered":"

Il numero di persone molto anziane affette da demenza sta aumentando drasticamente. La fragilit\u00e0 di questo sottogruppo di et\u00e0 pu\u00f2 tradursi in particolarit\u00e0 cliniche e terapeutiche, tra l’altro, per quanto riguarda i sintomi comportamentali e psicologici della demenza (BPSD). \u00c8 stata condotta una revisione sistematica cercando nel database Medline utilizzando le seguenti parole chiave: “demenza” E (“anziani” O “molto anziani”) E (“psichiatrico” O “comportamentale” O “BPSD”). Dopo l’ispezione manuale dei titoli e degli abstract dei 292 risultati, sono stati selezionati sette articoli per un’ulteriore revisione. La BPSD sembra essere pi\u00f9 comune negli anziani che nei giovani. I sintomi psicotici sono comuni negli anziani, con la demenza con delirio che \u00e8 la pi\u00f9 comune, soprattutto nei soggetti con demenza vascolare. Anche la depressione e l’ansia sono comuni, ma \u00e8 probabile che siano poco riconosciute nelle persone anziane con demenza. La mancanza di conoscenze sugli aspetti psichiatrici della demenza nella terza et\u00e0 sottolinea la necessit\u00e0 cruciale di ulteriori ricerche.<\/strong><\/p>\n

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Nella maggior parte dei Paesi ad alto reddito, il numero di persone “molto anziane” di almeno 85 anni [1] o almeno 90 anni [2], a seconda della definizione esatta utilizzata, \u00e8 in costante aumento [3].<\/p>\n

Poich\u00e9 l’et\u00e0 rappresenta il principale fattore di rischio per la demenza, la demenza \u00e8 altamente diffusa in questa popolazione [4]. Tuttavia, i pazienti “molto anziani” sono chiaramente sottorappresentati nella ricerca clinica [5] e la maggior parte degli studi sulla demenza soffre di una sovrarappresentazione di pazienti sotto i 70 anni [6]. L’estrapolazione dei risultati di questi studi ai pazienti “molto anziani” deve essere fatta con cautela. Infatti, questa fascia d’et\u00e0 \u00e8 caratterizzata da una fragilit\u00e0 biologica, psicologica e sociale pi\u00f9 pronunciata, che pu\u00f2 modificare la prevalenza della demenza, la sua presentazione clinica, nonch\u00e9 la risposta e la tollerabilit\u00e0 delle varie misure terapeutiche [3]. Inoltre, \u00e8 stato riferito che i pazienti “molto anziani”, sia con che senza demenza, presentano caratteristiche uniche per quanto riguarda l’istologia cerebrale, la patologia di AD [7,8] e l’apolipoproteina E (Apo E) [9], che possono tradursi in caratteristiche cliniche e terapeutiche.<\/p>\n

I sintomi comportamentali e psicologici della demenza (BPSD) sono molto comuni nella demenza, arrivando a colpire fino al 90% dei pazienti con demenza [10]. I BPSD comprendono componenti affettive, psicotiche e comportamentali. I BPSD sono una fonte di grande stress sia per il paziente che per il caregiver e portano a complicazioni, tra cui cadute e fratture, complicazioni cardiovascolari e ricorso alla contenzione fisica [11]. I BPSD sono anche un importante fattore di rischio per l’istituzionalizzazione e sono associati a un aumento dei costi sanitari [10].<\/p>\n

Pertanto, sembra ragionevole che il BPSD debba essere uno dei principali obiettivi terapeutici nei pazienti con demenza. Questo \u00e8 particolarmente vero nelle persone anziane, nelle quali il rischio di istituzionalizzazione \u00e8 pi\u00f9 alto, soprattutto in presenza di disturbi comportamentali [12].<\/p>\n

La prevalenza e le presentazioni cliniche della BPSD variano probabilmente con l’et\u00e0. \u00c8 probabile che anche gli approcci terapeutici mirati al BPSD siano diversi nelle persone anziane rispetto a quelle pi\u00f9 giovani e spesso meno fragili.<\/p>\n

L’obiettivo di questo articolo \u00e8 di rivedere sistematicamente i dati pubblicati sugli aspetti psichiatrici della demenza nella terza et\u00e0, con un’attenzione particolare agli aspetti pratici nella pratica clinica.<\/p>\n

