{"id":341309,"date":"2016-06-29T02:00:00","date_gmt":"2016-06-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/polmonite-acquisita-in-comunita\/"},"modified":"2016-06-29T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-29T00:00:00","slug":"polmonite-acquisita-in-comunita","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/polmonite-acquisita-in-comunita\/","title":{"rendered":"Polmonite acquisita in comunit\u00e0"},"content":{"rendered":"

La polmonite acquisita in comunit\u00e0 \u00e8 un quadro clinico eterogeneo. La diagnosi clinica non \u00e8 sempre chiara. Molti pazienti, soprattutto quelli pi\u00f9 anziani, non presentano segni tipici come tosse, espettorato o febbre. Il rilevamento di un infiltrato pneumonico nella radiografia del torace conferma la diagnosi. La gravit\u00e0 e quindi la necessit\u00e0 di ricovero in ospedale possono essere determinate con semplici parametri; si devono prendere in considerazione anche le comorbidit\u00e0. I pazienti trattati come pazienti ambulatoriali possono generalmente essere trattati empiricamente senza ricercare gli agenti patogeni causali; per i pazienti trattati come pazienti ricoverati, la diagnostica degli agenti patogeni deve essere progettata in base alla gravit\u00e0. In caso di fallimento della terapia, si deve considerare soprattutto una complicazione o una diagnosi differenziale. Gli infiltrati polmonari possono anche avere una causa non infettiva.<\/strong><\/p>\n

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Le infezioni respiratorie sono comuni nella pratica del medico di famiglia. Le infezioni del tratto respiratorio superiore, la bronchite acuta, la bronchiectasia esacerbata, la BPCO acuta esacerbata e la polmonite acquisita in comunit\u00e0 non sono sempre facili da distinguere a prima vista. Tuttavia, solo una delimitazione di queste entit\u00e0 pu\u00f2 garantire una terapia che, in un contesto di crescente resistenza agli antibiotici e di aumento dei costi per il sistema sanitario, non solo consenta un’assistenza ottimale al paziente, ma anche un uso ragionevole degli antibiotici e una distribuzione efficiente delle risorse.<\/p>\n

Polmonite acquisita in comunit\u00e0 – una malattia eterogenea<\/h2>\n

Da un punto di vista clinico, ha senso classificare la polmonite – l’infiammazione microbica del parenchima polmonare – in base al sito di acquisizione e allo stato immunitario del paziente. I patogeni pi\u00f9 importanti nei pazienti ambulatoriali che non sono immunosoppressi sono riassunti nella tabella 1<\/strong>. Anche la polmonite che si verifica durante un soggiorno in una casa di cura o durante un trattamento di emodialisi cronica \u00e8 considerata di origine comunitaria.
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Il termine “polmonite acquisita in comunit\u00e0” copre uno spettro eterogeneo di quadri clinici, alcuni dei quali sono lievi e senza complicazioni, ma che possono anche rappresentare emergenze pericolose per la vita e avere una mortalit\u00e0 rilevante (la mortalit\u00e0 di tutte le polmoniti trattate in ospedale \u00e8 del 10-20%). La polmonite si verifica anche frequentemente nella fase terminale di una malattia cronica polmonare o extrapolmonare (ad esempio, insufficienza cardiaca, neoplasia, malattia neurologica) o alla fine della vita nelle persone molto anziane.<\/p>\n

Clinica: non sempre specifica<\/h2>\n

La polmonite si manifesta da un lato con sintomi respiratori (tosse, espettorato purulento, dispnea) e dall’altro con sintomi sistemici (sensazione di malessere, febbre o ipotermia, brividi). Deve essere sospettata se un paziente immunocompetente ha una malattia acuta con il sintomo principale della tosse senza altre cause evidenti, un nuovo reperto focale all’esame clinico del torace, e c’\u00e8 febbre per pi\u00f9 di 4 giorni, dispnea o tachipnea.<\/p>\n

Nei pazienti anziani o cronicamente malati, la risposta immunitaria diminuisce e i sintomi respiratori o la febbre possono essere lievi o assenti. Confusione, debolezza, sonnolenza, scompenso di altre malattie o altri sintomi extrapolmonari non specifici possono rimanere gli unici sintomi.<\/p>\n

La radiografia del torace rimane il gold standard<\/h2>\n

Non ci sono sintomi specifici della polmonite. Anche la combinazione di anamnesi ed esame clinico non consente di distinguere la polmonite da un’altra infezione del tratto respiratorio inferiore (bronchite acuta, esacerbazione acuta di BPCO o bronchiectasie, influenza) con una specificit\u00e0 sufficiente per confermare la diagnosi e quindi indicare la terapia antibiotica.<\/p>\n

