{"id":341074,"date":"2016-08-17T02:00:00","date_gmt":"2016-08-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/i-valori-target-della-pressione-sanguigna-devono-essere-determinati-individualmente\/"},"modified":"2016-08-17T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-17T00:00:00","slug":"i-valori-target-della-pressione-sanguigna-devono-essere-determinati-individualmente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/i-valori-target-della-pressione-sanguigna-devono-essere-determinati-individualmente\/","title":{"rendered":"I valori target della pressione sanguigna devono essere determinati individualmente."},"content":{"rendered":"

Il primo Congresso di primavera della SGAIM a Basilea ha ospitato anche la Societ\u00e0 Svizzera di Geriatria. Il Prof. Dr. med. Andreas Sch\u00f6nenberger, primario di Geriatria dello Spital Tiefenau, ha parlato in un workshop sulla terapia dell’ipertensione nei pazienti geriatrici. L’interesse per il tema era stato apparentemente sottovalutato dagli organizzatori del congresso: Per il workshop \u00e8 stata riservata solo una piccola sala, per cui molti ascoltatori hanno dovuto stare in piedi o sedersi sul pavimento. Ma sono stati ricompensati con molte informazioni pratiche e consigli.<\/strong><\/p>\n

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Nella popolazione svizzera, circa il 60% di tutte le persone di et\u00e0 superiore ai 65 anni soffre di ipertensione. Naturalmente, si pone la domanda se una “malattia” cos\u00ec comune possa ancora essere definita una malattia. “Non sarebbe pi\u00f9 sensato aggiustare semplicemente i valori di pressione sanguigna considerati normali verso l’alto nelle persone anziane?”, il Prof. Andreas Sch\u00f6nenberger ha posto una domanda un po’ provocatoria – e si \u00e8 risposto subito. “Purtroppo, non solo i livelli di pressione sanguigna aumentano con l’et\u00e0, ma anche le conseguenze corrispondenti, come ictus, infarto o insufficienza cardiaca. E pi\u00f9 l’et\u00e0 \u00e8 avanzata, pi\u00f9 il rischio \u00e8 elevato. Dato che oggi possiamo trattare la pressione arteriosa e prevenire queste conseguenze, ha senso non regolare verso l’alto quelli che sono considerati livelli normali di pressione arteriosa con l’et\u00e0”.<\/p>\n

Caratteristiche speciali per gli anziani<\/h2>\n

L’ipertensione negli anziani \u00e8 caratterizzata da alcune peculiarit\u00e0. L’incidenza dell’ipertensione sistolica isolata aumenta con l’et\u00e0 e supera il 90% nelle persone di oltre 70 anni. Quando si misura la pressione arteriosa nei pazienti anziani, \u00e8 particolarmente importante misurarla sia da seduti che in piedi. Il motivo \u00e8 la maggiore probabilit\u00e0 di ipotensione ortostatica.<\/p>\n

Ci sono altri due problemi da considerare quando si misura la pressione sanguigna, ossia la pseudoipotensione e l’ipotensione. Pu\u00f2 essere presente una pseudoipotensione, se viene misurata una pressione sanguigna falsamente bassa a causa di stenosi nei vasi del braccio. La pseudo-ipertensione, invece, si verifica quando vengono misurati valori falsamente elevati; la ragione di ci\u00f2 sono i vasi fortemente sclerificati che non possono essere compressi completamente durante la misurazione della pressione sanguigna. “Pensiamo alla possibile pseudo-ipertensione nei pazienti che sono ipertesi da molto tempo, ma che non presentano danni agli organi e che tollerano male i farmaci”, ha ricordato il relatore.<\/p>\n

Soprattutto nei pazienti pi\u00f9 anziani, la misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa nelle 24 ore dovrebbe essere utilizzata in un contesto di bassa soglia – specialmente se la diagnosi di ipertensione non \u00e8 chiara, se i valori della pressione arteriosa fluttuano molto o se si sospetta un’ipertensione da camice bianco. Nei pazienti anziani, \u00e8 utile anche una valutazione minima dell’ipertensione secondaria. Un’anamnesi esatta, alcuni esami clinici (peso, suoni del flusso) e un minimo di laboratorio sono spesso d’aiuto (tab. 1 e 2)<\/strong>.<\/p>\n