Metodi<\/h2>\n

Abbiamo condotto una revisione sistematica cercando nel database Medline tutti gli articoli pubblicati utilizzando le seguenti parole chiave: “demenza” E “anziani” (O “molto anziani”) E “psichiatrico” (O “comportamentale(u)rale” O “BPSD”) senza applicare alcun filtro. I documenti sono stati inclusi se facevano riferimento a qualsiasi aspetto psichiatrico nelle persone con demenza di et\u00e0 superiore a 85 anni. Gli articoli che trattavano di persone affette da demenza, senza individuare un gruppo di “molto anziani” o “anziani”, non sono stati inclusi.<\/p>\n

Risultati<\/h2>\n

La ricerca su Medline ha prodotto 292 risultati. Dopo l’ispezione manuale dei titoli e degli abstract di questi risultati, sono stati selezionati sette articoli per un’ulteriore revisione.<\/p>\n

Frequenza di BPSD nei pazienti anziani con demenza: <\/strong>Furuta et al. [13] hanno confrontato 27 pazienti molto anziani con AD (et\u00e0 di esordio \u226585) con 162 pazienti meno anziani (et\u00e0 di esordio <85). Sebbene i gruppi fossero comparabili in termini di deficit cognitivi, i BPSD erano pi\u00f9 comuni nel gruppo di anziani: Il 96,3% del gruppo pi\u00f9 anziano aveva almeno un BPSD (contro l’82,1% del gruppo meno anziano). Anche il numero medio di BPSD era pi\u00f9 alto nel gruppo di anziani.<\/p>\n

Mentre il BPSD \u00e8 aumentato con lo stadio di valutazione funzionale (FAST) nel gruppo meno anziano, il BPSD sembrava non essere correlato allo stadio nel gruppo “molto anziano”.<\/p>\n

Sintomi psicotici nei pazienti anziani con demenza: <\/strong>Furuta et al. [13] in particolare i pazienti con AD, deliri e sindromi deliranti da errata identificazione (non ulteriormente specificate), tutti significativamente pi\u00f9 comuni negli anziani (et\u00e0 di insorgenza \u226585) rispetto ai meno anziani (et\u00e0 di insorgenza <85): 55,6% vs 34,0% e 48,1% vs 20,4% rispettivamente. Le allucinazioni visive erano molto meno comuni (3,7% negli anziani) e non differivano significativamente tra i gruppi.<\/p>\n

In uno studio che ha coinvolto un campione basato sulla popolazione di persone di 85 anni che vivono a G\u00f6teborg, in Svezia, la prevalenza a un anno di sintomi psicotici nelle persone con demenza \u00e8 stata del 44,2% [14]. Pi\u00f9 di un quarto aveva allucinazioni e circa un terzo deliri. Le allucinazioni erano soprattutto visive (20,4% delle persone con demenza), ma anche uditive (nel 14,3%). La prevalenza di sintomi psicotici era pi\u00f9 alta nei soggetti con demenza vascolare (53,6%) rispetto ai soggetti con AD (53,9%), ma questa prevalenza non differiva n\u00e9 in relazione al fenotipo Apo E, n\u00e9 alla durata della demenza. Inoltre, la frequenza dei sintomi psicotici \u00e8 aumentata con la gravit\u00e0 della demenza negli individui con AD, ma non in quelli con demenza vascolare. Le allucinazioni erano pi\u00f9 comuni nei pazienti con un livello di istruzione inferiore [14].<\/p>\n

Depressione e ansia nei pazienti anziani con demenza: <\/strong>Fichter et al. [15] hanno esaminato la prevalenza del disturbo depressivo maggiore e della distimia tra gli individui di almeno 85 anni di et\u00e0 in due campioni comunitari della Germania e degli Stati Uniti. Tra le persone con deterioramento cognitivo, la prevalenza del disturbo depressivo maggiore (0% e 2,5% nei campioni tedeschi e americani rispettivamente) e della distimia (2,4% e 3,5% nei campioni tedeschi e americani rispettivamente) era piuttosto bassa e tendeva ad essere pi\u00f9 alta, anche se non in modo significativo, rispetto a quella delle persone senza deterioramento cognitivo. [15].<\/p>\n