L’individuazione dell’infiltrato polmonare mediante radiografia del torace \u00e8 necessaria per evitare il sovratrattamento delle infezioni delle basse vie respiratorie con antibiotici. Inoltre, la radiografia permette di rilevare le complicazioni (ascesso polmonare, empiema) e la gravit\u00e0 (infiltrati multilobari) della polmonite e fornisce indicazioni sulle malattie polmonari strutturali (fibrosi polmonare o tumori).<\/p>\n

Ruolo dei biomarcatori<\/h2>\n

Quando viene diagnosticata una polmonite, viene sempre trattata con un antibiotico. In situazioni poco chiare, ad esempio se non \u00e8 riconoscibile un infiltrato definito o non \u00e8 disponibile una radiografia, la decisione terapeutica pu\u00f2 essere supportata dai biomarcatori, ma la valutazione clinica deve essere sempre in primo piano (tab. 2)<\/strong>.
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\nI biomarcatori come la procalcitonina (Pro-CT) e la proteina C-reattiva (CRP) possono essere utili non solo per fare una diagnosi, ma anche per valutare la risposta al trattamento e determinare la durata della terapia. La procalcitonina \u00e8 sufficientemente specifica per distinguere la polmonite batterica da quella virale ed esistono studi di intervento sulla procalcitonina per guidare la terapia. Le ragioni principali della diffusione ancora esitante della misurazione della procalcitonina sono la limitata disponibilit\u00e0 in ambito ambulatoriale e i costi elevati.<\/p>\n

Diagnostica microbiologica<\/h2>\n

In generale, pi\u00f9 la polmonite \u00e8 grave, pi\u00f9 la diagnostica microbiologica \u00e8 utile. Nei pazienti ambulatoriali – ad eccezione delle persone immunosoppresse – la diagnostica microbiologica non \u00e8 raccomandata. Nel caso di pazienti pi\u00f9 gravemente malati che necessitano di un ricovero ospedaliero, questo viene effettuato in base al grado di gravit\u00e0. Le colture del sangue e dell’espettorato devono sempre essere effettuate. Tuttavia, l’espettorato pu\u00f2 essere coltivato in modo significativo solo in presenza di espettorato purulento, di una buona qualit\u00e0 dell’espettorato e di una logistica adeguata (lavorazione entro due o quattro ore).<\/p>\n

La determinazione dell’antigene della legionella nelle urine \u00e8 sensibile e specifica e – se positiva – porta a una modifica della terapia. La raccomandazione per la determinazione dell’antigene pneumococcico \u00e8 meno forte, perch\u00e9 qualsiasi terapia empirica per la polmonite deve essere diretta contro gli pneumococchi; tuttavia, una rilevazione positiva pu\u00f2 aiutare a individuare la polmonite e a focalizzare la terapia antibiotica.<\/p>\n

Se c’\u00e8 l’intenzione di trattare (polmonite grave, sintomi <48 ore) e la situazione epidemiologica \u00e8 adatta, si deve cercare di individuare l’influenza tramite PCR.<\/p>\n

La ricerca di Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella o virus respiratori \u00e8 utile solo in situazioni particolari, ad esempio polmonite grave (terapia intensiva), epidemie o considerazioni di diagnosi differenziale.<\/p>\n

Se sono disponibili metodi invasivi, la raccolta broncoscopica delle secrezioni tracheobronchiali o il lavaggio broncoalveolare devono essere discussi nelle polmoniti gravi.<\/p>\n

Versamento pleurico parapneumonico<\/h2>\n

Il versamento pleurico concomitante si verifica nel 25-50% dei pazienti con polmonite acquisita in comunit\u00e0. A partire da un’estensione di 10 mm, si deve eseguire un’ecografia e una puntura diagnostica. Oltre all’aspetto macroscopico, il rilevamento di agenti patogeni o di un pH <7,2, le dimensioni (\u2265 met\u00e0 emitorace) e l’evidenza di una localizzazione o di una sutura sono indicazioni per una terapia di drenaggio (ed eventualmente di fibrinolisi) o per uno sbrigliamento toracoscopico.
\nTrattare dove?<\/p>\n

Nei pazienti che erano in buone condizioni funzionali prima della malattia, la prognosi e quindi la necessit\u00e0 di ricovero possono essere stimate raccogliendo semplici parametri. Il punteggio CRB-65, integrato da un’indagine pulsossimetrica dell’ossigenazione, \u00e8 adatto a determinare la necessit\u00e0 di ricovero (fig. 1)<\/strong>.
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Nei pazienti con diabete mal controllato, grave insufficienza renale o epatica o grave malattia cardiaca, queste condizioni possono scomparire rapidamente e violentemente con la polmonite, per cui il ricovero in ospedale \u00e8 pi\u00f9 probabile in questi casi. Anche le circostanze sociali e le possibilit\u00e0 di autocura possono rendere necessario il ricovero.<\/p>\n

