{"id":341117,"date":"2016-08-06T02:00:00","date_gmt":"2016-08-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opzioni-di-radioterapia-per-le-metastasi-cerebrali\/"},"modified":"2016-08-06T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-06T00:00:00","slug":"opzioni-di-radioterapia-per-le-metastasi-cerebrali","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/opzioni-di-radioterapia-per-le-metastasi-cerebrali\/","title":{"rendered":"Opzioni di radioterapia per le metastasi cerebrali"},"content":{"rendered":"

Per 1-3 metastasi cerebrali, la radioterapia stereotassica \u00e8 molto efficace, sia come trattamento unico per le lesioni pi\u00f9 piccole, sia come radioterapia stereotassica frazionata.<\/strong> In caso di radioterapia a trattamento singolo, la dose di radiazioni deve essere ridotta o sostituita da una radioterapia stereotassica frazionata, a seconda delle dimensioni della metastasi. Rispetto alla radioterapia stereotassica o alla sola chirurgia, l’irradiazione cerebrale completa aggiuntiva migliora significativamente il controllo locale delle metastasi cerebrali e ne previene di nuove. Tuttavia, finora non \u00e8 stato dimostrato alcun effetto sulla sopravvivenza. Pertanto, la procedura in queste situazioni deve essere discussa in dettaglio con il paziente e adattata alle sue esigenze. Oggi, la radioterapia palliativa del cervello intero viene eseguita prevalentemente su pazienti con pi\u00f9 di tre metastasi cerebrali. Ha un buon effetto palliativo, ma bisogna aspettarsi una riduzione della neurocognizione a lungo termine. Risparmiando il sistema ippocampale, potrebbe essere possibile prevenire il deterioramento della funzione neurocognitiva.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Circa il 20-30% di tutti i pazienti affetti da tumore sviluppa metastasi cerebrali nel corso della malattia tumorale. Negli uomini, il tumore primario pi\u00f9 comune \u00e8 il carcinoma polmonare, seguito dal carcinoma a cellule renali e dal melanoma [1]. Nelle donne, il tumore primario pi\u00f9 comune \u00e8 il carcinoma mammario, seguito dal carcinoma polmonare e dal melanoma. Le metastasi cerebrali possono manifestarsi precocemente nella storia medica di un paziente con tumore e quindi causare anche i primi sintomi della malattia tumorale. Tuttavia, le metastasi cerebrali si verificano di solito nella malattia tumorale avanzata.<\/p>\n

A causa dei disturbi, soprattutto dei sintomi della pressione intracranica con nausea, vomito e riduzione consecutiva delle condizioni generali, la qualit\u00e0 di vita dei pazienti \u00e8 limitata. Senza terapia, i pazienti di solito muoiono entro uno o tre mesi. Il trattamento \u00e8 spesso difficile perch\u00e9 molti pazienti hanno gi\u00e0 ricevuto un’intera gamma di terapie a questo punto, ad esempio chemioterapie, radioterapie e operazioni, per cui le riserve terapeutiche complessive dei pazienti sono limitate. Al contrario, in alcuni pazienti con metastasi cerebrali singolari, la sopravvivenza a lungo termine pu\u00f2 ancora essere raggiunta con una terapia adeguata, per cui il trattamento deve essere progettato in modo ottimale.<\/p>\n

La radioterapia \u00e8 una parte essenziale del trattamento delle metastasi cerebrali. Questa panoramica mostra quali opzioni offre la radioterapia per le metastasi cerebrali.<\/p>\n