In Furuta et al. [13], la prevalenza della depressione e dell’ansia negli anziani (\u226585 anni) con demenza era rispettivamente del 9,1% e del 27,3% e non differiva dalle cifre delle loro controparti pi\u00f9 giovani (<85 anni). La depressione e l’ansia non erano tra i BPSD pi\u00f9 comuni, in contrasto con i risultati degli studi basati sulla comunit\u00e0 di , dove la depressione e l’ansia erano spesso riportate come i BPSD pi\u00f9 comuni negli anziani. Questa discrepanza \u00e8 probabilmente dovuta a popolazioni di studio diverse: i pazienti psichiatrici anziani hanno maggiori probabilit\u00e0 di presentare BPSD pi\u00f9 gravi, tra cui psicosi e disturbi comportamentali, rispetto agli individui che vivono in comunit\u00e0; e i BPSD non sono stati distinti da possibili disturbi affettivi concomitanti nella maggior parte degli studi basati sulla comunit\u00e0 [13].<\/p>\n

In uno studio basato sulla popolazione in Svezia, che ha coinvolto persone di et\u00e0 superiore agli 85 anni, la depressione era pi\u00f9 comune nelle persone con demenza rispetto a quelle senza (43% vs 24%). Tra le persone con demenza, la depressione non era associata a nessuno dei fattori sociodemografici o clinici, ad eccezione della perdita di un figlio negli ultimi dieci anni [1]. Questo \u00e8 in contrasto con il gruppo senza demenza, dove la depressione era associata a diversi fattori sociodemografici e clinici (tra cui la solitudine, l’incapacit\u00e0 di uscire, l’uso di analgesici e un numero totale pi\u00f9 elevato di farmaci). Inoltre, la risposta agli antidepressivi era leggermente peggiore nel gruppo dei dementi rispetto a quello dei non dementi [1]. Questi risultati suggeriscono che i determinanti causali della depressione nelle persone con demenza possono essere diversi da quelli delle persone senza demenza, con un probabile ruolo maggiore della patologia cerebrale nella genesi della depressione tra i pazienti dementi [1]. La depressione come BPSD deve anche essere distinta dalla depressione primaria che co-occorre con la demenza. \u00c8 molto probabile che gli aspetti eziopatogenetici siano diversi, il che pu\u00f2 dare l’impressione che anche la risposta a determinate opzioni terapeutiche debba essere diversa.<\/p>\n

Mall et al. [16] ha esaminato i sintomi psicopatologici in 58 residenti di case di cura geriatriche in Svizzera, di almeno 90 anni. La maggior parte (89,7%) aveva un punteggio Mini Mental State Examination (MMSE) di <24. Il punteggio medio di gravit\u00e0 totale dell’Inventario Neuropsichiatrico (NPI), pari a 6,24 \u00b14,60, pu\u00f2 essere considerato piuttosto basso (il range di punteggio \u00e8 0-36 [17]). I sintomi pi\u00f9 prevalenti erano di tipo depressivo e ansioso, e l’apatia [16].<\/p>\n

Disturbi del comportamento e del sonno nei pazienti anziani con demenza: <\/strong>in Furuta et al., irritabilit\u00e0, eccitazione, delirio, inversione del ritmo diurno e vagabondaggio erano pi\u00f9 comuni nel gruppo degli anziani (\u226585) che in quello dei meno anziani (<85) [13]. Hori et al. [3] ha studiato i segni comportamentali nei pazienti con AD ricoverati per la prima volta a causa di sintomi comportamentali. Gli autori hanno confrontato i sintomi e i segni tra 18 pazienti di almeno 90 anni (“anziani”) e 26 pazienti ricoverati (<90) con AD ad esordio tardivo, abbinati per sesso, gravit\u00e0 della demenza e durata della malattia. Il gruppo dei pi\u00f9 anziani ha ottenuto un punteggio pi\u00f9 alto nelle voci: “si sveglia e vaga di notte” e “dorme eccessivamente durante il giorno”, ma pi\u00f9 basso sugli item “cammina su e gi\u00f9”, “si perde fuori” e “vaga senza meta fuori o in casa durante il giorno”. Gli autori spiegano questa discrepanza con i risultati di Furuta et al. di un deterioramento cognitivo pi\u00f9 avanzato nel loro campione [3].<\/p>\n

Eziopatogenesi della BPSD nei pazienti anziani con demenza:<\/strong> Non esiste quasi nessuna letteratura sull’eziopatogenesi della BPSD nei pazienti anziani con demenza. \u00c8 stato dimostrato che la risposta agli antidepressivi \u00e8 peggiore nelle persone anziane con demenza, probabilmente riflettendo fattori eziologici diversi [1]. Inoltre, tra gli anziani con demenza, i BPSD depressivi dipendono probabilmente da una base eziopatogenetica diversa da quella che spiega la depressione primaria (che pu\u00f2 cooccorrere con la demenza). Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per confermare queste ipotesi.<\/p>\n

