{"id":341418,"date":"2016-06-07T02:00:00","date_gmt":"2016-06-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dalla-sostituzione-del-cuore-alla-moderna-pompa-di-supporto-cardiaco\/"},"modified":"2016-06-07T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-07T00:00:00","slug":"dalla-sostituzione-del-cuore-alla-moderna-pompa-di-supporto-cardiaco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/dalla-sostituzione-del-cuore-alla-moderna-pompa-di-supporto-cardiaco\/","title":{"rendered":"Dalla sostituzione del cuore alla moderna pompa di supporto cardiaco"},"content":{"rendered":"

Il numero di pazienti con problemi cardiaci clinicamente avanzati<\/strong>L’insufficienza \u00e8 in aumento in tutto il mondo. Se le opzioni terapeutiche convenzionali sono state esaurite, si deve valutare se sono soddisfatti i criteri per un trapianto di cuore. I sistemi di supporto cardiaco artificiali (“cuori artificiali”) possono colmare il tempo che manca al trapianto di cuore, ma sono anche sempre pi\u00f9 utilizzati come soluzione definitiva. I cuori artificiali totali (“TAH”) sostituiscono il cuore non pi\u00f9 funzionante; con i dispositivi di assistenza ventricolare (“VAD”), il cuore biologico non pi\u00f9 funzionante viene lasciato al suo posto e una pompa di solito sostiene il ventricolo sinistro. Con i dispositivi di assistenza cardiaca di attuale generazione, oltre l’80% dei pazienti sopravvive nel primo anno dopo l’impianto e il 75% \u00e8 ancora vivo dopo tre anni. <\/strong><\/p>\n

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Ludwig Rehn (1849-1930) tratta per la prima volta una ferita da taglio del ventricolo destro con tre suture il 9 settembre 1896. Al 26\u00b0 Congresso della Societ\u00e0 Tedesca di Chirurgia, concluse la presentazione del suo caso con le parole: “La fattibilit\u00e0 della sutura cardiaca non dovrebbe pi\u00f9 essere messa in dubbio”. Spera che il suo caso ispiri ulteriori lavori nel campo della cardiochirurgia. Questa affermazione deve essere vista in relazione a una citazione di Theodor Billroth (1829-1894): “Il chirurgo che tentasse di suturare una ferita al cuore pu\u00f2 essere certo che perderebbe per sempre il rispetto dei suoi colleghi”. Se Billroth abbia davvero pronunciato questa frase, gli ambienti specializzati ne dubitano, ma non si pu\u00f2 escludere. Infatti, nella storia della medicina si possono trovare molti paralleli, quando viene svolto un lavoro pionieristico e i colleghi vengono rimproverati per mancanza di comprensione o addirittura per cattiva volont\u00e0.<\/p>\n

Reazioni molto simili hanno accompagnato il rapido sviluppo del supporto circolatorio meccanico, oggi indispensabile. Il 21. Nel marzo 1986, il settimanale “Die Zeit” pubblic\u00f2 il seguente paragrafo con il titolo “Sensazione mortale – il macabro gioco con il cuore artificiale”: “Per quanto riguarda i cuori artificiali, tuttavia, il professore doveva sapere quanto questa tecnica sia giudicata problematica dagli esperti. Solo due pazienti sono sopravvissuti con un cuore artificiale in America. Le loro condizioni sono state definite spaventose e disumane. Anche supponendo che il chirurgo berlinese abbia scelto un ‘caso disperato’ per la sua premi\u00e8re, deve essergli passato per la mente che la legge protegge la dignit\u00e0 umana anche e soprattutto nel morire”. 20 anni dopo, il supporto circolatorio meccanico a lungo termine \u00e8 un’opzione terapeutica in parte uguale al trapianto di cuore e in alcune situazioni addirittura superiore.<\/p>\n

Sempre pi\u00f9 pazienti con insufficienza cardiaca<\/h2>\n

Si stima che circa 200.000 persone in Svizzera soffrano di insufficienza cardiaca. Il 5%, ossia circa 10.000 pazienti, si trova in una fase clinicamente avanzata con dispnea corrispondente alla classe funzionale NYHA III-IV. Come espressione dei progressi di un’assistenza medica di successo, la mortalit\u00e0 delle malattie cardiovascolari si \u00e8 ridotta negli ultimi due decenni, mentre allo stesso tempo l’incidenza e la prevalenza dell’insufficienza cardiaca sono aumentate notevolmente [1]. Il trattamento dell’insufficienza cardiaca raccomandato dalle societ\u00e0 professionali segue uno specifico schema a tappe. Se le opzioni terapeutiche con farmaci, pacemaker e interventi chirurgici convenzionali sono state esaurite, \u00e8 necessario valutare se i criteri per eseguire un trapianto di cuore (HTx) sono soddisfatti [1].<\/p>\n

