{"id":341007,"date":"2016-08-31T02:00:00","date_gmt":"2016-08-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opzioni-diagnostiche-nel-carcinoma-uroteliale\/"},"modified":"2016-08-31T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-31T00:00:00","slug":"opzioni-diagnostiche-nel-carcinoma-uroteliale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/opzioni-diagnostiche-nel-carcinoma-uroteliale\/","title":{"rendered":"Opzioni diagnostiche nel carcinoma uroteliale"},"content":{"rendered":"

La base della diagnosi nel carcinoma uroteliale \u00e8 l’uretrocistoscopia, la citologia dell’irrigazione vescicale e la tomografia computerizzata con fase escretoria. Le tecniche di miglioramento dell’immagine aumentano l’accuratezza diagnostica dell’uretrocistoscopia e possono quindi migliorare la sopravvivenza libera da recidiva nel carcinoma uroteliale superficiale della vescica e del tratto urinario superiore. La FDG-PET\/CT non offre alcun vantaggio rilevante nella diagnosi primaria delle metastasi linfonodali nel carcinoma uroteliale invasivo. Nonostante la diagnostica per immagini all’avanguardia, le metastasi linfonodali (pN+) vengono riscontrate nel 25% dei pazienti sottoposti a cistectomia per il carcinoma uroteliale invasivo che erano stati classificati preoperatoriamente come linfonodo negativo (cN0). Una linfadenectomia pelvica estesa deve quindi essere eseguita come parte della cistectomia, anche nello stadio cN0.<\/strong><\/p>\n

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Il carcinoma uroteliale \u00e8 il sesto tumore pi\u00f9 comune nel mondo occidentale [1] e uno dei pi\u00f9 costosi dal punto di vista economico [2]. Oltre ai costi per gli interventi chirurgici, che non sono insignificanti soprattutto a causa dell’alto tasso di recidiva del tumore alla vescica, anche i chiarimenti diagnostici sono una delle cause principali dei costi elevati. Alla luce di ci\u00f2, \u00e8 importante guardare alla diagnostica in continua evoluzione con occhio critico. Le varie opzioni diagnostiche per il carcinoma uroteliale sono discusse di seguito.<\/p>\n

Esame delle urine<\/h2>\n

Oltre all’anamnesi (macroematuria?), il primo passo nella diagnosi \u00e8 l’esame delle urine. Il test a striscia ha una sensibilit\u00e0 molto elevata per la microematuria (fino al 97%), ma pu\u00f2 essere falso positivo nelle urine alcaline, nell’emolisi, nella mioglobinuria, dopo l’eiaculazione o a causa di ossidanti (tra cui la betadine). Pertanto, in caso di striscia positiva, il risultato deve essere sempre confermato da un esame microscopico delle urine. \u00c8 anche importante ridurre al minimo i falsi positivi, raccogliendo correttamente l’urina (urina a met\u00e0 flusso, se necessario urina con catetere monouso per le donne).<\/p>\n

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Se si sospetta un tumore alla vescica, \u00e8 necessario eseguire una citologia dell’urina. Il modo pi\u00f9 sensibile per ottenere la citologia dell’urina \u00e8 la cosiddetta citologia da lavaggio vescicale, in cui le cellule della parete vescicale vengono esfoliate mediante un catetere monouso e un successivo lavaggio della vescica urinaria con soluzione fisiologica. La citologia delle urine mostra un’elevata sensibilit\u00e0, soprattutto nella diagnosi dei tumori della vescica con scarsa differenziazione (alto grado: G3\/4). Nel carcinoma in situ (CIS), la sensibilit\u00e0 della citologia del lavaggio vescicale raggiunge il 97% ed \u00e8 considerata sufficiente per iniziare l’immunoterapia con BCG intravescicale in assenza di tumore solido. Tuttavia, la citologia dell’urina non pu\u00f2 essere utilizzata per trarre conclusioni sull’origine delle cellule tumorali (vescica o tratto urinario superiore).<\/p>\n

Sebbene siano in commercio diversi sistemi di marcatori del tumore della vescica (tra cui UroVysion FISH, Immunocyt\/uCyt +, Antigene del tumore della vescica, Proteina 22 della matrice nucleare), nessuno si \u00e8 ancora affermato nella pratica clinica, n\u00e9 per la diagnosi primaria n\u00e9 come marcatore nel follow-up [3]. Per i tumori ben differenziati (basso grado: G1\/2), c’\u00e8 una sensibilit\u00e0 maggiore (50-80%) rispetto alla citologia, ma anche una specificit\u00e0 significativamente inferiore. In particolare, le alterazioni benigne della membrana mucosa della vescica possono dare luogo a risultati falsi positivi.<\/p>\n

