{"id":341419,"date":"2016-06-08T02:00:00","date_gmt":"2016-06-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estensione-della-vita-attraverso-la-terapia-multimodale-e-il-trattamento-del-centro\/"},"modified":"2016-06-08T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-08T00:00:00","slug":"estensione-della-vita-attraverso-la-terapia-multimodale-e-il-trattamento-del-centro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/estensione-della-vita-attraverso-la-terapia-multimodale-e-il-trattamento-del-centro\/","title":{"rendered":"Estensione della vita attraverso la terapia multimodale e il trattamento del centro"},"content":{"rendered":"

Dalla prima descrizione di una resezione pancreatica da parte del chirurgo di K\u00f6nigsberg Walter Kausch nel 1909, la chirurgia pancreatica si \u00e8 sviluppata in un centro di trattamento interdisciplinare. La chirurgia pancreatica \u00e8 l’unica possibilit\u00e0 di cura per i pazienti con cancro al pancreas. La diagnosi precoce della malattia e l’avvio rapido di un trattamento multidisciplinare personalizzato sono fondamentali. Nuove tecniche radiologiche, trattamenti (radio)oncologici neoadiuvanti e adiuvanti, nonch\u00e9 una migliore assistenza perioperatoria in centri altamente specializzati, costituiscono la base decisiva per una terapia di successo.<\/strong><\/p>\n

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Con un’incidenza di circa 10\/100.000 abitanti all’anno, il tumore al pancreas \u00e8 la quarta o quinta causa pi\u00f9 comune di morte legata al cancro nei Paesi industrializzati, e la tendenza \u00e8 in aumento. Mentre la mortalit\u00e0 di molti tumori maligni sta migliorando, il cancro al pancreas rimane uno dei tumori pi\u00f9 letali, nonostante i nuovi concetti di trattamento. Si prevede che entro il 2025, il cancro al pancreas sar\u00e0 la causa pi\u00f9 comune di morte per cancro.<\/p>\n

La difficolt\u00e0 di trattamento deriva dalla biologia aggressiva del tumore con metastasi precoci, nonch\u00e9 dalla diagnosi tardiva con una lunga assenza di sintomi. Questo \u00e8 responsabile del fatto che solo il 20% dei pazienti con tumore al pancreas ha qualche possibilit\u00e0 di guarire. I tassi di sopravvivenza a 5 anni per il cancro al pancreas nel suo complesso si avvicinano appena al 5%. Nei pazienti in cui \u00e8 possibile intervenire chirurgicamente, il tasso di sopravvivenza a 5 anni aumenta fino a oltre il 20% [1]. L’attenzione dovrebbe quindi essere rivolta alla prevenzione e alla diagnosi precoce della malattia, preferibilmente in fase iniziale o come lesione precursore, e al rapido collegamento del paziente colpito a un centro specializzato.<\/p>\n

Rilevazione precoce<\/h2>\n

La diagnosi precoce del cancro al pancreas \u00e8 una sfida importante. Mancano test di screening e programmi per la diagnosi precoce sistematica. \u00c8 fondamentale che i primi sintomi di allarme clinico siano riconosciuti in tempo dal medico di famiglia. La Fondazione svizzera per il pancreas si concentra quindi sui programmi di sensibilizzazione e fornisce opuscoli (www.pankreasstiftung.ch).<\/p>\n

Possibili sintomi come perdita di peso, riduzione delle condizioni generali, disturbi addominali aspecifici e dolore alla schiena non chiaro dovuto all’infiltrazione dei plessi nervosi retroperitoneali devono far pensare a un carcinoma pancreatico. Anche il diabete mellito di nuova insorgenza e l’ittero classicamente indolore possono essere manifestazioni iniziali. Se una neoplasia viene individuata precocemente e pu\u00f2 essere completamente rimossa, \u00e8 possibile un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 50% in caso di biologia tumorale favorevole [2].<\/p>\n

Un importante fattore prognostico \u00e8 la dimensione del tumore al momento della diagnosi. Pertanto, \u00e8 importante controllare anche le lesioni pi\u00f9 piccole o i tumori cistici del pancreas durante gli esami radiologici, poich\u00e9 potrebbero essere gi\u00e0 un carcinoma o un suo precursore. I marcatori tumorali da soli non sono adatti come test di screening, poich\u00e9 ad oggi non sono noti antigeni tumorali specifici. Tuttavia, in combinazione con l’anamnesi, la clinica e l’esame radiologico, i marcatori tumorali possono essere utili nella valutazione.<\/p>\n

Algoritmo diagnostico<\/h2>\n

L’ecografia, come esame semplice e poco costoso, pu\u00f2 confermare la congestione dei dotti biliari. Tuttavia, la valutazione dell’organo \u00e8 spesso difficile a causa della sua posizione retroperitoneale. Per la valutazione della resecabilit\u00e0 e della stadiazione, la tomografia computerizzata del torace e dell’addome \u00e8 il gold standard [3].
\nLa risonanza magnetica in combinazione con l’angio-RM e la MRCP (=colangio-pancreaticografia a risonanza magnetica) pu\u00f2 aiutare a differenziare i tumori pancreatici cistici e le metastasi epatiche dubbie.<\/p>\n