Irradiazione del cervello intero<\/h2>\n

L’irradiazione del cervello intero copre il cervello, il cervelletto e tutti gli spazi del liquido cerebrospinale e le meningi nei campi di irradiazione (Fig. 1). <\/strong>L’irradiazione del cervello intero pu\u00f2 migliorare i sintomi neurologici e si prevede che migliori la prognosi dei pazienti.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nL’irradiazione del cervello intero come radiazione profilattica (per prevenire nuove metastasi cerebrali) si \u00e8 affermata nel carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC). Sia negli stadi a malattia limitata che in quelli a malattia estesa, \u00e8 stato dimostrato che l’irradiazione profilattica del cervello intero dopo la chemioterapia o la radiochemioterapia pu\u00f2 ridurre il tasso di metastasi cerebrali dal 40% a meno del 20% [2]. Questo ha portato a un miglioramento della prognosi dei pazienti con SCLC in entrambi gli stadi. Pertanto, questo trattamento \u00e8 considerato standard nel SCLC. In altre entit\u00e0 tumorali, come il carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC), l’irradiazione profilattica dell’intero cervello non \u00e8 riuscita ad affermarsi, in quanto \u00e8 stata in grado di ottenere una riduzione delle metastasi cerebrali, ma nessun miglioramento della sopravvivenza.<\/p>\n

L’irradiazione del cervello intero \u00e8 stata sempre pi\u00f9 criticata negli ultimi anni a causa dell’aumento degli effetti neurocognitivi, come la riduzione della funzione cognitiva, l’affaticamento, la perdita di appetito e la riduzione delle condizioni generali in seguito all’irradiazione del cervello intero [3,4]. Diversi studi hanno anche dimostrato che l’irradiazione del cervello intero non ha alcun effetto sulla prognosi di sopravvivenza dei pazienti con un massimo di tre metastasi cerebrali, rispetto alla sola irradiazione stereotassica. Tuttavia, bisogna considerare che il tasso di nuove metastasi cerebrali \u00e8 stato significativamente ridotto dall’irradiazione del cervello intero. Questo vale sia per l’area delle regioni irradiate stereotassicamente, sia per l’area delle nuove metastasi cerebrali (Tab. 1-3)<\/strong>.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nProtezione dell’ippocampo<\/h2>\n

Una possibilit\u00e0 di ridurre gli effetti collaterali cognitivi dell’irradiazione del cervello intero \u00e8 stata studiata negli ultimi anni in termini di riduzione della dose nella regione dell’ippocampo mediante irradiazione a intensit\u00e0 modulata [5]. \u00c8 noto che quando l’ippocampo viene perso, si pu\u00f2 verificare una grave perdita anterograda della funzione di memoria, dell’orientamento spaziale e della capacit\u00e0 emotiva [6]. L’ippocampo \u00e8 molto sensibile all’irradiazione, poich\u00e9 la dose che pu\u00f2 portare a questi effetti collaterali \u00e8 solo di 10-20 Gy [7]. Poich\u00e9 solo pochissime metastasi cerebrali si manifestano nella regione dell’ippocampo (0,3-2,3%) [5,8\u201310], sono in corso i primi studi randomizzati che confrontano l’irradiazione del cervello intero con e senza risparmio dell’ippocampo. Gondi et al. ha riferito in uno studio di fase II a braccio singolo (RTOG 0933) che 113 pazienti trattati con una dose di 10\u00d7 3 Gy, le funzioni neurocognitive (misurate dal Test di Apprendimento Verbale Hopkins e dal Test di Richiamo Ritardato Rivisto) si sono deteriorate significativamente meno quando l’ippocampo \u00e8 stato risparmiato (rispetto ai controlli storici). (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Irradiazione stereotassica<\/h2>\n

L’irradiazione stereotassica consiste nell’irradiazione di un volume tumorale relativamente piccolo, che pu\u00f2 essere ben delimitato dal tessuto sano vicino, con una dose di irradiazione pi\u00f9 elevata (4-22 Gy). La radiochirurgia, in cui viene applicata una singola irradiazione stereotassica con una dose elevata (13-22 Gy), si distingue dall’irradiazione stereotassica frazionata, in cui vengono applicate irradiazioni stereotassiche multiple con una dose ridotta, ad esempio 4\u00d7 10 Gy a 12\u00d7 4 Gy.<\/p>\n

