{"id":341047,"date":"2016-08-19T02:00:00","date_gmt":"2016-08-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/bilanciare-la-riduzione-del-dolore-e-la-conservazione-della-fertilita\/"},"modified":"2016-08-19T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-19T00:00:00","slug":"bilanciare-la-riduzione-del-dolore-e-la-conservazione-della-fertilita","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/bilanciare-la-riduzione-del-dolore-e-la-conservazione-della-fertilita\/","title":{"rendered":"Bilanciare la riduzione del dolore e la conservazione della fertilit\u00e0"},"content":{"rendered":"

Al Congresso KHM di Lucerna, un workshop si \u00e8 occupato dell’endometriosi. I relatori, KD Dr. med. Stephanie von Orelli, Frauenklinik Stadtspital Triemli, Zurigo, e Dr. med. Birgit L\u00fcbben, medico di base a Zurigo, hanno spiegato le decisioni terapeutiche spesso difficili. Poich\u00e9 le pazienti sono donne giovani che spesso desiderano avere figli, il trattamento non deve essere troppo invasivo, in modo da non compromettere la riserva ovarica.<\/strong><\/p>\n

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“L’endometriosi \u00e8 un camaleonte in termini di sintomi”, ha detto il dottor von Orelli. “La maggior parte dei pazienti soffre di dismenorrea, ma possono verificarsi anche dolori addominali e problemi di minzione o defecazione”. Anche l’endometriosi \u00e8 una causa comune di infertilit\u00e0: circa il 38% di tutte le pazienti affette da infertilit\u00e0 presenta l’endometriosi. Sia il dolore che la subfertilit\u00e0 non sono causati solo dal sanguinamento dei focolai endometriali ectopici durante le mestruazioni. I focolai promuovono anche la produzione e il rilascio di mediatori infiammatori che favoriscono il dolore e influenzano la funzione dell’ovaio, delle tube e dell’endometrio.<\/p>\n

Vascolarizzazione come nei tumori<\/h2>\n

L’endometriosi colpisce esclusivamente le donne esposte agli estrogeni. Solo in esse gli estrogeni possono stimolare la crescita dei focolai endometriali al di fuori dell’utero. Le ragazze giovani possono anche avere gi\u00e0 l’endometriosi: il 50% di tutte le adolescenti che si sottopongono alla laparoscopia per la dismenorrea hanno l’endometriosi.<\/p>\n

La patogenesi dell’endometriosi non \u00e8 chiara; vengono discusse diverse teorie. La causa pi\u00f9 comune \u00e8 probabilmente la mestruazione retrograda, attraverso la quale le cellule endometriali entrano nella cavit\u00e0 addominale. Questo si verifica in molte donne mestruate e nella maggior parte di esse le cellule “estranee” vengono immediatamente distrutte dai macrofagi. Solo nel 10-15% circa delle donne con mestruazioni retrograde le cellule riescono a impiantarsi e a formare dei focolai. I focolai con un diametro superiore a 2 mm2 vengono riforniti da nuovi vasi sanguigni – questa angioneogenesi procede in modo simile alla metastasi dei tumori.<\/p>\n

Si distinguono tre diverse forme di endometriosi: superficiale peritoneale, endometriosi profondamente infiltrante (DIE) ed endometriosi ovarica con formazione di endometriomi (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Ecografia e laparascopia<\/h2>\n

La diagnostica comprende l’anamnesi e l’esame ginecologico, nonch\u00e9 un’ecografia (vaginale o addominale). “\u00c8 consigliabile fare anche un’ecografia ai reni”, ha detto Stephanie von Orelli, “perch\u00e9 l’endometriosi spesso chiude un uretere e si sviluppa un rene congestionato. Tuttavia, i piccoli focolai peritoneali non sono visibili all’ecografia – questo richiede una laparascopia, durante la quale pu\u00f2 essere effettuata anche una biopsia e, se la paziente desidera avere un figlio, si pu\u00f2 controllare la perviet\u00e0 della tuba. Nei casi di dismenorrea grave, il relatore ha raccomandato che, in caso di dubbio, si prescriva una laparascopia piuttosto generosa, soprattutto se la paziente ha una controindicazione alla prescrizione della pillola. La risonanza magnetica di solito non \u00e8 necessaria, al massimo per chiarire l’endometriosi infiltrante profonda o per pianificare l’intervento chirurgico. In linea di massima, la diagnosi \u00e8 certa solo dopo la conferma istologica.<\/p>\n

