{"id":341016,"date":"2016-09-04T02:00:00","date_gmt":"2016-09-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-dolore-allinguine-rimane-una-sfida-diagnostica\/"},"modified":"2016-09-04T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-04T00:00:00","slug":"il-dolore-allinguine-rimane-una-sfida-diagnostica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-dolore-allinguine-rimane-una-sfida-diagnostica\/","title":{"rendered":"Il dolore all’inguine rimane una sfida diagnostica"},"content":{"rendered":"

Basta uno sguardo all’anatomia dell’inguine per spiegare la complessit\u00e0 di questa parte del corpo – un vero e proprio crocevia dei sistemi pi\u00f9 diversi – e anche per valutare la moltitudine di diagnosi differenziali che devono essere prese in considerazione in caso di dolore all’inguine. Di seguito, approfondiremo le possibili patologie.<\/strong><\/p>\n

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Questa variet\u00e0 di diagnosi e diagnosi differenziali (Tab. 1)<\/strong> spiega anche perch\u00e9 il dolore all’inguine \u00e8 piuttosto comune in un consulto di medicina sportiva. Nella nostra statistica diagnostica mai pubblicata, con 5240 diagnosi effettuate in oltre otto anni, la “pubalgia” \u00e8 stata riscontrata in una media del 5% di tutti i casi.<\/p>\n

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Come spesso accade in medicina, si applica il semplice principio: “Ci\u00f2 che \u00e8 comune \u00e8 comune – e ci\u00f2 che \u00e8 raro \u00e8 raro”. Da questo fatto banale, \u00e8 chiaro che alcune patologie sono pi\u00f9 probabili di altre. Da collettivi numericamente grandi e ancora pi\u00f9 omogenei (sesso, et\u00e0, tipo di sport), emerge che circa il 50% delle pubalgie sono vere e proprie pubalgie atletiche, circa il 20% disturbi dell’anca, soprattutto la cosiddetta sindrome da impingement femoroacetabolare, circa il 5% problemi urogenitali e circa il 10% strappi muscolari del muscolo retto femorale o strappi della spina iliaca anteriore.<\/p>\n

La diagnosi accurata \u00e8 impegnativa, ma \u00e8 urgente<\/h2>\n

Per il medico di prima istanza, \u00e8 una sfida entusiasmante classificare diagnosticamente questo quadro clinico complesso. Un’attenta anamnesi permette di distinguere un dolore acuto, come nel caso di uno stiramento (strappo muscolare) nella regione degli adduttori, da un disturbo pi\u00f9 insidioso. Le domande dovrebbero riguardare anche i dolori di tosse e starnuti, il dolore durante la minzione o i rapporti sessuali, nonch\u00e9 le radiazioni. Tuttavia, l’esame clinico rimane il passo pi\u00f9 importante nella ricerca della causa del dolore inguinale. In piedi da davanti, si valutano l’orizzontalit\u00e0 del bacino (e del cinto scapolare), la morfologia delle estremit\u00e0 inferiori, la posizione delle dita e dei talloni su entrambi i lati, le porte dell’ernia, nonch\u00e9 di lato l’inclinazione pelvica, la lordosi, la distanza dita-pavimento e da dietro di nuovo l’orizzontalit\u00e0 del cinto pelvico, gli ISG, il segno secondo Trendelenburg e la mobilit\u00e0 della schiena in tutte le direzioni.<\/p>\n

Seduti sul bordo del letto, si esegue il cosiddetto test muscolare alla ricerca di “accorciamenti” e indebolimenti, poi in posizione supina si esaminano Las\u00e8gue, i riflessi, la forza e la sensibilit\u00e0.<\/p>\n

Il problema viene quindi affrontato con un attento esame delle anche, dei muscoli addominali, degli adduttori, dell’iliopsoas e della sinfisi. I muscoli che si collegano al bacino devono essere testati con prove di forza contro resistenza. Questo esame piuttosto dettagliato pu\u00f2 essere facilmente realizzato in sei o sette minuti. Dovrebbe gi\u00e0 consentire una certa specificazione della diagnosi e preparare la scelta di misure oggettive complementari come l’ecografia, la radiografia o la risonanza magnetica.<\/p>\n

Senza una diagnosi precisa, qualsiasi tentativo di trattamento deve rimanere puramente sintomatico piuttosto che causale. A causa della complessit\u00e0, tuttavia, non sorprende che lo spettro terapeutico per il dolore all’inguine – una delle diagnosi pi\u00f9 comuni nella medicina sportiva – sia troppo spesso limitato alle infiltrazioni antidolorifiche. Poich\u00e9 le strutture colpite si trovano in uno spazio relativamente piccolo, a volte si pu\u00f2 fare centro terapeutico con l’iniezione, anche senza una diagnosi, se il dosaggio \u00e8 sufficientemente alto. Ma solo occasionalmente!<\/p>\n