Nei primi anni, i pazienti venivano posizionati con precisione grazie a un sistema di fissazione cruento. Oggi ci siamo allontanati da questo. Oggi, i pazienti ricevono una maschera di plastica, blocchi per il morso, ecc. come standard per il posizionamento. Per la stereotassi, negli anni passati si utilizzava principalmente il sistema “Gammaknife”; oggi sono disponibili anche acceleratori lineari dedicati, come il sistema di accelerazione Novalis, o un dispositivo Cyberknife. La stereotassi pu\u00f2 essere eseguita anche con la maggior parte degli acceleratori disponibili in commercio.<\/p>\n

Vantaggi e svantaggi della radiochirurgia<\/h2>\n

I vantaggi della radiochirurgia sono in particolare la procedura minimamente o non invasiva. Grazie al volume bersaglio definito con precisione al millimetro e alla caduta del bordo della dose, si ottiene la massima protezione del tessuto sano circostante (Fig. 3).<\/strong> Un altro vantaggio dell’irradiazione stereotassica \u00e8 che pu\u00f2 essere eseguita pi\u00f9 volte, soprattutto se i pazienti sviluppano metastasi cerebrali in nuove sedi [12]. Uno svantaggio rispetto alla chirurgia, tuttavia, \u00e8 che non si pu\u00f2 avere una conferma istologica della diagnosi.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

La radioterapia stereotassica nel senso di radiochirurgia \u00e8 stata inizialmente eseguita in presenza di una metastasi di dimensioni fino a 1-2 cm di diametro. Quindi, dopo l’applicazione di 20-22 Gy, \u00e8 stato possibile raggiungere tassi di controllo locale del 70-90%. Al giorno d’oggi, vengono regolarmente trattate anche fino a tre metastasi cerebrali, con radioterapia stereotassica una tantum per i diametri <2 cm o radioterapia stereotassica frazionata per i diametri maggiori. Anche la radioterapia stereotassica da sola per 5-10 metastasi cerebrali pu\u00f2 essere molto efficace [13].<\/p>\n

Gli effetti collaterali della radiochirurgia sono edema sintomatico acuto (7-10%), nausea, vomito e, molto raramente, convulsioni. A lungo termine, la radioterapia pu\u00f2 occasionalmente causare un’emorragia intralesionale. La radionecrosi \u00e8 molto pi\u00f9 comune e spesso \u00e8 molto difficile distinguerla dalla progressione del tumore. Kohutec et al. ha riscontrato una radionecrosi fino al 25% dei pazienti, di cui il 17% \u00e8 diventato clinicamente sintomatico, cio\u00e8 ha sofferto di un edema cerebrale crescente. Le dimensioni del tumore sono le principali responsabili della radionecrosi. Per le metastasi tumorali inferiori a 0,5 cm, la radionecrosi si \u00e8 verificata in meno del 10% dei casi, per i tumori di dimensioni superiori a 1,5 cm fino al 60%. Inoltre, c’\u00e8 la dose applicata. Una dose di 20-22 Gy \u00e8 oggi considerata ben tollerata. Tuttavia, nel caso di metastasi cerebrali pi\u00f9 grandi, la dose deve essere ridotta e quindi anche il controllo locale pu\u00f2 peggiorare. Il Gruppo di Oncologia della Radioterapia (RTOG) raccomanda una dose di 20-22 Gy per le metastasi cerebrali fino a 2 cm, una dose di 18 Gy per i tumori di 2-3 cm e 15 Gy per i tumori pi\u00f9 grandi di 3 cm.<\/p>\n

A causa della dose limitata nei tumori pi\u00f9 grandi, sempre pi\u00f9 gruppi di ricerca si stanno orientando verso l’irradiazione stereotassica frazionata, piuttosto che verso l’irradiazione a singolo trattamento per questi tumori. Le dosi di irradiazione applicate sono 10\u00d7 4 Gy, 7\u00d7 5 Gy, 6\u00d7 6 Gy ecc. Un’analisi retrospettiva ha mostrato che l’irradiazione stereotassica frazionata pu\u00f2 ridurre significativamente il tasso di necrosi (dal 17% al 5%; p <0,05) rispetto all’irradiazione a dose singola, mantenendo il controllo locale (69% contro 71%) [15]. Risultati corrispondenti sono stati riportati anche da altri gruppi di radiologi [16].<\/p>\n