Cuore artificiale totale e pompa di supporto cardiaco<\/h2>\n

A causa della discrepanza di lunga data e recentemente in aumento tra il numero di organi da donare e il numero di pazienti in lista d’attesa, il lavoro sui sistemi di supporto cardiaco artificiale (“cuori artificiali”) \u00e8 in corso da diversi decenni. Da un lato, questi sono destinati a colmare il tempo che manca alla possibilit\u00e0 di salvare un trapianto di cuore, e dall’altro, con l’aiuto di sistemi sofisticati, la dipendenza dai cuori dei donatori diventer\u00e0 storia in futuro. In effetti, sono gi\u00e0 stati sviluppati diversi cuori artificiali e altri sono in fase di sperimentazione tecnica.<\/p>\n

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Nei cuori artificiali totali, il cuore non pi\u00f9 funzionante viene sostituito da due pompe meccaniche interconnesse (Fig. 1) <\/strong>. Questi assumono la funzione del ventricolo sinistro e destro rimosso (“cuore artificiale totale”, TAH). Oggi, i cuori artificiali totali sono raramente utilizzati nella pratica clinica quotidiana. Questo \u00e8 in contrasto con il dispositivo di assistenza ventricolare (VAD) usato abitualmente. Con questi dispositivi, il cuore biologico non pi\u00f9 funzionante viene lasciato al suo posto (Fig. 2)<\/strong>. Una pompa di solito sostiene il ventricolo sinistro. Tuttavia, il ventricolo destro deve essere ancora abbastanza forte per questo. La distinzione tra cuore artificiale totale e pompa di assistenza cardiaca \u00e8 importante, anche se entrambi i concetti sono comunemente chiamati “cuore artificiale”.<\/p>\n

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\nJarvik-7: il primo cuore artificiale permanente<\/h2>\n

All’inizio della storia c’\u00e8 il cuore artificiale totale. Poco dopo il primo trapianto di cuore, il primo impianto di cuore artificiale viene eseguito dal chirurgo americano Denton Cooley presso il Texas Heart Institute di Houston il 4 aprile 1969. Il paziente di 47 anni ha ricevuto un cuore artificiale sviluppato da Domingo Liotta, che \u00e8 stato sostituito da un cuore naturale dopo 65 ore. Poco dopo il trapianto di cuore, il paziente \u00e8 morto a causa del rigetto immunologico del tessuto.<\/p>\n

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\nIl primo impianto cardiaco permanente \u00e8 considerato il Jarvik-7 (Fig. 3)<\/strong> di Robert Jarvik, che fu inserito il 2 dicembre 1982 in un’operazione di sette ore nello Utah da William DeVries nel dentista in pensione Barney Clark. Clark sopravvisse 112 giorni e soffr\u00ec di diverse trombosi prima di morire. Il 25 novembre 1984, anche l’americano William J. Schroeder fu impiantato con un Jarvik-7. Sopravvisse 620 giorni e mor\u00ec per un ictus il 6 agosto 1986. Dopo varie modifiche, il cuore Jarvik viene ora utilizzato con il nome di CardioWest, soprattutto negli Stati Uniti. Finora sono stati impiantati oltre 1250 cuori CardioWest. Il sistema \u00e8 costituito da due camere cardiache artificiali meccaniche, a comando pneumatico e separabili, e da due valvole meccaniche ciascuna. Il sistema \u00e8 stato approvato dalla FDA nel 2004 come primo e finora unico cuore artificiale per il bridging temporaneo (fino al trapianto) e nel 2012 come cuore artificiale permanente.<\/p>\n

Dal cuore artificiale al VAD<\/h2>\n

In Europa, anche il cardiochirurgo Emil B\u00fccherl lavor\u00f2 su un cuore artificiale a Berlino a partire dagli anni ’60. Dopo gli esperimenti sugli animali, il primo impianto di questo sistema di Berlino ha avuto luogo nel 1986 in un paziente che era, tuttavia, estremamente malato – senza successo. Solo un anno dopo, il tempo che mancava al trapianto di cuore poteva essere colmato con successo in un altro paziente.<\/p>\n

Da un punto di vista tecnico, il “cuore artificiale B\u00fccherl” \u00e8 stato progettato in modo simile al cuore artificiale CardioWest. Tuttavia, il suo ulteriore sviluppo non \u00e8 stato portato avanti perch\u00e9 il concetto di “cuore artificiale totale” \u00e8 stato abbandonato a Berlino a favore del supporto cardiaco mediante VAD. Le pompe di supporto pi\u00f9 flessibili e pi\u00f9 piccole offrirebbero gli stessi, se non migliori, tassi di successo clinico. Secondo i responsabili, sarebbe vantaggiosa anche la possibilit\u00e0 di un “backup biologico” da parte del cuore che rimane nel corpo, cosa ovviamente impossibile con i cuori totalmente artificiali. Anche il recupero del cuore sarebbe ancora possibile in questo modo.<\/p>\n

