{"id":341082,"date":"2016-08-09T02:00:00","date_gmt":"2016-08-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/stato-dellarte-della-resezione-endoscopica\/"},"modified":"2016-08-09T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-09T00:00:00","slug":"stato-dellarte-della-resezione-endoscopica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/stato-dellarte-della-resezione-endoscopica\/","title":{"rendered":"Stato dell’arte della resezione endoscopica"},"content":{"rendered":"

Le alterazioni mucose maligne o pre-maligne del tratto gastrointestinale di solito possono essere rimosse in modo curativo per via endoscopica. Le resezioni endoscopiche si basano su molte innovazioni tecniche; le resezioni sono sicure e consentono una diagnosi e una prognosi definitive. Un gran numero di interventi chirurgici pu\u00f2 essere evitato con le resezioni endoscopiche. Allo stesso tempo, la resezione endoscopica consente un’ottima selezione dei pazienti che necessitano realmente di un intervento chirurgico. Le resezioni endoscopiche sono procedure rare, appartengono alla “medicina altamente specializzata” e dovrebbero essere limitate a pochi specialisti.<\/strong><\/p>\n

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I tumori del tratto tubulare gastrointestinale rappresentano una parte sostanziale delle malattie maligne. Questi tumori derivano dalla displasia della superficie mucosa in tutte le sezioni del tratto digestivo, a partire dalla bocca fino all’ano. Alcune displasie possono essere rilevate solo istologicamente, ma in molti casi sono visibili anche endoscopicamente, soprattutto quando si utilizzano attrezzature e metodi di colorazione moderni. L’approccio endoscopico consente la diagnosi precoce e il trattamento locale delle alterazioni maligne e premaligne. Questo grande vantaggio rispetto agli organi solidi pu\u00f2 e deve essere sfruttato.<\/p>\n

L’endoscopia del tratto gastrointestinale si \u00e8 trasformata da strumento diagnostico a metodo con possibilit\u00e0 terapeutiche molto efficaci. La base di questo \u00e8 stata, da un lato, l’enorme miglioramento delle qualit\u00e0 ottiche, che erano il prerequisito per il rilevamento e la demarcazione delle lesioni, e, dall’altro, molti dispositivi aggiuntivi che consentono una resezione sicura.<\/p>\n

Le tecniche endoscopiche di resezione<\/h2>\n

La resezione endoscopica consiste essenzialmente nel rimuovere le alterazioni della mucosa separandola nello strato sottomucoso, senza causare perforazioni. Questo \u00e8 possibile perch\u00e9 il tessuto connettivo della sottomucosa consente una facile separazione della mucosa dallo strato muscolare, la muscularis propria. Decenni fa, si inizi\u00f2 a utilizzare un laccio elettrico per rimuovere i polipi confinati nella mucosa del colon. La tecnica era inizialmente limitata ai polipi di piccole dimensioni, ma ora \u00e8 possibile rimuovere aree di dieci o pi\u00f9 centimetri dall’esofago, dallo stomaco, dal colon e dal retto. La resezione a rasoio \u00e8 stata ampliata dalle cosiddette procedure di resezione endoscopica mucosa: resezione endoscopica mucosa (EMR) e dissezione endoscopica sottomucosa (ESD). Le resezioni endoscopiche a parete intera rappresentano un ulteriore sviluppo.<\/p>\n

Invece della resezione, la mucosa alterata pu\u00f2 essere rimossa anche con procedure ablative. La mucosa viene distrutta per mezzo dell’energia termica. Pu\u00f2 essere applicata come energia fotodinamica, radiofrequenza o crioterapia. Lo svantaggio principale \u00e8 che non \u00e8 possibile eseguire un’istologia completa del tessuto.<\/p>\n

Cosa pu\u00f2 e deve essere resecato per via endoscopica?<\/h2>\n

La resezione endoscopica dovrebbe essere proposta per il trattamento di tutte le lesioni displastiche della mucosa nell’intero tratto tubulare gastrointestinale, indipendentemente dal fatto che si tratti di displasie di basso o alto grado. I carcinomi preesistenti possono essere resecati per via endoscopica se sono confinati alla mucosa. A seconda dell’organo e del tipo di carcinoma, quelli con invasione nella sottomucosa possono anche essere correttamente rimossi oncologicamente mediante endoscopia (scheda 1)<\/strong>.<\/p>\n

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\nI carcinomi che penetrano pi\u00f9 in profondit\u00e0 di solito richiedono una resezione chirurgica oncologicamente corretta con l’asportazione dei linfonodi regionali, poich\u00e9 il loro coinvolgimento aumenta di frequenza proporzionalmente alla profondit\u00e0 di penetrazione. Con la nuova resezione a parete intera disponibile, anche i carcinomi di grado superiore possono essere completamente rimossi. Tuttavia, a causa della mancanza di rimozione dei linfonodi, questa \u00e8 un’opzione solo per i pazienti in cui una corretta resezione chirurgica \u00e8 troppo rischiosa. In questi pazienti, tuttavia, il metodo \u00e8 una tecnica minimamente invasiva molto interessante.<\/p>\n