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\nIl Prof. Sch\u00f6nenberger ha sottolineato in particolare i fattori di stress psicologico: “Come medico ospedaliero, di solito non cerco di regolare perfettamente la pressione sanguigna, perch\u00e9 i valori sono spesso elevati nei pazienti ricoverati a causa dello stress, del dolore, ecc. La regolazione della pressione sanguigna \u00e8 compito dei medici di base e di famiglia quando il paziente torna a casa”. Nella ricerca dei danni agli organi terminali dell’ipertensione, Sch\u00f6nenberger raccomandava di non dimenticare il cervello e di utilizzare test a bassa soglia per misurare la cognizione.<\/p>\n

Meno sale, meno chili, abbastanza antipertensivi<\/h2>\n

La restrizione del sale (meno di 6 g di sale al giorno) \u00e8 spesso particolarmente efficace nelle persone anziane. Ha senso non aggiungere sale a tavola o non aggiungere sale durante la cottura, ma aggiungere sale a tavola. Una riduzione del 10% del peso corporeo pu\u00f2 abbassare la pressione sanguigna fino a 10 mmHg, quindi funziona bene quanto i farmaci. Tuttavia, la riduzione del peso negli anziani \u00e8 un’arma a doppio taglio, perch\u00e9 ogni volta che si riduce il peso, si perdono anche i muscoli. Se la perdita muscolare non pu\u00f2 essere minimizzata da un’attivit\u00e0 fisica simultanea, la riduzione del peso \u00e8 addirittura pericolosa, perch\u00e9 il paziente anziano pu\u00f2 recuperare solo in minima parte la perdita muscolare. Pertanto, un programma di perdita di peso dovrebbe essere raccomandato solo se l’attivit\u00e0 fisica pu\u00f2 essere aumentata allo stesso tempo.<\/p>\n

Per la terapia farmacologica, agli anziani si applicano le stesse linee guida dei giovani (Societ\u00e0 Svizzera dell’Ipertensione, www.swisshypertension.ch). Tuttavia, le comorbilit\u00e0 che influenzano la scelta dei farmaci si verificano pi\u00f9 frequentemente in et\u00e0 avanzata. Poich\u00e9 molte persone anziane soffrono di cardiopatia coronarica (CHD), i beta-bloccanti sono spesso gli antipertensivi di prima scelta per loro. Circa un paziente su 10 che assume un ACE-inibitore soffre di tosse. Per questo motivo, alcuni medici di base somministrano direttamente un sartano senza prescrivere prima un ACE-inibitore. Il relatore ha sottolineato che i sartani sono significativamente pi\u00f9 costosi degli ACE-inibitori e che si possono risparmiare notevoli costi sanitari se si prova prima la terapia con un ACE-inibitore.  <\/p>\n

A quali valori target puntare?<\/h2>\n

In termini di obiettivi di pressione sanguigna, ci sono stati alti e bassi negli ultimi 30 anni. Alla fine dello scorso anno, c’era una vera e propria confusione di raccomandazioni diverse a livello internazionale. E ora arriva la Prova SPRINT! Il Prof. Sch\u00f6nenberger ha sottolineato che nello studio SPRINT c’era un numero enorme di criteri di esclusione: tra gli altri, erano esclusi i diabetici, i pazienti con CHD o con un precedente ictus, i pazienti con demenza o con un’aspettativa di vita ridotta e anche i residenti di una casa di riposo o di cura – cio\u00e8 praticamente tutti i pazienti anziani in uno studio medico di base medio [1]. “I risultati dello studio SPRINT si applicano principalmente alle persone anziane in forma e pi\u00f9 sane”, ha sottolineato il relatore.<\/p>\n