Opzioni particolari nella gestione del BPSD nei pazienti anziani con demenza: <\/strong>Gli studi sul trattamento o sulla gestione delle caratteristiche psichiatriche nei pazienti anziani con demenza sono pochi. Abbiamo trovato solo uno studio che ha individualizzato un gruppo di pazienti anziani in uno studio clinico sugli oppioidi nel trattamento dell’agitazione nella demenza: Manfredi et al. [18] ha ipotizzato che gli oppioidi potrebbero rivelarsi utili nel trattamento dell’agitazione nei pazienti con demenza grave, in particolare quelli molto anziani. Infatti, poich\u00e9 i pazienti spesso non sono in grado di trasmettere verbalmente l’esperienza del dolore, spesso il dolore non viene riconosciuto come causa di agitazione. Nel loro studio incrociato in doppio cieco controllato con placebo, hanno dimostrato che gli oppioidi erano pi\u00f9 efficaci del placebo nel ridurre l’agitazione solo nei pazienti di et\u00e0 superiore a 85 anni. Questo risultato \u00e8 rimasto anche dopo l’aggiustamento per la sedazione. Gli effetti degli oppioidi sull’agitazione nei pazienti molto anziani con demenza grave potrebbero essere spiegati dagli effetti analgesici su un dolore non riconosciuto e\/o da un effetto diretto sul comportamento dei pazienti [18]. Tuttavia, sebbene siano stati riscontrati effetti positivi in campioni generali [19], l’effetto degli analgesici sull’agitazione \u00e8 inconsistente in tali campioni [20].<\/p>\n

Anche se \u00e8 probabile che il trattamento della BPSD differisca in qualche misura nel gruppo di anziani, la scarsit\u00e0 di dati e la debolezza delle prove spingono i medici a fare riferimento a linee guida pi\u00f9 generali [20] e a modificare il loro punto di vista dopo aver valutato attentamente ogni paziente.<\/p>\n

Conclusione<\/h2>\n

I dati pubblicati sugli aspetti psichiatrici della demenza nelle persone molto anziane rimangono sorprendentemente scarsi. I medici potrebbero ritenere che le presentazioni cliniche e le opzioni terapeutiche descritte nella popolazione di pazienti con demenza nel suo complesso si applichino anche al gruppo di et\u00e0 molto avanzata. Tuttavia, le caratteristiche biologiche e psicosociali distinguono le persone molto anziane con demenza dalle loro controparti pi\u00f9 giovani, rendendo cos\u00ec l’estrapolazione a priori dei risultati generali a questo sottogruppo specifico e fragile infondata e forse pericolosa.<\/p>\n

La BPSD sembra essere pi\u00f9 comune negli anziani che nei giovani. Tuttavia, le cifre esatte della prevalenza variano ampiamente da uno studio all’altro, a seconda soprattutto della popolazione in esame (residenti in comunit\u00e0 o in case di cura, pazienti ambulatoriali psichiatrici o ricoverati psichiatrici). I sintomi psicotici sono comuni nelle persone anziane con demenza (il delirio \u00e8 il pi\u00f9 comune), soprattutto nei soggetti con demenza vascolare. Anche la depressione e l’ansia sono frequenti, ma probabilmente poco riconosciute nelle persone anziane con demenza.<\/p>\n

Uno studio in doppio cieco, l’unico individuato che valuta specificamente gli anziani [18], ha dimostrato che gli oppioidi possono essere efficaci nel trattamento dell’agitazione negli anziani, ma non nei pazienti pi\u00f9 giovani con demenza grave. Gli approcci terapeutici artistici e per lo pi\u00f9 non basati sull’evidenza in questa fascia d’et\u00e0 rimangono, per il momento, l’unica opzione.<\/p>\n

La ricerca rivolta alle persone molto anziane con demenza \u00e8 urgentemente necessaria, soprattutto perch\u00e9 il numero di questa popolazione \u00e8 in rapido aumento nella maggior parte del mondo.<\/p>\n