Esami del sangue<\/h2>\n

Sebbene l’anemia emorragica sia un dato comune nei pazienti con carcinoma uroteliale invasivo, gli esami del sangue non possono diagnosticare il carcinoma uroteliale perch\u00e9 mancano i marcatori tumorali specifici per il carcinoma uroteliale.<\/p>\n

Endoscopia della vescica urinaria (uretrocistoscopia)<\/h2>\n

La pietra miliare di qualsiasi diagnosi di carcinoma uroteliale \u00e8 l’uretrocistoscopia. (Fig.1). <\/strong>In caso di risultati positivi, la conferma istologica viene effettuata mediante resezione transuretrale (TUR-B) in anestesia spinale o intubazione. (Fig. 1b).<\/strong> Le parti esofitiche e la base del tumore, che deve necessariamente contenere i muscoli della parete vescicale, vengono rimosse e di solito inviate separatamente per la valutazione istologica. Nel corso della TUR-B, si esegue anche un esame bimanuale per valutare la presenza di una crescita tumorale oltre l’organo (\u2265cT3). La fissazione della vescica alle strutture vicine o alla parete pelvica suggerisce una crescita trans-organo. \u00c8 stato dimostrato che la palpazione bimanuale offre un ulteriore miglioramento per il rilevamento della crescita eccessiva degli organi, nonostante il massiccio sviluppo della diagnostica radiologica [4].<\/p>\n

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Procedure cistoscopiche di miglioramento dell’immagine<\/h2>\n

La diagnostica fotodinamica (PDD) viene utilizzata per migliorare il rilevamento del carcinoma uroteliale durante l’uretrocistoscopia. Un colorante fluorescente viene instillato nella vescica tramite un catetere vescicale 1-2 ore prima della procedura pianificata. L’accumulo di fluorofori nelle cellule maligne le fa brillare di rosa sotto la luce blu (Fig. 2). <\/strong>La PDD mostra un tasso di rilevamento migliore, soprattutto in presenza di CIS. Pertanto, \u00e8 stato possibile dimostrare un tasso di recidiva ridotto dopo 12 mesi, utilizzando la PDD [5]. Tuttavia, mancano risultati a lungo termine sui tassi di sopravvivenza e di progressione. Inoltre, esiste un possibile svantaggio della PDD, dovuto all’alto tasso di cosiddetti risultati falsi positivi.<\/p>\n

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Altri metodi per migliorare la diagnostica endoscopica sono l’imaging a banda stretta (NBI) e lo Storz Professional Image Enhancement System (SPIES), che utilizzano entrambi dei filtri (blu\/verde) e un potenziamento ottico per ottenere un migliore contrasto tra le aree tumorali iperperfuse e la mucosa vescicale normale durante l’uretrocistoscopia (Fig. 3) <\/strong>[6]. Sembra esserci un possibile vantaggio in termini di sopravvivenza libera da recidiva nel carcinoma uroteliale non invasivo della vescica urinaria rispetto alla cistoscopia standard a luce bianca, ma non in termini di sopravvivenza libera da progressione [7]. NBI e SPIES mostrano risultati simili [8]. Poich\u00e9 si tratta di procedure puramente basate sulle immagini, i costi aggiuntivi sono molto contenuti, motivo per cui questo metodo diagnostico probabilmente si affermer\u00e0 in futuro.<\/p>\n

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Un nuovo approccio consiste nel combinare gli anticorpi specifici per il tumore (compreso il CD47) con i fluorofori. Questi anticorpi coniugati vengono instillati nella vescica e poi lavati. Successivamente, le aree tumorali possono essere rilevate con l’uretrocistoscopia a luce blu. I primi risultati mostrano una sensibilit\u00e0 (83%) e una specificit\u00e0 molto elevate (>90%) [9].<\/p>\n

Informazioni generali sulla diagnostica per immagini<\/h2>\n

L’esame ecografico pu\u00f2 fornire le prime indicazioni di un tumore alla vescica. Tuttavia, poich\u00e9 sia la specificit\u00e0 che, soprattutto, la sensibilit\u00e0 sono basse, l’ecografia, a differenza della tomografia computerizzata (TC; inclusa la fase escretoria) o della risonanza magnetica (RM), non fa parte della diagnostica standard per il carcinoma uroteliale. L’esame TC \u00e8 solitamente preferito alla risonanza magnetica, perch\u00e9 il tratto urinario superiore (secondo carcinoma uroteliale extravescicale?) pu\u00f2 essere meglio chiarito nella fase escretoria della TC.<\/p>\n