La diversit\u00e0 biologica varia notevolmente tra gli anziani: un medico di famiglia si occupa sia di 80enni sani e in forma, sia di 80enni molto malati in una casa di cura. \u00c8 importante adattare i valori target della pressione arteriosa alle condizioni del paziente: “Se un paziente ha un’aspettativa di vita inferiore a due anni, non \u00e8 certamente ragionevole puntare a una pressione arteriosa inferiore a 140 mmHg a qualsiasi costo”. Una linea guida importante in quest’area \u00e8 rappresentata dai criteri CRIME (Tab. 3) <\/strong>[2]. Allo stesso tempo, il Prof. Sch\u00f6nenberger ha anche sottolineato che in Svizzera, i 90enni hanno ancora un’aspettativa di vita media di cinque anni, il che significa che abbassare la pressione sanguigna \u00e8 generalmente utile.<\/p>\n

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La cognizione gioca un ruolo fondamentale per le persone in et\u00e0 cos\u00ec avanzata. Questo dovrebbe essere misurato sistematicamente. Il gold standard \u00e8 ancora il Mini Mental Test (MMSE) in combinazione con il test dell’orologio. Tuttavia, molti pazienti trovano il MMSE paternalistico, quindi il test MOCA, con i suoi elementi pi\u00f9 ludici, \u00e8 una buona alternativa. Un altro test cognitivo valido che richiede poco tempo \u00e8 il Mini-COG.<\/p>\n

Non dimentichi l’ipotensione ortostatica<\/h2>\n

Un aspetto importante del trattamento dell’ipertensione negli anziani \u00e8 l’ipotensione ortostatica, la cui prevalenza aumenta notevolmente in et\u00e0 avanzata, ad esempio a causa della crescente disfunzione autonomica o della varicosi. Il Prof. Sch\u00f6nenberger ha dato consigli e suggerimenti su come prevenire l’ipotensione ortostatica o ipotensione cardiaca. Le cadute possono essere prevenute nei pazienti anziani:<\/p>\n

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  • Eviti i farmaci e le sostanze scatenanti (alcol!).<\/li>\n
  • Indossare calze di sostegno<\/li>\n
  • Osservare le regole di comportamento: alzarsi lentamente, muovere i piedi prima di alzarsi, alzare leggermente la parte superiore del letto durante la notte, ecc.<\/li>\n
  • Esercizio di camminata per allenare la pompa muscolare<\/li>\n
  • Eviti di stare in piedi per lunghi periodi<\/li>\n
  • Evitare il calore e la disidratazione<\/li>\n<\/ul>\n

    Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
      \n
    • Allentare gli obiettivi di pressione arteriosa se si prevede un’aspettativa di vita inferiore a 1-2 anni, soprattutto nella demenza avanzata.<\/li>\n
    • Determinare i valori target nei pazienti anziani individualmente, a seconda dell’et\u00e0 biologica e della tolleranza ai farmaci.<\/li>\n
    • Nei pazienti anziani in forma e con una buona tolleranza della terapia, mirare agli stessi valori target dei pazienti pi\u00f9 giovani.<\/li>\n
    • Tenga d’occhio la ridotta perfusione degli organi (cervello, reni, cuore)  e allenti gli obiettivi di pressione sanguigna, se necessario.<\/li>\n
    • Tenga d’occhio l’ipotensione ortostatica, se necessario, allenti gli obiettivi di pressione sanguigna.<\/li>\n<\/ul>\n

      Fonte: 1\u00b0 Meeting di primavera della Societ\u00e0 Svizzera di Medicina Interna Generale, 25-27 maggio 2016, Basilea. Workshop: Trattamento dell’ipertensione in et\u00e0 avanzata.<\/em><\/p>\n

      \nLetteratura:<\/p>\n

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      1. Gruppo di ricerca SPRINT: uno studio randomizzato sul controllo intensivo della pressione sanguigna rispetto a quello standard. N Engl J Med 2015 Nov; 373(22): 2103-2116.<\/li>\n
      2. Onder G, et al: Raccomandazioni per la prescrizione negli anziani complessi: risultati del progetto CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly complex patients (CRIME). Farmaci Invecchiamento 2014; 31(1): 33-45.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        CARDIOVASC 2016; 15(4): 29-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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