Terapia antibiotica<\/h2>\n

Anche nei casi in cui \u00e8 indicata la diagnostica microbiologica, di solito non \u00e8 possibile individuare tempestivamente l’agente patogeno. Pertanto, viene effettuata una terapia empirica calcolata sulla base della situazione locale del patogeno e della resistenza, nonch\u00e9 dei fattori di rischio per i germi resistenti. Le raccomandazioni per la Svizzera sono elencate nella Tabella 3 <\/strong>, anche se possono variare a livello locale a causa della situazione del patogeno e della resistenza. Per la polmonite da moderata a grave, si raccomanda ancora una terapia iniziale di combinazione con un macrolide fino alla stabilizzazione clinica. La sua efficacia non si basa solo sulla copertura aggiuntiva dei patogeni atipici, ma si ipotizza anche un effetto immunomodulatore favorevole.
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La durata della terapia \u00e8 solitamente di cinque giorni per la polmonite lieve, non complicata, da cinque a sette giorni per la polmonite moderata e fino a dieci giorni per la polmonite grave. Una durata pi\u00f9 lunga della terapia diventa necessaria nei casi di batteri intracellulari accertati, ascessi polmonari, cavit\u00e0 ed empiema.<\/p>\n

Steroidi sistemici?<\/h2>\n

L’uso di steroidi sistemici nel trattamento della polmonite acquisita in comunit\u00e0 sta tornando di attualit\u00e0. Gli studi clinici hanno dimostrato che la stabilit\u00e0 clinica \u00e8 stata raggiunta prima nei pazienti ricoverati e che la durata del ricovero e l’uso di antibiotici parenterali possono essere ridotti senza che si osservino svantaggi rilevanti a breve termine. Quali sottogruppi di pazienti affetti da polmonite traggano realmente beneficio dagli steroidi sistemici, come il trattamento debba essere eseguito nel dettaglio e se l’effetto non possa essere ottenuto anche attraverso una migliore attenzione alla clinica (criteri di stabilit\u00e0) e un uso pi\u00f9 prudente degli antibiotici (“antibiotic stewardship”) non \u00e8 ancora chiaro, per cui non \u00e8 possibile formulare alcuna raccomandazione al riguardo.<\/p>\n

Altri farmaci<\/h2>\n

Il destrometorfano o la codeina possono essere consigliati per il trattamento sintomatico di una tosse irritabile agonizzante e improduttiva. Espettoranti, mucolitici, antistaminici e broncodilatatori sono privi di prove.<\/p>\n

Punto finale della terapia: stabilit\u00e0 clinica<\/h2>\n

I sintomi della polmonite acquisita in comunit\u00e0 di solito durano molto pi\u00f9 a lungo rispetto alla stabilizzazione clinica (scheda 4)<\/strong>. Pertanto, non si deve considerare la risoluzione definitiva dei sintomi, ma la stabilit\u00e0 clinica come surrogato della risposta al trattamento. Il paziente viene definito clinicamente stabile se si applicano i seguenti criteri:<\/p>\n

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  • Nessuna febbre<\/li>\n
  • Normocardia e normotensione<\/li>\n
  • Nessuna tachipnea<\/li>\n
  • Nessuna ipossiemia (SpO2 \u226590% o pO2  \u226560 mmHg sotto l’aria ambiente).<\/li>\n
  • Possibilit\u00e0 di alimentazione orale e di somministrazione di farmaci<\/li>\n
  • Lo stato mentale preesistente \u00e8 stato recuperato.<\/li>\n<\/ul>\n

    Una volta raggiunta la stabilit\u00e0 clinica, il paziente pu\u00f2 passare alla terapia perorale, se in precedenza era stata somministrata la terapia i.v..
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    Fallimento del trattamento precoce e tardivo<\/h2>\n

    Un deterioramento precoce della condizione (<72 ore dall’inizio del trattamento = polmonite progressiva) \u00e8 solitamente causato da una mancata risposta alla terapia iniziale. I motivi includono un agente patogeno scoperto, una resistenza inaspettata o un’altra diagnosi (embolia polmonare, pneumopatia interstiziale acuta), ma il motivo principale \u00e8 lo sviluppo della sepsi. Pertanto, il fallimento precoce del trattamento deve essere escluso attivamente anche nei pazienti ambulatoriali, mediante un controllo clinico 72 ore dopo l’inizio della terapia.<\/p>\n

    Il deterioramento in due fasi che si verifica tardivamente dopo una risposta iniziale alla terapia (>72 ore) pu\u00f2 essere solitamente attribuito a una complicazione della polmonite (superinfezione, ascesso, empiema) o all’esacerbazione di una comorbidit\u00e0 (insufficienza cardiaca, insufficienza renale).<\/p>\n

