{"id":341050,"date":"2016-08-25T02:00:00","date_gmt":"2016-08-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-posizione-dellocclusione-del-vaso-e-fondamentale\/"},"modified":"2016-08-25T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-25T00:00:00","slug":"la-posizione-dellocclusione-del-vaso-e-fondamentale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-posizione-dellocclusione-del-vaso-e-fondamentale\/","title":{"rendered":"La posizione dell’occlusione del vaso \u00e8 fondamentale"},"content":{"rendered":"

L’attuale situazione di studio dimostra che la trombectomia meccanica con stent retrievers \u00e8 oggi la terapia standard per i pazienti con ictus con un’occlusione del vaso prossimale nella circolazione anteriore. La trombolisi sistemica e le trombectomie endovascolari sono per molti versi procedure complementari. La trombolisi sistemica sembra essere molto efficace per le occlusioni dei vasi periferici entro una finestra temporale di 4,5 ore; allo stesso tempo, la trombectomia meccanica \u00e8 pi\u00f9 difficile e rischiosa in questo caso a causa dei calibri dei vasi. Le occlusioni prossimali dei grandi vasi (ICA, MCA), invece, devono essere trattate per via endovascolare. Il ruolo della trombolisi sistemica nell’occlusione vascolare prossimale \u00e8 attualmente oggetto di studi clinici. Il criterio rilevante per la selezione dei pazienti \u00e8 quindi la posizione dell’occlusione del vaso, che deve essere visualizzata con l’angiografia MR o l’angiografia TC prima di iniziare la terapia. Ulteriori tecniche di imaging, come la TAC o la risonanza magnetica di perfusione, sono utili nel processo decisionale in molti casi, in particolare l’imaging del volume dell’infarto con la risonanza magnetica.<\/strong><\/p>\n

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Il trattamento clinico dell’ictus ischemico acuto \u00e8 cambiato radicalmente negli ultimi anni: Oltre alla trombolisi sistemica, la trombectomia meccanica si \u00e8 affermata come procedura standard.<\/p>\n

Diversi studi randomizzati condotti nel 2014 e nel 2015 hanno dimostrato un chiaro vantaggio della terapia endovascolare (trombectomia) in combinazione con la migliore terapia farmacologica (per lo pi\u00f9 trombolisi sistemica) rispetto alla migliore terapia farmacologica da sola. Tuttavia, non tutti i pazienti con ictus sono adatti all’intervento endovascolare; gli aspetti clinici e neuroradiologici determinano la selezione dei pazienti.<\/p>\n

Sviluppo della terapia dell’ictus<\/h2>\n

Dopo i primi tre studi randomizzati controllati (RCT) negativi sulla terapia endovascolare per l’ictus ischemico acuto nel 2012 (IMS III3, Synthesis-Expansion e MR Rescue) [1\u20133], sono seguiti un totale di cinque studi randomizzati positivi (MrClean, Escape, Extend IA, SWIFT Prime, Revascat, Fig. 1)<\/strong> nel 2014 e 2015 [4\u20138]. In questo caso, la popolazione di pazienti studiata ha mostrato un recupero neurologico significativamente migliore, misurato dalla Modified Rankin Scale (mRS) dopo tre mesi nel braccio di trattamento endovascolare dello studio. L’efficienza \u00e8 stata eccellente. Secondo una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti dei cinque studi randomizzati, l’NNT \u00e8 2,6. Si tratta quindi del trattamento di fase acuta pi\u00f9 efficace per l’ictus ischemico [9].<\/p>\n

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Fondamentalmente, tutti gli studi hanno esaminato gli effetti della terapia endovascolare in combinazione con la migliore terapia farmacologica per l’ictus acuto (principalmente la trombolisi sistemica) rispetto alla migliore terapia farmacologica da sola. La differenza metodologica tra gli studi negativi del 2012 e quelli positivi successivi \u00e8 stata, in ultima analisi, la selezione pi\u00f9 mirata dei pazienti nel 2014\/15, nonch\u00e9 l’uso coerente di tecniche moderne di trombectomia con stent retrievers. Si tratta di stent retrattili che possono essere utilizzati per rimuovere i trombi dai vasi intracranici. Da allora, gli stent retrievers sono stati considerati la prima scelta per la trombectomia nell’ictus ischemico acuto; i cateteri di aspirazione sono attualmente in fase di valutazione.<\/p>\n

Selezione dei pazienti negli studi<\/h2>\n

Negli studi precedenti, i pazienti sono stati selezionati esclusivamente in base a criteri clinici (il deficit neurologico acuto con il sospetto urgente di occlusione vascolare acuta intracranica). La diagnostica per immagini \u00e8 stata ampiamente utilizzata per escludere l’emorragia intracerebrale prima della trombolisi sistemica. Gli studi citati hanno valutato solo i pazienti con ictus della circolazione anteriore (arteria cerebrale media, carotide interna).<\/p>\n