Imaging del tumore primario<\/h2>\n

Per valutare se si tratta di un carcinoma uroteliale superficiale o invasivo, la TUR-B diagnostica \u00e8 superiore a qualsiasi imaging non invasivo disponibile in precedenza. Tuttavia, la TUR-B e la palpazione bimanuale da sole sottostimano l’estensione extravescicale (\u2265T3) nel 40% circa [1]. In termini di valutazione dell’estensione extravescicale, la risonanza magnetica dinamica con contrasto sembra offrire un vantaggio diagnostico del 10-33% rispetto all’esame TC [10], con un’accuratezza del 40-67% nella valutazione della profondit\u00e0 dell’invasione utilizzando la risonanza magnetica [10,11]. La risonanza magnetica multiparametrica non ha migliorato significativamente l’accuratezza della stadiazione del tumore (52-85%) [11]. La migliore previsione per lo stadio istologico definitivo del tumore si ottiene combinando la diagnostica per immagini e la palpazione bimanuale (sensibilit\u00e0 66%; specificit\u00e0 89%) [4].<\/p>\n

Imaging dei linfonodi<\/h2>\n

Il 25% dei pazienti classificati come negativi ai linfonodi (cN0) prima dell’intervento con la TAC o la risonanza magnetica si rivelano istologicamente positivi ai linfonodi (pN+) dopo la linfoadenectomia pelvica estesa. Considerando che gli esami molecolari dei linfonodi mostrano anche cellule tumorali nei linfonodi fino al 30% dei pazienti pN0, si deve ritenere che circa il 30-40% delle metastasi linfonodali sfugge al solo esame TC [12]. Soprattutto le metastasi di piccole dimensioni (<6 mm) spesso non vengono rilevate, mentre i linfonodi ingranditi in modo reattivo vengono spesso interpretati erroneamente come positivi. Pertanto, \u00e8 ovvio che sono necessarie nuove tecniche di imaging.<\/p>\n

Un miglioramento pu\u00f2 essere ottenuto utilizzando la risonanza magnetica pesata in base alla diffusione (sensibilit\u00e0: 64-79%, specificit\u00e0 79-85%), soprattutto se combinata con la risonanza magnetica USPIO (particelle supermagnetiche ultrasmall di ossido di ferro), utilizzando queste particelle di ferro “supermagnetiche” come agente di contrasto (Fig. 4)<\/strong> [13]. Sebbene questo esame complesso possa migliorare il tasso di rilevamento delle metastasi nei linfonodi non ingrossati, il 25-35% dei linfonodi positivi rimane ancora non rilevato prima dell’intervento. Pertanto, una linfadenectomia pelvica accurata ed estesa deve sempre essere eseguita come parte della cistectomia, nonostante l’imaging negativo. Tanto pi\u00f9 che il drenaggio linfatico nel carcinoma uroteliale della vescica urinaria varia da paziente a paziente, come dimostrato dagli esami SPECT-CT [14]. Questo \u00e8 uno dei motivi per cui il concetto di linfonodo sentinella non funziona nel carcinoma uroteliale – insieme al fatto che il tessuto metastatico nei linfonodi o nei vasi linfatici impedisce la captazione del tracciante radioattivo e porta a percorsi secondari di bypass linfatico.<\/p>\n

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PET-CT<\/h2>\n

Poich\u00e9 nel carcinoma uroteliale sia il tumore primario che le metastasi mostrano un aumento del consumo di glucosio, la fluorodesossiglucosio (FDG)-PET\/CT sembra promettente per la diagnosi. Mentre i risultati iniziali del 2010 hanno mostrato risultati promettenti per la diagnosi di metastasi linfonodali (sensibilit\u00e0 46%, specificit\u00e0 97%), i dati pubblicati di recente da Aljabery et al. sobriet\u00e0: la FDG-PET\/CT non ha mostrato alcun vantaggio rispetto al consueto esame TC n\u00e9 in termini di sensibilit\u00e0 (41% vs. 41%) n\u00e9 di specificit\u00e0 (86% vs. 89%) [15,16].<\/p>\n

Ulteriori diagnosi<\/h2>\n

Per completare la stadiazione, si raccomandano sia la TAC del torace che la scintigrafia scheletrica, perch\u00e9 i siti di predilezione per le metastasi ematogene nel carcinoma uroteliale sono i polmoni e le ossa [3].<\/p>\n

