{"id":341408,"date":"2016-06-05T02:00:00","date_gmt":"2016-06-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/chi-ha-bisogno-di-un-pacemaker\/"},"modified":"2016-06-05T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-05T00:00:00","slug":"chi-ha-bisogno-di-un-pacemaker","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/chi-ha-bisogno-di-un-pacemaker\/","title":{"rendered":"Chi ha bisogno di un pacemaker?"},"content":{"rendered":"

Per motivi prognostici, l’impianto di pacemaker dovrebbe essere raccomandato anche per i pazienti asintomatici con AVB II\u00b0 tipo Mobitz o AVB III\u00b0. Le malattie del nodo del seno (ad esempio blocco SA, bradicardia sinusale) hanno generalmente una buona prognosi e richiedono una terapia con pacemaker solo nelle bradicardie sintomatiche. Le bradicardie funzionali in genere non richiedono una terapia con pacemaker, n\u00e9 un AVB I\u00b0 o AVB II\u00b0 tipo Wenckebach. Le cause reversibili pi\u00f9 comuni di bradicardia sono i farmaci bradicardici, l’ischemia miocardica, le intossicazioni e i disturbi elettrolitici. In caso di intolleranza alla potenza non chiara o di insufficienza cardiaca, bisogna prestare attenzione a un AVB di tipo 2:1, poich\u00e9 le onde P localizzate nell’onda T possono essere facilmente trascurate. <\/strong><\/p>\n

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Il trattamento standard per le aritmie bradicardiche sintomatiche irreversibili \u00e8 l’impianto di pacemaker. Nel 2015, solo in Svizzera sono stati impiantati 5170 pacemaker. L’et\u00e0 media dei pazienti al momento dell’impianto iniziale era di 77 anni [1].<\/p>\n

Nel frattempo, esistono anche sistemi di stimolazione senza elettrodi (Fig. 1) che,<\/strong> a differenza dei pacemaker convenzionali, vengono posizionati nel ventricolo destro attraverso la vena femorale (  ). Tuttavia, l’uso di questi dispositivi monocamerali \u00e8 riservato a una popolazione limitata di pazienti. Secondo i dati iniziali, i dispositivi senza piombo possono essere considerati sicuri e praticabili [2].<\/p>\n

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Eziologia della bradicardia<\/h2>\n

Nell’88,5% degli impianti di pacemaker, l’eziologia della bradicardia rimane sconosciuta [1]. I farmaci bradicardici devono essere interrotti, se possibile. Va notato che le forme di applicazione locali possono anche avere un effetto sistemico (ad esempio, il beta-bloccante timololo in gocce oculari). Anche alcuni farmaci non cardiaci possono causare disturbi della conduzione AV: sono elencati nella tabella 1<\/strong>. riassunto. Una causa comunemente trattabile di disfunzione del nodo del seno o di disturbi della conduzione AV \u00e8 l’ischemia coronarica, che deve essere ricercata e trattata se sono presenti sintomi tipici dell’ischemia o un profilo di rischio corrispondente [3]. Anche le intossicazioni o i disturbi elettrolitici, in particolare l’iperkaliemia, provocano bradicardia. Se si sospetta clinicamente la malattia di Lyme, si possono determinare le IgM e le IgG di B. burgdorferi (ELISA come test di screening, Western blot come test di conferma), anche se non sono rari i risultati falsi positivi. I titoli di IgM possono essere persistentemente elevati per mesi. I disturbi della conduzione dell’eccitazione come manifestazione iniziale di una malattia reumatica (ad esempio, il lupus eritematoso sistemico) o infiltrativa (amiloidosi) sono rari [3].<\/p>\n

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Clinica e diagnostica<\/h2>\n

La causa della bradicardia \u00e8 solitamente una disfunzione del nodo del seno o un disturbo della conduzione atrioventricolare (Fig. 2-8)<\/strong>. I sintomi tipici della bradicardia o dell’asistolia sono dispnea, intolleranza alle prestazioni e soprattutto vertigini fino alla presincope o alla sincope. In particolare, nell’AVB di tipo 2:1, l’improvvisa intolleranza alla potenza pu\u00f2 essere accompagnata da dispnea o da sintomi di insufficienza cardiaca [4]. Con una lunga AVB I\u00b0 o AVB II\u00b0 di tipo Wenckebach, possono verificarsi sintomi come palpitazioni o pulsazioni nell’area delle vene giugulari, a causa del tempo di conduzione AV molto lungo e della consecutiva contrazione diastolica precoce dell’atrio.<\/p>\n