Gli studi attuali traggono chiari criteri di selezione clinici e di imaging dalla tomografia computerizzata e dalla risonanza magnetica. L’obiettivo \u00e8 identificare i pazienti con occlusioni vascolari prossimali. Le occlusioni vascolari prossimali sono occlusioni dell’arteria carotide interna a livello intracranico, compreso il segmento terminale, dell’arteria cerebrale media nel tronco principale (il cosiddetto segmento M1) e dei rami dell’arteria cerebrale media vicino alla biforcazione (segmento M2) (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Gli studi differivano in termini di criteri di inclusione ed esclusione clinica, ad esempio et\u00e0, NIHSS (gravit\u00e0 dell’ictus) e finestra temporale del trattamento. Lo studio MrClean aveva criteri di inclusione molto ampi: Et\u00e0 superiore a 18 anni (senza limite massimo di et\u00e0) e un NIHSS \u22642 basso. Altri studi, ad esempio SWIFT Prime, hanno incluso solo pazienti di et\u00e0 compresa tra 18 e 85 anni, e sono stati accettati solo quelli con un NIHSS tra 8 e 29 anni. Infatti, anche i pazienti di et\u00e0 superiore a 80 anni e con un NIHSS basso hanno beneficiato in modo significativo della terapia endovascolare negli studi.<\/p>\n

La meta-analisi citata all’inizio [9] ha dimostrato che entrambi i sessi, tutte le categorie di et\u00e0, i pazienti con sintomi di ictus gravi, i pazienti con e senza trombolisi endovenosa precedente e anche quelli nella finestra temporale dopo cinque ore beneficiano del trattamento endovascolare.<\/p>\n

Gli attuali criteri di selezione dei pazienti nella pratica clinica quotidiana<\/h2>\n

In linea di principio, i pazienti con un ictus acuto devono ricevere una terapia adeguata il prima possibile. Oltre alla trombolisi sistemica nella finestra temporale di 4,5 ore, si \u00e8 affermata la trombectomia meccanica con o senza trombolisi concomitante.<\/p>\n

L’et\u00e0, l’NIHSS o la finestra temporale dopo l’insorgenza dei sintomi sono inclusi nel processo decisionale, ma non sono gli unici criteri di esclusione. Il criterio di selezione decisivo per la terapia dell’ictus \u00e8 il sito di occlusione e quindi la visualizzazione del sito di occlusione con l’angiografia TC (CTA) o l’angiografia RM (MRA). Pertanto, l’esecuzione di CTA o MRA \u00e8 obbligatoria in aggiunta all’imaging nativo per escludere l’emorragia e avviare la terapia:<\/p>\n

    \n
  • Le occlusioni periferiche, di solito associate a un NIHSS basso (occlusioni distali delle arterie cerebrali medie o anteriori), di solito presentano un piccolo trombo, che ha un’alta probabilit\u00e0 di ricanalizzazione con la trombolisi sistemica [10]. Inoltre, le occlusioni periferiche sono difficili da raggiungere con la trombectomia meccanica e quindi \u00e8 probabile che il tasso di complicanze aumenti. Nelle occlusioni vascolari periferiche che superano la finestra temporale per la trombolisi sistemica, la trombectomia meccanica non \u00e8 generalmente possibile per i motivi citati; se necessario, si deve discutere la trombolisi intra-arteriosa.<\/li>\n
  • Le occlusioni dei vasi prossimali, invece, mostrano un tasso di ricanalizzazione inferiore con la trombolisi sistemica, per cui la trombectomia meccanica \u00e8 solitamente indicata\/necessaria per le occlusioni dell’ICA e dell’MCA anche dopo la trombolisi sistemica. In linea di principio, tuttavia, la lisi e la trombectomia meccanica sono generalmente da intendersi come complementari, a causa del loro spettro di effetto e di applicazione molto diverso. Il valore della trombolisi sistemica adiuvante prima della trombectomia meccanica per l’occlusione del vaso prossimale \u00e8 attualmente oggetto di un intenso dibattito. Le probabilit\u00e0 di ricanalizzazione sono solo del 4-6% a seconda del sito di occlusione del vaso e dell’intervallo di tempo (dati del Bern Stroke Register, attualmente in fase di revisione). Allo stesso tempo, la trombolisi sistemica \u00e8 costosa, pu\u00f2 ritardare la trombectomia meccanica e aumenta il rischio di emorragia intracranica. Questi aspetti sono oggetto di studi futuri.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nUlteriori criteri di imaging nel processo decisionale<\/h2>\n

    Il processo decisionale sulla terapia \u00e8 spesso pi\u00f9 complesso nella pratica clinica di tutti i giorni, rispetto a quanto rappresentato nella situazione di studio. I pazienti hanno comorbidit\u00e0, raggiungono il centro oltre la finestra temporale della terapia classica o hanno altre limitazioni nella prognosi clinica. Sia la TAC che la risonanza magnetica suggeriscono altri possibili criteri per decidere la terapia.<\/p>\n

