{"id":341195,"date":"2016-07-30T02:00:00","date_gmt":"2016-07-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/idrocefalo-occluso-come-manifestazione-iniziale-dellinfezione-da-hiv\/"},"modified":"2016-07-30T02:00:00","modified_gmt":"2016-07-30T00:00:00","slug":"idrocefalo-occluso-come-manifestazione-iniziale-dellinfezione-da-hiv","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/idrocefalo-occluso-come-manifestazione-iniziale-dellinfezione-da-hiv\/","title":{"rendered":"Idrocefalo occluso come manifestazione iniziale dell’infezione da HIV"},"content":{"rendered":"

Consultazione primaria: <\/em>La paziente di 42 anni si \u00e8 presentata alla nostra clinica come caso di emergenza all’inizio di febbraio 2016 a causa di progressiva instabilit\u00e0 dell’andatura, decelerazione, deterioramento cognitivo e incontinenza notturna. Non c’era nessuna storia di malattie precedenti, in particolare nessuna malattia immunosoppressiva. Clinicamente, c’era un paziente marcatamente rallentato, sonnolento, con un’andatura ampia e instabile, senza deficit neurologici focali, in uno stato nutrizionale cachettico.<\/strong><\/p>\n

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La tomografia a risonanza magnetica del cranio ha rivelato un massiccio allargamento degli spazi liquorali sopratentoriali nel senso di un idrocefalo occluso triventricolare (Fig. 1) <\/strong>. Il liquor era ricco di proteine secondo i criteri della risonanza magnetica. A livello periventricolare e nel tronco encefalico, sono state osservate alterazioni diffuse FLAIR-iperintense e T1-ipointense senza captazione di contrasto (Fig. 2).<\/strong> Nel caso di idrocefalo triventricolare di eziologia non chiara e di alterazioni periaqueduttali, \u00e8 stata indicata la ventricolostomia endoscopica con biopsia simultanea del campione.<\/p>\n

Trattamento ospedaliero: <\/strong>la terza ventricolostomia endoscopica \u00e8 stata eseguita senza complicazioni. Qui, il pavimento del terzo ventricolo viene perforato davanti alla mammillaria copora per ottenere la circolazione del liquor nelle cisterne basali, aggirando l’acquedotto. Intraoperatoriamente, c’era un cambiamento diffuso nell’ependima (Fig. 3) <\/strong>. Sono stati prelevati campioni per l’esame istopatologico e il liquido cerebrospinale per l’elaborazione microbiologica. Nel post-operatorio, la diminuzione della vigilanza e l’instabilit\u00e0 dell’andatura sono regredite rapidamente, non si sono verificati nuovi deficit neurologici. Il settimo giorno post-operatorio, la paziente pot\u00e9 essere dimessa da casa in condizioni generali significativamente migliorate.<\/p>\n

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L’istologia definitiva delle biopsie ependimali, periventricolari e corticali \u00e8 stata in grado di escludere un tumore. Sono stati osservati solo cambiamenti aspecifici con tessuto cerebrale modificato in modo reattivo e cellule T e plasmatiche CD8-positive marginali. Non \u00e8 stato possibile rilevare funghi, bastoncelli acidi, toxoplasma, CMV o SV40. Nell’analisi del liquido cerebrospinale, non \u00e8 stato possibile rilevare alcuna infezione  o cellule maligne. La conta cellulare (29\/\u03bcl, norma: <3) e lattato (3,2 mmol\/l, norma: 1,1-2,4) erano leggermente elevati, con risultati del liquor altrimenti normali. Il test HIV preoperatorio era positivo.<\/p>\n

Follow-up: <\/strong>Dopo aver ricevuto il test di resistenza, la terapia antiretrovirale con Atripla \u00e8 stata iniziata all’inizio di marzo 2016. La terapia \u00e8 ben tollerata dal paziente.
\nNel follow-up clinico e di imaging tre mesi dopo l’intervento, il paziente \u00e8 sveglio, completamente orientato e senza deficit neurologici focali. Soggettivamente, il disturbo della memoria \u00e8 anche regressivo.<\/p>\n

La risonanza magnetica di follow-up mostra un sistema ventricolare normalmente ampio. Le alterazioni periventricolari sono completamente regredite. Inoltre, non ci sono pi\u00f9 anomalie nel tronco encefalico, a livello periaqueduttale. Solo l’acquedotto stesso mostra segni di adesione. Lo stoma alla base del terzo ventricolo \u00e8 aperto con un forte segnale di flusso (Fig. 4).<\/strong><\/p>\n