Obiettivo della terapia: gravidanza o libert\u00e0 dal dolore?<\/h2>\n

Prima di iniziare il trattamento, l’obiettivo della terapia deve essere chiaro. Se desidera trattare la malattia con un’operazione o un trattamento “curare” le lesioni endometriosiche rimuovendole? O si tratta piuttosto di gestire la malattia con i farmaci? Ci\u00f2 che \u00e8 importante \u00e8 il desiderio della donna interessata: vuole innanzitutto smettere di avere mestruazioni dolorose? O vuole rimanere incinta?<\/p>\n

Esistono tre opzioni per il trattamento farmacologico: pillola combinata, progesterone o GnRH (tab. 2) <\/strong>. L’inserimento di uno IUD ormonale (Mirena\u00ae<\/sup> IUD) pu\u00f2 aiutare a ridurre il dolore, ma anche i possibili effetti collaterali dei progestinici (umore depressivo, aumento di peso, mal di testa\/migrazioni, ecc.<\/p>\n

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Nell’endometriosi lieve, la rimozione dei focolai aumenta le possibilit\u00e0 di gravidanza. Tuttavia, il “numero necessario per il trattamento” \u00e8 7,7. Quindi devono essere operate pi\u00f9 di sette donne affette perch\u00e9 si verifichi una gravidanza aggiuntiva. “La chirurgia comporta sempre il rischio di danneggiare il tessuto ovarico sano e di ridurre la riserva ovarica, il che limita ulteriormente la fertilit\u00e0 della paziente”, ha detto il relatore. “Pertanto, in generale sono piuttosto riluttante a raccomandare l’intervento chirurgico per l’endometriosi per il trattamento dell’infertilit\u00e0”. Nell’endometriosi grave, non ci sono prove che la chirurgia possa migliorare la fertilit\u00e0.<\/p>\n

Endometriomi ovarici<\/h2>\n

Gli endometriomi ovarici sono una forma particolare di endometriosi: Nell’ovaio si formano delle “cisti di cioccolato”, che spesso sono fortemente fuse con l’area circostante (intestino, utero, tube, legamento latum) e possono essere palpate come una “massa pelvica”. Gli endometriomi possono causare dismenorrea, disparunia e sterilit\u00e0; se si rompono, si verificano i sintomi di un addome acuto. Gli endometriomi isolati sono rari; di solito sono un indicatore di endometriosi estesa.<\/p>\n

Nel contesto del trattamento della fertilit\u00e0, l’estirpazione degli endometriomi non \u00e8 assolutamente necessaria: Non ci sono prove che la rimozione degli endometriomi aumenti il tasso di gravidanza.<\/p>\n

L’indicazione all’asportazione esiste se gli endometriomi sono molto grandi, se la paziente prova un forte dolore o se la posizione degli endometriomi rende impossibile la puntura dei follicoli. Poich\u00e9 gli endometriomi sono coperti da tessuto ovarico sano, gli ovuli vengono sempre persi con l’asportazione. Per questo motivo, la nuova procedura di evaporazione laser in due fasi \u00e8 consigliata alle donne che desiderano avere figli e che devono rimuovere gli endometriomi: prima una laparascopia con drenaggio dell’endometrioma, seguita da tre mesi di terapia farmacologica (analoghi del GnRH e add-back o gestageni), poi un’altra laparascopia con evaporazione delicata dell’endometrioma.<\/p>\n

\nFonte: Congresso KHM, Lucerna, 23-24 giugno 2016<\/em><\/p>\n

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PRATICA GP 2016; 11(8): 37-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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