Il primo impianto al mondo di un sistema VAD assiale non pulsatile presso il German Heart Centre di Berlino, il 13 novembre 1998, pu\u00f2 essere considerato una svolta nel moderno supporto cardiaco meccanico. Il “Micromed DeBakey VAD” (Fig. 4)<\/strong>, frutto di una collaborazione tra Michael DeBakey e la NASA, ha aperto la strada a un concetto completamente nuovo di supporto cardiaco. Ha reso possibile una riduzione della mortalit\u00e0 e della morbilit\u00e0 che prima sembrava impossibile, oltre a una miniaturizzazione dei sistemi. Questi potrebbero essere collegati direttamente all’apice cardiaco del ventricolo sinistro e trovare spazio intratoracico nel pericardio. Un cavo transcutaneo permetteva l’alimentazione e il controllo tramite una pratica unit\u00e0 di controllo.<\/p>\n

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\nIl successo clinico si \u00e8 riflesso principalmente nella dimissione a lungo termine dei pazienti a casa. Diversi sistemi VAD sono stati approvati per la terapia di destinazione, cio\u00e8 come soluzione finale per il paziente – in contrasto con la terapia bridge-to-transplant come misura ponte fino all’ottenimento di un organo adatto.<\/p>\n

Sistemi VAD moderni: completamente impiantabili<\/h2>\n

La sostituzione completa della funzione cardiaca era storicamente all’inizio dei concetti di sostituzione degli organi, ma la TAH non ha preso piede a causa di difficolt\u00e0 tecniche. I VAD precedenti erano extracorporei semplicemente per le loro dimensioni e quindi avevano un tasso di complicanze maggiore a causa delle cannule percutanee. La terapia con VAD della cosiddetta seconda e terza generazione viene effettuata esclusivamente mediante aggregati che generano un flusso continuo (non pulsatile) e sono completamente impiantabili, ad eccezione del cavo di controllo.<\/p>\n

Un altro passo \u00e8 stato la miniaturizzazione dei sistemi. Le pompe centrifughe di oggi sono giranti combinate elettromagnetiche e idrodinamiche che raggiungono portate fino a 8-10 l\/min, a seconda dei carichi a monte e a valle. Queste pompe possono anche produrre una certa pulsatilit\u00e0, che dovrebbe proteggere dalle complicazioni di sanguinamento e dalle perdite della valvola, soprattutto durante i periodi di supporto molto lunghi. I principali rappresentanti sono il sistema HeartWare\u00ae<\/sup> e ora anche il Thoratec HeartMate\u00ae<\/sup> III (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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Nella maggior parte dei pazienti, il solo dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) \u00e8 sufficiente. Tuttavia, grazie alla progressiva miniaturizzazione del sistema, l’impiantabilit\u00e0 completa \u00e8 ora possibile senza problemi anche in caso di supporto biventricolare.<\/p>\n

Risultati del trapianto di cuore<\/h2>\n

Se consideriamo l’epidemiologia, i tempi di attesa nelle liste di trapianto e l’offerta di organi, vediamo che in futuro solo un gruppo molto circoscritto di persone sar\u00e0 in grado di ricevere un trapianto di cuore. Poich\u00e9 i risultati del trapianto risentiranno della proporzione di pazienti in stato di alta urgenza, ci si chiede in che misura nei prossimi anni l’attuale e la prossima generazione di sistemi di supporto saranno in concorrenza con il trapianto. Una sopravvivenza a 1 anno di oltre l’80% dei pazienti dopo il trapianto di cuore \u00e8 considerata l’obiettivo minimo a cui tendere, che \u00e8 stato costantemente raggiunto nelle statistiche internazionali degli ultimi anni [2]. Bisogna sottolineare che le statistiche degli Stati Uniti – con un ampio bacino di donatori e tempi di attesa brevi – hanno un’influenza positiva significativa sui risultati. Guardando ai dati tedeschi, invece, si nota un peggioramento spaventoso dei risultati, con meno dell’80% di sopravvissuti nel primo anno dopo il trapianto. Questo deterioramento \u00e8 dovuto, da un lato, alle condizioni generali pi\u00f9 precarie dei pazienti (quota sproporzionatamente alta in condizioni di alta urgenza) e, dall’altro, anche alla percentuale crescente di cuori di donatori anziani e, in alcuni casi, non pi\u00f9 completamente integri.<\/p>\n