    Studi individuali dimostrano che anche i pazienti con un’insorgenza dei sintomi non chiara (ad esempio, ictus da svegli) o oltre la finestra temporale prevista di 8 ore possono beneficiare della trombectomia meccanica. Tuttavia, in questo caso \u00e8 necessario utilizzare ulteriori criteri di imaging. In questi pazienti, la risonanza magnetica (ponderazione T2 e ponderazione FLAIR) pu\u00f2 essere utilizzata per stimare l’et\u00e0 dell’infarto; se l’infarto non \u00e8 demarcato, questi pazienti possono essere trasferiti alla terapia endovascolare in modo relativamente sicuro.<\/p>\n

    L’entit\u00e0 del danno cerebrale iniziale e l’esito neurologico possono gi\u00e0 essere stimati in una certa misura sulla base della TAC nativa e della CTA (punteggio ASPECT, punteggio collaterale). La TC di perfusione pu\u00f2 essere utilizzata per qualificare l’entit\u00e0 dell’ipoperfusione. Rispetto alla TAC, la risonanza magnetica offre alcuni vantaggi, soprattutto la buona visualizzazione del volume infartuale grazie alla ponderazione della diffusione. Cos\u00ec, si pu\u00f2 presentare un vero e proprio disallineamento tra il volume dell’infarto e l’ipoperfusione critica. Gli svantaggi della risonanza magnetica sono un tempo di esame un po’ pi\u00f9 lungo e costi pi\u00f9 elevati.<\/p>\n

    Molti di questi parametri sono attualmente utilizzati nella discussione sulla cosiddetta “ricanalizzazione inutile”, cio\u00e8 la ricanalizzazione o riperfusione del territorio senza un miglioramento clinico rilevante. Il presupposto \u00e8 che i pazienti con un’area infartuale gi\u00e0 completamente formata non traggono pi\u00f9 benefici rilevanti dalla terapia.
    \nTuttavia, secondo gli autori, la validazione di questi parametri \u00e8 attualmente insufficiente per negare fondamentalmente ai pazienti la terapia endovascolare altamente efficiente dell’ictus con la trombectomia meccanica.<\/p>\n

    Linee guida<\/h2>\n

    Lo stato attuale degli studi e le linee guida per la pratica clinica sono state riassunte dall’American Heart Association (AHA) e dall’European Stroke Organisation (ESO) [11,12].<\/p>\n

    \nLetteratura:<\/p>\n

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    1. Ciccone A, et al.: SYNTHESIS Expansion Investigators. Trattamento endovascolare per l’ictus ischemico acuto. N Engl J Med 2013; 368(10): 904-913.<\/li>\n
    2. Kidwell CS, et al: Investigatori MR RESCUE. Uno studio sulla selezione dell’imaging e sul trattamento endovascolare per l’ictus ischemico. N Engl J Med 2013; 368(10): 914-923.<\/li>\n
    3. Broderick JP, et al: Investigatori Interventional Management of Stroke (IMS) III. Terapia endovascolare dopo t-PA endovenoso rispetto al solo t-PA per l’ictus. N Engl J Med 2013; 368(10): 893-903.<\/li>\n
    4. Berkhemer OA, et al: Uno studio randomizzato sul trattamento intraarterioso per l’ictus ischemico acuto. N Engl J Med 2015; 372: 11-20.<\/li>\n
    5. Goyal M, et al: Valutazione randomizzata del trattamento endovascolare rapido dell’ictus ischemico. N Engl J Med 2015; 372: 1019-1030.<\/li>\n
    6. Campbell BC, et al: Terapia endovascolare per l’ictus ischemico con selezione di immagini di perfusione. N Engl J Med 2015; 372: 1009-1018.<\/li>\n
    7. Saver JL, et al: Trombectomia Stent-Retriever dopo t-PA endovenoso vs. t-PA da solo nell’ictus. N Engl J Med 2015; 372: 2285-2295.<\/li>\n
    8. Jovin TG, et al: Trombectomia entro 8 ore dall’insorgenza dei sintomi nell’ictus ischemico. N Engl J Med 2015; 372: 2296-2306.<\/li>\n
    9. Goyal M, et al: Trombectomia endovascolare dopo un ictus ischemico a grandi vasi: una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti di cinque studi randomizzati. Lancet 2016 Apr 23; 387(10029): 1723-1731.<\/li>\n
    10. Riedel CH, et al: L’importanza delle dimensioni: il successo della ricanalizzazione mediante trombolisi endovenosa nell’ictus anteriore acuto dipende dalla lunghezza del trombo. Stroke 2011 Jun; 42(6): 1775-1777.<\/li>\n
    11. Wahlgren N, et al: Trombectomia meccanica nell’ictus ischemico acuto: dichiarazione di consenso dell’ESO-Karolinska Stroke Update 2014\/2015, supportato da ESO, ESMINT, ESNR ed EAN. Int J Stroke 2016 Jan; 11(1): 134-147.<\/li>\n
    12. Powers WJ, et al: Aggiornamento focalizzato 2015 dell’American Heart Association\/American Stroke Association delle Linee guida del 2013 per la gestione precoce dei pazienti con ictus ischemico acuto con trattamento endovascolare: una linea guida per gli operatori sanitari dell’American Heart Association\/American Stroke Association. Stroke 2015 Oct; 46(10): 3020-3035.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2016; 15(4): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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