Irradiazione unica da sola o cervello intero pi\u00f9 irradiazione unica?<\/h2>\n

L’applicazione aggiuntiva di radiazioni stereotassiche (15-24 Gy) alla radiazione del cervello intero (2,5-37,5 Gy) migliora la prognosi dei pazienti con metastasi cerebrali singolari e metastasi cerebrali pi\u00f9 piccole: Il tempo di sopravvivenza mediano \u00e8 aumentato in uno studio da 4,9 a 6,5 mesi (p=0,039) [17]. Inoltre, la radiazione stereotassica applicata a questi pazienti ha migliorato significativamente le loro condizioni generali e il consumo di steroidi \u00e8 stato ridotto in modo significativo.<\/p>\n

Un’intera serie di studi randomizzati ha ora indagato se i risultati terapeutici dell’irradiazione stereotassica o della resezione microchirurgica possano essere migliorati da un’irradiazione cerebrale completa aggiuntiva (Tab. 1-3) [18\u201321]. In tutti gli studi, \u00e8 stato dimostrato che l’irradiazione cerebrale completa aggiuntiva pu\u00f2 migliorare il controllo locale delle metastasi cerebrali preesistenti, dal 67-90% all’84-100%. Inoltre, l’irradiazione del cervello intero ha ridotto significativamente l’incidenza di nuove metastasi cerebrali: Dopo la sola irradiazione stereotassica, si sono verificate nuove metastasi cerebrali nel 32-63%, mentre dopo l’irradiazione cerebrale completa aggiuntiva solo nel 10-50%. Tuttavia, nessuno degli studi ha dimostrato che la prognosi dei pazienti sia migliorata. La prognosi dei pazienti era quasi identica negli studi, in Chang et al. la prognosi era addirittura ridotta con la radiazione cerebrale integrale aggiuntiva.<\/p>\n

Recentemente, i risultati dello studio di Fase III NCCTG N0574 (Alliance) sono stati presentati al Congresso ASCO 2015 [22]. L’articolo, che non \u00e8 ancora stato pubblicato come manoscritto completo, mostra anche un miglioramento del controllo intracranico con l’aggiunta della radiazione cerebrale completa, ma nessun miglioramento della sopravvivenza globale, in linea con i quattro articoli sopra citati.<\/p>\n

In una recente analisi giapponese, Aoyama et al. d’altra parte, mostrano che in alcuni gruppi di pazienti con una buona prognosi (punteggio DS-GPA 2,5-4,0), l’irradiazione cerebrale completa aggiuntiva pu\u00f2 migliorare la sopravvivenza globale (tasso di sopravvivenza a 2 anni senza irradiazione cerebrale completa 20%, con irradiazione cerebrale completa 50%, p=0,04) [23].<\/p>\n

A causa del tasso di effetti collaterali nell’area cognitiva, molti gruppi di lavoro sono passati a non eseguire pi\u00f9 l’irradiazione del cervello intero per 1-3 metastasi cerebrali, ma solo l’irradiazione stereotassica delle singole metastasi cerebrali. Al contrario, noi preferiamo un approccio a stadi in base all’istologia e al numero di metastasi:<\/p>\n

    \n
  • Nei pazienti con metastasi cerebrali singolari, la radiazione stereotassica viene eseguita per lo pi\u00f9, tranne che nel SCLC.<\/li>\n
  • In caso di 2-3 metastasi cerebrali, la sola radiazione stereotassica viene eseguita anche per il melanoma maligno, il carcinoma del colon e il carcinoma a cellule renali. Per i pazienti con NSCLC o carcinoma mammario, i pazienti ricevono informazioni dettagliate, in modo che possano decidere se desiderano la sola radioterapia stereotassica o la radioterapia stereotassica pi\u00f9 la radioterapia del cervello intero.<\/li>\n<\/ul>\n