Possibili diagnosi<\/h2>\n

FAI:<\/strong> di seguito, vorremmo descrivere tre diagnosi in modo pi\u00f9 dettagliato. In primo luogo, la cosiddetta sindrome da impingement femoroacetabolare (FAI) – anche perch\u00e9 la FAI \u00e8 stata presentata per la prima volta nella sua forma attuale a Berna circa 13 anni fa. Si tratta di un conflitto tra l’osso della coscia, o pi\u00f9 precisamente la testa del femore, e la cavit\u00e0 pelvica, che spesso si manifesta sotto forma di dolore all’inguine. Non \u00e8 raro che i pazienti con questo cambiamento vengano trattati pi\u00f9 a lungo con la diagnosi di “stiramento degli adduttori”. Il pato-meccanismo si basa su una variante di forma morfologica con una testa femorale asferica (forma CAM) o un bordo acetabolare troppo prominente (forma PINCER). Questi cambiamenti anatomici strutturali portano a un precoce impingement doloroso tra la testa e l’acetabolo e a un “pizzicamento” (impingement) durante l’uso intenso dell’articolazione dell’anca. Non sorprende quindi che questo quadro clinico con danni al labbro articolare e alla cartilagine dell’articolazione dell’anca si presenti spesso in persone giovani e atletiche. Lo sport dell’hockey su ghiaccio sembra essere particolarmente colpito.<\/p>\n

Una diagnosi presuntiva forte pu\u00f2 essere fatta clinicamente: Una rotazione interna limitata dolorosa in flessione e la riproduzione del dolore all’inguine nei due test di provocazione FADIR (flesso-adduzione-rotazione interna) e FABER (flesso-abduzione-rotazione esterna) sono altamente sospetti di FAI. La diagnosi finale viene fatta per mezzo di radiografie, ma soprattutto sulla base dell’artro-RM. La terapia spesso inizia in modo conservativo con la fisioterapia attiva, che si concentra sulla ricerca di un equilibrio muscolare ottimale intorno all’anca e sul miglioramento del controllo dinamico dell’arto inferiore. Si cerca anche di educare il paziente a controllare meglio l’ampiezza del movimento dell’articolazione dell’anca. Una pausa dalla competizione \u00e8 quasi inevitabile.<\/p>\n

\u00c8 generalmente accettato che se i sintomi persistono dopo due mesi di misure conservative, \u00e8 necessario consultare il chirurgo. Mentre un tempo la FAI veniva affrontata esclusivamente con la chirurgia aperta – che \u00e8 ancora il gold standard – ora si \u00e8 affermata anche l’artroscopia dell’anca, che produce risultati discreti. Tuttavia, questo intervento \u00e8 riservato agli specialisti.<\/p>\n

\u00c8 importante essere consapevoli di questa sindrome e diagnosticarla precocemente, perch\u00e9 ci sono prove evidenti che la FAI \u00e8 una porta aperta per la coxartrosi.<\/p>\n

Ernia dell’atleta: <\/strong>la seconda presentazione clinica che abbiamo scelto \u00e8 la cosiddetta ernia dell’atleta, un termine abbastanza comune nei Paesi di lingua tedesca. Se un giovane paziente atletico lamenta un canale inguinale doloroso alla pressione, una tuberosit\u00e0 pubica dolorosa alla pressione e adduttori dell’anca sensibili alla pressione, e presenta anche un anello inguinale esterno dilatato (con irradiazione dei disturbi nelle aree del perineo, dei genitali e della coscia medialmente), si deve prendere in considerazione l’ernia dell’atleta.<\/p>\n

I sintomi principali sono la tensione nella regione pubica e il dolore palpabile della parete posteriore del canale inguinale. Questi disturbi sono aggravati da sforzi improvvisi, tosse, starnuti, attivit\u00e0 sessuale, esercizi muscolari come i sit-up o l’allenamento degli adduttori. L’intero problema \u00e8 spiegato da una debolezza circoscritta nella parte mediale della parete posteriore del canale inguinale, con conseguente protrusione localizzata della fascia trasversale nel canale inguinale. Da parte loro, questi cambiamenti portano alla compressione del ramus genitalis del nervo genitofemorale quando i muscoli della parete addominale sono tesi o si compiono movimenti bruschi (sport), il che spiega bene l’irradiazione del dolore. C’\u00e8 anche una retrazione del muscolo retto addominale con dolore all’osso pubico. Per quanto la questione sembri chiara, la disputa tra gli esperti del settore non \u00e8 ancora finita!<\/p>\n

La diagnosi si basa sulla clinica, cio\u00e8 anche sull’esperienza dell’esaminatore, e sull’ecografia. La terapia \u00e8 molto spesso chirurgica con la stabilizzazione della parete posteriore del canale inguinale, spesso integrata con la neurolisi del nervo compresso. In un’ampia serie controllata, la libert\u00e0 dai sintomi \u00e8 stata raggiunta nell’80% degli atleti entro 14 giorni.<\/p>\n

Osteite pubica:<\/strong> l’osteite pubica sarebbe un altro pensiero diagnostico differenziale. Senza entrare nei dettagli, questo aspetto deve essere considerato e, se necessario, sottolineato al momento di ordinare la risonanza magnetica. La reazione allo stress osseo pu\u00f2 essere facilmente riconosciuta da un edema del midollo osseo, di solito bilaterale, nell’area della sinfisi e dei rami pubici.<\/p>\n

Conclusione<\/h2>\n

Trattare il dolore all’inguine dell’atleta \u00e8 senza dubbio un compito difficile per qualsiasi medico, ma anche molto interessante. \u00c8 meglio risolverlo in squadra, in realt\u00e0 una cosa molto “sportiva”.<\/p>\n

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PRATICA GP 2016; 11(8): 4-5<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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