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Riferimenti:<\/p>\n

    \n
  1. Bergdahl E, et al: Depressione tra le persone molto anziane con demenza. International Psychogeriatrics\/IPA 2011; 23(5): 756-763.<\/li>\n
  2. Yang Z, et al: Demenza nella terza et\u00e0. Nature Reviews Neurology 2013; 9(7): 382-393.<\/li>\n
  3. Hori K, et al: Primi episodi di sintomi comportamentali in pazienti affetti da malattia di Alzheimer all’et\u00e0 di 90 anni e oltre, e malattia di Alzheimer ad esordio precoce: confronto con la demenza senile di tipo Alzheimer. Psichiatria e Neuroscienze Cliniche 2005; 59(6): 730-735.<\/li>\n
  4. Jorm AF, et al: La prevalenza della demenza: un’integrazione quantitativa della letteratura. Acta psychiatrica Scandinavica 1987; 76(5): 465-479.<\/li>\n
  5. Lucca U, et al: Uno studio basato sulla popolazione della demenza nella terza et\u00e0: lo studio Monzino 80-plus. BMC Neurology 2011; 11: 54.<\/li>\n
  6. Schoenmaker N, et al: Il divario di et\u00e0 tra i pazienti negli studi clinici e la popolazione generale: un’insidia per la ricerca sulla demenza. The Lancet Neurology 2004; 3(10): 627-630.<\/li>\n
  7. Giannakopoulos P, et al. Demenza nella terza et\u00e0: analisi quantitativa di 12 casi provenienti da un ospedale psichiatrico. Demenza 1994; 5(6): 348-356.<\/li>\n
  8. von Gunten A, et al: Invecchiamento cerebrale nella terza et\u00e0. Ricerca attuale di Gerontologia e Geriatria 2010. doi: 10.1155\/2010\/358531. Epub 2010 Jul 25.<\/li>\n
  9. Juva K, et al. L’APOE epsilon4 non predice la mortalit\u00e0, il declino cognitivo o la demenza nella terza et\u00e0. Neurologia 2000; 54(2): 412-415.<\/li>\n
  10. Festa A, et al: I sintomi comportamentali e psicologici nella demenza e le sfide per i familiari assistenti: revisione sistematica. Il British Journal of Psychiatry 2016; 208(5): 429-434.<\/li>\n
  11. Raivio MM, et al: N\u00e9 gli antipsicotici atipici n\u00e9 quelli convenzionali aumentano la mortalit\u00e0 o i ricoveri ospedalieri tra i pazienti anziani con demenza: uno studio prospettico di due anni. American Journal of Geriatric Psychiatry 2007; 15(5): 416-424.<\/li>\n
  12. Cepoiu-Martin M, et al…: Predittori del collocamento in assistenza a lungo termine nelle persone con demenza: una revisione sistematica e una meta-analisi. Int J Geriatr Psychiatry 2016; Apr 4. doi: 10.1002\/gps.4449. [Epub ahead of print]<\/li>\n
  13. Furuta N, et al: Caratteristiche dei sintomi comportamentali e psicologici nei pazienti pi\u00f9 anziani con malattia di Alzheimer. Psicogeriatria 2004; 4[1]: 11-16.<\/li>\n
  14. Ostling S, et al: Sintomi psicotici in un campione basato sulla popolazione di persone di 85 anni con demenza. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 2011; 24[1]: 3-8.<\/li>\n
  15. Fichter MM, et al: Deterioramento cognitivo e depressione negli anziani in una comunit\u00e0 tedesca e statunitense. Archivio Europeo di Psichiatria e Neuroscienze Cliniche 1995; 245(6): 319-325.<\/li>\n
  16. Mall JF, et al: Cognizione e psicopatologia in nonagenari e centenari che vivono in case di cura geriatriche in Svizzera: un focus sull’anosognosia. Psicogeriatria 2014; 14[1]: 55-62.<\/li>\n
  17. Cummings JL, et al: L’Inventario Neuropsichiatrico: valutazione completa della psicopatologia nella demenza. Neurologia 1994; 44(12): 2308-2314.<\/li>\n
  18. Manfredi PL, et al: Trattamento con oppioidi per l’agitazione nei pazienti con demenza avanzata. International Journal of Geriatric Psychiatry 2003; 18(8): 700-705.<\/li>\n
  19. Cummings JL, et al: Effetto del destrometorfano-quinidina sull’agitazione nei pazienti con demenza di Alzheimer: Uno studio clinico randomizzato. Jama 2015; 314(12): 1242-1254.<\/li>\n
  20. Savaskan E, et al.: [Recommendations for diagnosis and therapy of behavioral and psychological symptoms in dementia (BPSD)]. Praxis 2014; 103(3): 135-148.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016; 14(5): 12-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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