I risultati dei trapianti in Svizzera sono proprio al limite “magico” dell’80% e quindi iniziano a rimanere indietro rispetto al confronto internazionale [3]. Dobbiamo chiederci come e con cosa possiamo fermare questa tendenza. Come si comportano i pazienti con i moderni cuori artificiali di terza generazione rispetto ai trapianti di cuore? Qui \u00e8 utile evidenziare i risultati a lungo termine, ma anche gli impressionanti risultati a breve termine.<\/p>\n

VAD: tasso di sopravvivenza superiore all’80%.<\/h2>\n

Nei pazienti con cuori artificiali di prima generazione e di seconda generazione, il trauma chirurgico, comprese le complicanze emorragiche, ha comportato una morbilit\u00e0 e una mortalit\u00e0 piuttosto elevate. Gli studi attuali mostrano che l’impianto \u00e8 ormai privo di problemi, almeno con i dispositivi di terza generazione. Come esempio, si pu\u00f2 citare la prova di registrazione recentemente completata dell’HeartMate\u00ae<\/sup> III: Su 50 pazienti che hanno ricevuto questo cuore artificiale di ultima generazione come terapia ponte o di destinazione, il 92% \u00e8 sopravvissuto nei primi sei mesi. Questo \u00e8 in parte dovuto alle opzioni di impianto minimamente invasive attraverso una toracotomia anterolaterale con sternotomia parziale, che pu\u00f2 ridurre notevolmente il trauma chirurgico.<\/p>\n

Anche i risultati a 1, 3 e 5 anni con i sistemi di seconda e terza generazione pi\u00f9 giovani sono promettenti. Dopo un anno, oltre l’80% dei pazienti \u00e8 vivo, dopo tre anni il 75% e dopo cinque anni il 61%. Per poter parlare di reale competitivit\u00e0, sono soprattutto le attuali generazioni di dispositivi che dovranno essere misurate rispetto alla sopravvivenza a lungo termine, poich\u00e9 questi pazienti appartengono naturalmente a quelli pi\u00f9 anziani e malati gi\u00e0 a causa della loro esclusione dal trapianto di cuore [5,6].<\/p>\n

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Nuovi obiettivi: batterie migliori, funzionamento wireless<\/h2>\n

Con l’ultima generazione di cuori artificiali, \u00e8 stato raggiunto un livello di impiantabilit\u00e0 che difficilmente potr\u00e0 essere superato. \u00c8 prevista un’ulteriore miniaturizzazione, ma \u00e8 anche vista in modo critico. L’attuale generazione (Fig. 6) <\/strong>\u00e8 certamente seducente e piccola. Tuttavia, a causa delle velocit\u00e0 di rotazione estremamente elevate e della complessit\u00e0 tecnica, questi dispositivi comportano anche il rischio di una maggiore suscettibilit\u00e0 all’errore nell’uso a lungo termine – un’area in cui diventer\u00e0 chiaro se la moderna terapia del cuore artificiale pu\u00f2 diventare un’alternativa al gold standard del trapianto di cuore. Le principali aree di miglioramento sono lo sviluppo delle batterie per aumentare l’autonomia del paziente e l’eliminazione del cavo di trasmissione come fonte significativa di infezione. In questo caso, la trasmissione wireless di dati ed energia \u00e8 un obiettivo importante.<\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

    \n
  1. McMurray J, et al: Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica 2012. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.<\/li>\n
  2. Rapporti trimestrali del Registro dei trapianti ISHLT per il cuore: tassi di sopravvivenza per i trapianti eseguiti tra il 1\u00b0 aprile 2010 e il 31 marzo 2014, basati sui dati UNOS\/ISHLT al 27 marzo 2015.<\/li>\n
  3. Rapporto annuale dello Studio di coorte sui trapianti in Svizzera (maggio 2008-dicembre 2012), agosto 2013.<\/li>\n
  4. Netuka I, et al: Sistema di assistenza ventricolare sinistra completamente a levitazione magnetica per il trattamento dell’insufficienza cardiaca avanzata: uno studio multicentrico. Am Coll Cardiol 2015 Dec; 66(23): 2579-2589.<\/li>\n
  5. Takeda K, et al: Esito a lungo termine dei pazienti con il supporto di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra a flusso continuo. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: 1606-1614.<\/li>\n
  6. Sabashnikov A, et al: Esiti dopo l’impianto di 139 dispositivi di assistenza ventricolare sinistra a flusso continuo full-support come ponte verso il trapianto. Eur J Cardiothorac Surg 2014; 46: e59-66.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2016; 15(3): 19-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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