Le tecniche di resezione mucosa sono state sviluppate per i carcinomi precoci che si estendono solo leggermente oltre la superficie mucosa in termini di spessore. Tuttavia, soprattutto nel colon, i carcinomi precoci possono essere nascosti in polipi talvolta molto voluminosi. La resezione endoscopica di questi polipi era in precedenza limitata dalle loro dimensioni. In particolare, i rischi di emorragia e perforazione hanno limitato la resezione endoscopica. Le tecniche pi\u00f9 recenti consentono oggi di prevenire la perforazione e l’emorragia, in modo che anche i polipi del colon molto grandi possano essere resecati in modo sicuro.<\/p>\n

Esempi di resezioni in diverse sezioni del tratto gastrointestinale sono illustrati nelle Figure 1 e 2<\/strong>.
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Vantaggi e rischi della resezione endoscopica del tumore<\/h2>\n

Il vantaggio pi\u00f9 importante della resezione endoscopica \u00e8, ovviamente, quello di evitare una terapia chirurgica molto pi\u00f9 invasiva e costosa. Tuttavia, l’esatta stadiazione della displasia o del presunto carcinoma precoce di solito non \u00e8 nota prima dell’intervento. Solo una resezione endoscopica completa di una patologia luminale permette la corretta classificazione istologica. Quindi, oltre a una possibile guarigione completa, la resezione endoscopica permette soprattutto una diagnosi accurata. In molti casi, questo rivede la diagnosi bioptica precedente, di solito al rialzo. Ad esempio, dalle resezioni endoscopiche della displasia di alto grado dell’esofago di Barrett, che oggi vengono eseguite di routine, si sa che dopo una resezione endoscopica, in un massimo del 30% dei casi, c’era gi\u00e0 un carcinoma precedentemente sconosciuto. La corretta stadiazione istologica dopo la resezione endoscopica consente quindi di decidere se \u00e8 gi\u00e0 stato somministrato un trattamento oncologicamente sufficiente o se \u00e8 necessaria un’ulteriore terapia chirurgica, chemioterapia o radioterapia.<\/p>\n

Il rischio principale della resezione endoscopica \u00e8 la perforazione durante o dopo la procedura. Una perforazione converte, almeno formalmente, un carcinoma precedentemente confinato nel lume in un carcinoma T4. In alcuni casi, questo porta a un follow-up terapeutico inutilmente aggressivo. Tuttavia, va detto che i dati sono troppo pochi per dimostrare un peggioramento rilevante della prognosi in questi casi. In teoria, si potrebbe anche ipotizzare che la manipolazione meccanica di un carcinoma – cosa che i chirurghi evitano a tutti i costi – porti a un aumento delle metastasi. Secondo  la grande quantit\u00e0 di dati provenienti da polipi del colon resecati per via endoscopica, tuttavia, questo non sembra essere il caso. Tuttavia, la prevenzione della perforazione dovrebbe essere un obiettivo molto importante per il gastroenterologo endoscopista. Se dovesse verificarsi una perforazione, deve essere in grado di gestirla per via endoscopica.<\/p>\n

Chi dovrebbe eseguire le resezioni endoscopiche?<\/h2>\n

Le resezioni mucose endoscopiche sono procedure rare. Si tratta di tumori come il carcinoma esofageo, il cui trattamento da parte dei chirurghi \u00e8 oggi fortunatamente limitato dalle norme della medicina altamente specializzata a pochi centri con un numero di casi sufficientemente elevato. Il curriculum del gastroenterologo non comprende la formazione sulle tecniche di resezione endoscopica. Tuttavia, \u00e8 in fase di sviluppo un regolamento di formazione per i gastroenterologi interventisti. Analogamente agli interventi chirurgici, il successo dell’endoscopia \u00e8 definito anche dal numero di casi. Finch\u00e9 non esistono regolamenti ufficiali, \u00e8 responsabilit\u00e0 dei medici di riferimento sostenere una limitazione a pochi centri.<\/p>\n

Risultati a lungo termine della resezione endoscopica del tumore<\/h2>\n

Per nessuno dei carcinomi intestinali precoci esistono studi randomizzati che confrontino la terapia chirurgica con quella endoscopica. Facendo un confronto storico, la sopravvivenza libera da tumore sembra essere equivalente con entrambi i metodi. Il vantaggio dell’endoscopia \u00e8 la mortalit\u00e0 e la morbilit\u00e0 postoperatoria significativamente pi\u00f9 bassa. \u00c8 improbabile che vengano condotti studi randomizzati anche in futuro, dato che i metodi endoscopici stanno diventando sempre pi\u00f9 popolari. Inoltre, c’\u00e8 una certa disparit\u00e0 tra la chirurgia e l’endoscopia in termini di grado di invasivit\u00e0; potrebbe essere difficile randomizzare i pazienti. La resezione endoscopica dovrebbe anche essere vista come il primo passo prima dell’intervento chirurgico, se necessario. Pertanto, una stretta e armoniosa collaborazione tra le due discipline altamente specializzate \u00e8 auspicabile per la cura ottimale di questi pazienti.<\/p>\n

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InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(4): 26-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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