Conclusione<\/h2>\n

Nonostante gli importanti progressi tecnici, l’uretrocistoscopia combinata con la citologia del lavaggio vescicale rimane la pietra miliare della diagnosi del cancro alla vescica. La variet\u00e0 di sistemi di marcatori tumorali per l’analisi delle urine non pu\u00f2 nascondere il fatto che sia la sensibilit\u00e0 che la specificit\u00e0 di questi sistemi sono troppo basse per una diagnosi significativa. Le tecniche di imaging pi\u00f9 recenti possono migliorare la stadiazione, ma sono ben lontane dal prevedere con alta probabilit\u00e0 anche la diffusione extravescicale (\u2265 T3). Inoltre, sebbene le moderne tecniche di imaging possano migliorare leggermente il rilevamento delle metastasi linfonodali, il 25% dei pazienti linfonodo-positivi viene ancora falsamente classificato come linfonodo-negativo prima dell’intervento. Pertanto, una linfoadenectomia pelvica estesa dovrebbe sempre essere eseguita come parte della cistectomia, indipendentemente dallo stato linfonodale preoperatorio.<\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. Rais-Bahrami S, et al: Ruolo contemporaneo dell’imaging avanzato per la stadiazione del cancro alla vescica. Urol Oncol 2016; 34(3): 124-33.<\/li>\n
  2. Svatek RS, et al: L’economia del cancro alla vescica: costi e considerazioni sulla cura di questa malattia. Eur Urol 2014; 66(2): 253-62.<\/li>\n
  3. Linee guida EAU sul cancro alla vescica, 2015.<\/li>\n
  4. Rozanski AT, et al: L’esame in anestesia \u00e8 ancora necessario per la stadiazione del cancro alla vescica nell’era della moderna diagnostica per immagini? Cancro della vescica 2015; 1(1): 91-96.<\/li>\n
  5. O’Brian T, et al: Studio prospettico randomizzato di resezione transuretrale del tumore della vescica assistita da esilaminolevulinato (TURBT) pi\u00f9 mitomicina C intravescicale a colpo singolo rispetto alla TURBT convenzionale a luce bianca pi\u00f9 mitomicina C nel tumore della vescica non muscolo-invasivo di recente presentazione.  BJU Int 2013; 112(8): 1096-1104.<\/li>\n
  6. Cauberg EC, et al: La cistoscopia con imaging a banda stretta migliora il rilevamento del cancro alla vescica non muscolo-invasivo. Urologia 2010; 76(3): 658-663.<\/li>\n
  7. Herr H: Studio randomizzato sulla cistoscopia a banda stretta rispetto a quella a luce bianca per il restaging (second-look) della resezione transuretrale dei tumori della vescica. Eur Urol 2015; 67(4): 605-608.<\/li>\n
  8. Lee JY, et al: Una meta-analisi di rete dei risultati terapeutici dopo la resezione transuretrale assistita da nuove tecnologie di immagine per il tumore della vescica non muscolo-invasivo: fluorescenza dell’acido 5-aminolaevulinico vs. fluorescenza dell’esilaminolevulinato vs. imaging a banda stretta. BMC Cancer 2015; 15: 566.<\/li>\n
  9. Pan Y, et al: Imaging molecolare endoscopico del tumore alla vescica umano utilizzando un anticorpo CD47. Sci Transl Med 2014; 6(260): 260.<\/li>\n
  10. Barentsz JO, et al: Stadiazione primaria del carcinoma della vescica urinaria: ruolo della risonanza magnetica e confronto con la TAC. Eur Radiol 1996; 6: 129-133.<\/li>\n
  11. De Leon AD: Ruolo della risonanza magnetica multiparametrica nei tumori maligni del tratto urogenitale. Magn Reson Imaging Clin N Am 2016; 24(1): 187-204.<\/li>\n
  12. Paik ML, et al: Limitazioni della tomografia computerizzata nella stadiazione del cancro invasivo della vescica prima della cistectomia radicale. J Urol 2000; 163: 1693-1696.<\/li>\n
  13. Birkh\u00e4user FD, et al: La risonanza magnetica combinata con particelle superparamagnetiche ultrasmall di ossido di ferro, potenziata e pesata per diffusione, facilita il rilevamento delle metastasi nei linfonodi pelvici di dimensioni normali dei pazienti con cancro alla vescica e alla prostata. Eur Urol 2013; 64(6): 953-960.<\/li>\n
  14. Roth B, et al.: Una nuova tecnica multimodale mappa accuratamente i siti di atterraggio linfatico primario della vescica. Eur Urol 2010; 57(2): 205-211.<\/li>\n
  15. Swinnen G, et al: FDG-PET\/CT per la stadiazione linfonodale preoperatoria del cancro invasivo della vescica. Eur Urol 2010; 57(4): 641-647.<\/li>\n
  16. Aljabery F, et al: PET\/CT rispetto alla TAC convenzionale per il rilevamento delle metastasi linfonodali nei pazienti con cancro alla vescica localmente avanzato. BMC Urol 2015; 15: 87.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(5): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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