    Irradiazione postoperatoria<\/h2>\n

    Studi pi\u00f9 vecchi hanno dimostrato che l’irradiazione cerebrale completa post-operatoria pu\u00f2 migliorare la prognosi dei pazienti dopo la rimozione chirurgica di una metastasi cerebrale [24\u201326]. In particolare, il controllo intracranico delle metastasi cerebrali \u00e8 stato significativamente migliorato in questi pazienti. Questo effetto \u00e8 stato dimostrato anche nello studio EORTC 22952-26001 [27]. Dopo l’intervento chirurgico da solo, le metastasi cerebrali si sono ripresentate nel 60% dei pazienti; con una radiazione cerebrale completa aggiuntiva, questo tasso potrebbe essere dimezzato al 30%. Tuttavia, la prognosi dei pazienti nello studio EORTC non \u00e8 migliorata. Pertanto, l’irradiazione cerebrale totale post-operatoria \u00e8 stata sempre pi\u00f9 messa in discussione.<\/p>\n

    In alternativa, la radioterapia locale della cavit\u00e0 di resezione \u00e8 sempre pi\u00f9 preferita. In questo modo si possono ottenere anche ottimi tassi di controllo locale, fino al 90% [28]. Nel caso di metastasi singole, di solito eseguiamo la radioterapia stereotassica locale; nel caso di focolai multipli, i pazienti vengono informati dei rischi e delle possibilit\u00e0 della radioterapia cerebrale completa e vengono coinvolti nel processo decisionale.<\/p>\n

    Recidive di metastasi cerebrali<\/h2>\n

    La radioterapia stereotassica pu\u00f2 essere efficace anche per le metastasi cerebrali che recidivano dopo la radioterapia del cervello intero. Nel caso di metastasi cerebrali che recidivano dopo l’irradiazione del cervello intero, uno studio ha dimostrato che l’irradiazione stereotassica a tempo unico con 20-22 Gy pu\u00f2 ottenere un controllo locale di un altro 50-60% [29]. Tuttavia, i pazienti devono essere informati dell’aumento del tasso di effetti collaterali.<\/p>\n

    Non \u00e8 chiaro se l’irradiazione del cervello intero sia ancora efficace dopo pi\u00f9 irradiazioni stereotassiche. I dati disponibili sono pochi e affidabili. In queste situazioni, applichiamo altri 12-20\u00d7 2 Gy insieme alla chemioterapia. I pazienti devono anche essere informati sull’aumento degli effetti collaterali.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Bibliografia degli autori<\/strong><\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    InFo ONCOLoGy & HEMAToLoGy 2016; 4(4):16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Per 1-3 metastasi cerebrali, la radioterapia stereotassica \u00e8 molto efficace, sia come trattamento unico per le lesioni pi\u00f9 piccole, sia come radioterapia stereotassica frazionata. In caso di radioterapia a trattamento…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":57992,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Irradiazione del cervello intero o stereotassi?","footnotes":""},"category":[11519,11371,11376,11484,11550,11515],"tags":[41478,17894,17895,41471,41467,41475],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341117","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formazione-continua","category-neurologia-it","category-oncologia-it","category-radiologia-it","category-rx-it","category-studi","tag-gy-it","tag-metastasi-cerebrali-it","tag-radioterapia","tag-stereotassi","tag-tumore-al-cervello-it","tag-wbrt-it","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-30 20:27:52","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":341166,"slug":"opcoes-de-radioterapia-para-metastases-cerebrais","post_title":"Op\u00e7\u00f5es de radioterapia para met\u00e1stases cerebrais","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/opcoes-de-radioterapia-para-metastases-cerebrais\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341127,"slug":"opciones-de-radioterapia-para-las-metastasis-cerebrales","post_title":"Opciones de radioterapia para las met\u00e1stasis cerebrales","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-de-radioterapia-para-las-metastasis-cerebrales\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341117","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341117"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341117\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/57992"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341117"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341117"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341117"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341117"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}