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Le valvole AV non sono ancora aperte durante la contrazione atriale e si verifica un “tamponamento atriale” [3]. Se le aritmie sono persistenti, un ECG a 12 derivazioni normale \u00e8 sufficiente per fare la diagnosi corretta. Se la bradicardia si manifesta in modo parossistico, \u00e8 necessario un ECG Holter. In questo caso, la durata della registrazione deve essere adattata alla frequenza dei sintomi (Tab. 2) <\/strong>. In caso di lunghi intervalli senza sintomi, l’impianto di un loop recorder pu\u00f2 essere utile per stabilire la diagnosi. Solo raramente \u00e8 necessario un esame elettrofisiologico per ulteriori chiarimenti, ad esempio in presenza di un blocco di coscia nell’ECG a riposo e nelle sincopi ricorrenti di eziologia non chiara o nell’infarto miocardico st. n. e nel sospetto clinico di tachicardia ventricolare [3]. Se la sincope si verifica durante uno sforzo fisico, si consiglia di eseguire un’ergometria per chiarire la situazione. Se si sospetta clinicamente una sincope riflessa, \u00e8 necessario eseguire un esame con tavolo basculante e un test della pressione carotidea. Entrambi i test sono positivi solo se viene documentata una reazione cardioinibitoria [3].<\/p>\n

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Indicazione del pacemaker<\/h2>\n

Le linee guida della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC) sulla stimolazione e sulla terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) sono state aggiornate e ampiamente riviste nel 2013 (Fig. 9, Tab. 3 e 4) <\/strong>[3].<\/p>\n

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La malattia del nodo del seno (sindrome del seno malato, incompetenza cronotropa, arresto sinusale, blocco SA) ha generalmente una buona prognosi e l’impianto di pacemaker deve essere eseguito solo per trattare una bradicardia o un’asistolia sintomatica documentata. Non \u00e8 stata dimostrata alcuna riduzione della mortalit\u00e0 con la terapia con pacemaker [3]. Lo stesso vale per la sindrome tachicardica.<\/p>\n

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Nei blocchi AV I\u00b0 e II\u00b0 di tipo Wenckebach, la prognosi \u00e8 altrettanto buona e l’impianto di pacemaker \u00e8 indicato solo in presenza di sintomi. A causa della prognosi sfavorevole dell’AVB II\u00b0 tipo Mobitz non trattato o del blocco AV totale, esiste un’indicazione per l’impianto di pacemaker anche nei pazienti asintomatici.<\/p>\n

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Inoltre, i pazienti con insufficienza cardiaca, ridotta funzione sistolica LV <35% e blocco di branca sinistra o ritardo di conduzione intraventricolare con ampiezza QRS >150 ms sono indicati per la terapia di risincronizzazione (CRT). In assenza di controindicazioni, la CRT viene solitamente combinata con un defibrillatore interno per proteggere dalla morte cardiaca improvvisa.<\/p>\n

La sincope cardioinibitoria ricorrente senza prodromi \u00e8 associata a un alto grado di angoscia, anche se ha una prognosi complessivamente favorevole. Dopo aver esaurito le misure conservative, l’impianto di un pacemaker pu\u00f2 ridurre il tasso di recidiva della sincope nei pazienti di et\u00e0 superiore ai 40 anni. Questo non \u00e8 stato dimostrato in una popolazione di pazienti pi\u00f9 giovani e la stimolazione non \u00e8 generalmente raccomandata [3].<\/p>\n

Anche un’anamnesi di sincope e la documentazione di asistolia >6 secondi sono indicazioni per la stimolazione [3].<\/p>\n

Una causa rara di sincope \u00e8 il blocco di branca alternato destro e sinistro, che rappresenta un’indicazione per il pacemaker, indipendentemente dai sintomi [3].<\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Statistica del Gruppo di lavoro Pacemaker ed Elettrofisiologia della Societ\u00e0 Svizzera di Cardiologia. www.arrhythmia.ch<\/li>\n
  2. Reynolds D, et al: Un sistema di stimolazione transcatetere intracardiaco senza fili. N Engl J Med 2016; 374: 533-541.<\/li>\n
  3. Brignole M, et al.: Linee guida ESC 2013 sulla stimolazione cardiaca e la terapia di risincronizzazione: la task force sulla stimolazione cardiaca e la terapia di risincronizzazione della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC). Sviluppato in collaborazione con la European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace 2013; 15(8): 1070-1118.<\/li>\n
  4. Barold SS, Herweg B: Blocco atrioventricolare di secondo grado rivisitato. Pacemakerther Electrophysiol 2012; 23(4): 296-304.<\/li>\n
  5. Nada A, et al: La valutazione e la gestione degli effetti dei farmaci sulla conduzione cardiaca nello sviluppo clinico. Am Heart J 2013; 165(4): 489-500.<\/li>\n
  6. Narula OS: Aritmie cardiache: elettrofisiologia, diagnosi e gestione. Baltimora-Londra: Williams and Wilkins 1979.<\/li>\n<\/ol>\n

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    CARDIOVASC 2016; 15(3): 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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