    Bisogna distinguere tra il fallimento del trattamento e la polmonite non risolutiva, definita come la persistenza di alterazioni radiologiche per pi\u00f9 di quattro-otto settimane, nonostante una risposta clinica al trattamento. In questi casi, si deve cercare una malattia polmonare sottostante, per esempio un carcinoma bronchiale, una bronchiectasia, una polmonite organizzativa, una pneumopatia interstiziale idiopatica o una vasculite.<\/p>\n

    Cura successiva<\/h2>\n

    Nel caso di polmonite acquisita in comunit\u00e0 e trattata in regime ambulatoriale, il monitoraggio clinico \u00e8 necessario il secondo o terzo giorno dopo l’inizio del trattamento, in modo da poter rilevare un eventuale fallimento precoce del trattamento. Anche se il decorso \u00e8 favorevole, il paziente e i suoi familiari devono essere istruiti a riferire nuovamente se la febbre persiste per pi\u00f9 di quattro giorni, la dispnea aumenta, l’assunzione orale di cibo e liquidi non \u00e8 possibile, si verifica un disturbo della coscienza o qualsiasi sintomo persiste per pi\u00f9 di tre settimane. Ci sono poche prove a favore di un controllo radiografico da quattro a sei settimane dopo la polmonite, ma \u00e8 raccomandato in caso di sintomi persistenti e in presenza di un rischio pi\u00f9 elevato di malattia tumorale (fumatore, storia di tumore maligno, et\u00e0 >50 anni).<\/p>\n

    Prevenzione primaria e secondaria<\/h2>\n

    Le vaccinazioni contro l’influenza e gli pneumococchi sono efficaci a livello preventivo. Il nuovo vaccino coniugato 13-valente per gli pneumococchi incluso nelle raccomandazioni ha il vantaggio, rispetto al vaccino polisaccaridico 23-valente utilizzato finora, di essere efficace anche per quanto riguarda le infezioni non invasive e la mortalit\u00e0 e di mantenere la sua efficacia nel tempo. Si raccomanda ai fumatori attivi di smettere di fumare. Nei casi di polmonite da aspirazione sospetta o evidente, la disfagia deve essere riconosciuta e trattata tempestivamente. L’indicazione per i farmaci a lungo termine che possono favorire la polmonite (corticosteroidi per via inalatoria, inibitori della pompa protonica) deve essere rivista.<\/p>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Prina E, et al: Polmonite acquisita in comunit\u00e0. Lancet 2015; 386(9998): 1097-1108.<\/li>\n
    2. Musher D, et al: Polmonite acquisita in comunit\u00e0. N Engl J Med 2014; 371(17): 1619-1628.<\/li>\n
    3. Woodhead M, et al: Linee guida per la gestione delle infezioni del tratto respiratorio inferiore negli adulti. Eur Respir J 2005; 26(6): 1138-1180.<\/li>\n
    4. Ewig S, et al: Linea guida S3. Trattamento dei pazienti adulti con polmonite acquisita in comunit\u00e0 e prevenzione – Aggiornamento 2016. Pneumologia 2016; 70(3): 151-200.<\/li>\n
    5. Eccles S, et al: Diagnosi e gestione della polmonite acquisita in comunit\u00e0 e in ospedale negli adulti: sintesi della guida NICE. BMJ 2014; 349: g6722.<\/li>\n
    6. Laifer G, et al: Gestione della polmonite acquisita in comunit\u00e0 (CAP) negli adulti (linee guida ERS\/ESCMID adattate alla Svizzera), www.sginf.ch\/guidelines\/guidelines-of-the-ssi.html (consultato il 25 aprile 2016).<\/li>\n
    7. Lim WS, et al: Linee guida BTS per la gestione della polmonite acquisita in comunit\u00e0 negli adulti: aggiornamento 2009. Thorax 2009; 64 Suppl 3: iii1-55.<\/li>\n
    8. Schuetz P, et al: Procalcitonina per iniziare o interrompere gli antibiotici nelle infezioni acute del tratto respiratorio. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD007498.<\/li>\n
    9. Chalmers JD, et al: Strumenti di valutazione della gravit\u00e0 per prevedere la mortalit\u00e0 nei pazienti ospedalizzati con polmonite acquisita in comunit\u00e0. Revisione sistematica e meta-analisi. Thorax 2010; 65(10): 878-883.<\/li>\n
    10. Wan YD, et al: Efficacia e sicurezza dei corticosteroidi per la polmonite acquisita in comunit\u00e0: revisione sistematica e meta-analisi. Chest 2016; 149(1): 209-219.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATICA GP 2016; 11(7): 11-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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