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Discussione <\/strong>: Le alterazioni cerebrali <\/strong>nei pazienti sieropositivi sono comuni, soprattutto a causa di infezioni opportunistiche. Tuttavia, \u00e8 stato dimostrato che l’infezione primaria da HIV \u00e8 anche associata all’infiltrazione del SNC [1\u20133].<\/p>\n

Prima dell’introduzione di una terapia antiretrovirale efficace, nella malattia avanzata si osservava atrofia cerebrale con idrocefalo evacuo [4]. L’idrocefalo malresorpestivo \u00e8 possibile dopo le infezioni opportunistiche, soprattutto dopo la meningite causata da toxoplasmosi o criptococchi. L’idrocefalo occlusivo \u00e8 pi\u00f9 raro, ma pu\u00f2 verificarsi anche nel contesto di lesioni localizzate che occupano spazio (linfoma, tubercoloma, ecc.) [2,5]. Tuttavia, l’idrocefalo occlusivo senza infezione opportunistica concomitante \u00e8 estremamente insolito.<\/p>\n

L’idrocefalo acuto occluso, indipendentemente dalla sua eziologia, \u00e8 una condizione pericolosa per la vita che deve essere trattata il prima possibile da un team neurochirurgico.<\/p>\n

Nella riduzione acuta della vigilanza, \u00e8 possibile un sollievo tramite drenaggio ventricolare esterno. Tuttavia, una terza ventricolostomia endoscopica offre una soluzione permanente per la terapia della disfunzione circolatoria del liquor, soprattutto se, come in questo caso, l’acquedotto rimane chiuso anche in seguito. Inoltre, esiste la possibilit\u00e0 di una conferma istologica di cambiamenti intracerebrali poco chiari. La conferma istologica \u00e8 obbligatoria, soprattutto in caso di infezione concomitante da HIV, poich\u00e9 le molte malattie concomitanti non possono essere diagnosticate con certezza solo sulla base della diagnostica per immagini [2]. Inoltre, gli esami del liquor spesso non sono sufficientemente informativi, in quanto il liquor pu\u00f2 essere sterile nel contesto della soppressione immunitaria, con solo cambiamenti aspecifici [2].<\/p>\n

La creazione di uno shunt \u00e8 anche un’opzione terapeutica per l’idrocefalo, ma principalmente solo nei casi di eziologia malrespirativa. La conferma istologica delle lesioni evidenti non \u00e8 possibile. Inoltre, esiste la possibilit\u00e0 di una post-infezione o di una diffusione del tumore e un aumento del rischio di ostruzione dello shunt.<\/p>\n

Sebbene in questo caso i risultati istologici siano piuttosto aspecifici per l’encefalopatia da HIV, i risultati di imaging con le corrispondenti alterazioni FLAIR possono essere spesso osservati nel coinvolgimento dell’HIV nel sistema nervoso centrale. In particolare, la regressione dei cambiamenti nel follow-up  sotto terapia antiretrovirale parla in questo caso di un coinvolgimento primario del SNC  dalla malattia di base.<\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Zayyad, Z. e Spudich, S. (2015). Neuropatogenesi dell’HIV: dalla neuroinvasione iniziale al disturbo neurocognitivo associato all’HIV (HAND). Curr HIV\/AIDS Rep, 12(1), 16-24, doi:10.1007\/s11904-014-0255-3.<\/li>\n
  2. Henderson, D., Sims-Williams, H. P., Wilhelm, T., Sims-Williams, H., Bhagani, S., & Thorne, L. (2016). Neurochirurgia e virus dell’immunodeficienza umana nell’era della terapia antiretrovirale di combinazione: una revisione. J Neurosurg, 1-11, doi:10.3171\/2016.1.JNS151194.<\/li>\n
  3. Bhigjee, A. I., Naidoo, K., Patel, V. B., & Govender, D. (1999). Lesioni massicce intracraniche nei pazienti sieropositivi – l’esperienza di KwaZulu\/Natal. Gruppo di Ricerca Neuroscienze AIDS. S Afr Med J, 89(12), 1284-1288.<\/li>\n
  4. Thompson, P. M., & Jahanshad, N. (2015). Nuovi metodi di neuroimmagine per capire come l’HIV influisce sul cervello. Curr HIV\/AIDS Rep, 12(2), 289-298, doi:10.1007\/s11904-015-0268-6.<\/li>\n
  5. Basavaprabhu, A., Soundarya, M., Deepak, M., & Satish, R. (2012). Toxoplasmosi del SNC con idrocefalo ostruttivo in pazienti con malattia retrovirale – una serie di casi. Med J Malaysia, 67(2), 214-216.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(4): 34-36<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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