L’endosonografia pu\u00f2 integrare altre tecniche di imaging. I tumori piccoli, in particolare, possono essere ben differenziati. Allo stesso tempo, la biopsia con ago sottile guidata dall’endosonografo \u00e8 il metodo migliore per la conferma istologica, ad esempio prima della chemioterapia palliativa. La biopsia di routine prima della resezione non \u00e8 raccomandata.<\/p>\n

La colangiopancreaticografia retrograda endoscopica (ERCP) \u00e8 molto apprezzata per le sue possibilit\u00e0 diagnostiche e terapeutiche (stenting). Il posizionamento di uno stent preoperatorio per alleviare la congestione dei dotti biliari \u00e8 sempre pi\u00f9 controverso. Uno studio randomizzato condotto nei Paesi Bassi ha rilevato tassi di complicanze perioperatorie pi\u00f9 elevati nei pazienti con drenaggio biliare preoperatorio rispetto a quelli con intervento immediato [4]. \u00c8 quindi importante consultare tempestivamente un chirurgo specializzato in caso di ostruzione del dotto biliare, per determinare il miglior regime terapeutico su base interdisciplinare. La laparoscopia diagnostica viene utilizzata nei casi di sospetta carcinomatosi peritoneale (ascite, valore CA-19-9 molto elevato) o di metastasi epatiche. In circa il 30% dei casi, si riscontrano risultati che escludono la resezione curativa.<\/p>\n

Tra i marcatori sierici noti per i tumori pancreatici (CA 19-9, CEA e NSE), il CA 19-9 ha la sensibilit\u00e0 pi\u00f9 elevata (80%) con una specificit\u00e0 del 75% per il carcinoma. Va notato che un valore elevato di CA 19-9 pu\u00f2 anche essere associato alla colestasi. Il CA 19-9 dipende anche dagli antigeni del gruppo sanguigno di Lewis: il CA 19-9 non \u00e8 espresso nei pazienti negativi agli antigeni a e b (5-7% della popolazione). La Figura 1<\/strong> mostra una panoramica della diagnostica per il sospetto di carcinoma pancreatico.
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\nRischio operativo<\/h2>\n

La terapia chirurgica \u00e8 ancora l’unica cura potenziale per i pazienti con cancro al pancreas. La resezione ad alto rischio deve essere eseguita in centri interdisciplinari con competenze adeguate per ridurre al minimo la morbilit\u00e0 e la mortalit\u00e0 perioperatoria. Sia l’esito chirurgico che quello oncologico dipendono in modo significativo dal numero di casi [5]. Il tasso di morbilit\u00e0 postoperatoria \u00e8 di circa il 40% nei centri esperti [6]. I principali problemi postoperatori sono le fistole (5-30%), le perdite biliari (0,4-8%), il sanguinamento postoperatorio (1-8%) e lo svuotamento gastrico ritardato con difficile accumulo di cibo (19-23%), che di solito \u00e8 reversibile dopo 14 giorni. La ricapitolazione \u00e8 necessaria in circa il 5% dei casi. Il successo della chirurgia pancreatica pu\u00f2 quindi essere raggiunto solo attraverso una buona gestione delle complicanze. \u00c8 qui che l’esperienza del chirurgo in collaborazione con anestesisti, gastroenterologi e radiologi interventisti gioca un ruolo cruciale. Il tasso di mortalit\u00e0 dopo la chirurgia pancreatica \u00e8 del 2-4% nei centri di riferimento.<\/p>\n

Chirurgia pancreatica<\/h2>\n

Nella maggior parte dei pazienti con tumore al pancreas, al momento della diagnosi sono presenti metastasi a distanza, per cui \u00e8 possibile solo una terapia palliativa. I tumori del pancreas localmente limitati e che non presentano infiltrazione vascolare e metastasi a distanza sono considerati resecabili. Il carcinoma pancreatico localmente avanzato deve essere discusso in modo interdisciplinare per quanto riguarda la terapia multimodale. In ogni singolo caso, si decide tra la resezione primaria e il pre-trattamento neoadiuvante (chemio o radio-chemioterapia) (Fig. 2)<\/strong> [7].
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\nI tumori localmente avanzati spesso infiltrano la vena porta, l’arteria mesenterica superiore o il tronco celiaco. A differenza della resezione arteriosa, la resezione venosa (vena portale o vena mesenterica superiore) pu\u00f2 essere eseguita in centri specializzati con una morbilit\u00e0 e una mortalit\u00e0 paragonabili alla resezione pancreatica senza resezione vascolare [8]. In singoli casi selezionati, la resezione arteriosa pu\u00f2 anche essere eseguita con intento curativo, ma \u00e8 associata a un’elevata morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 perioperatoria [9].<\/p>\n

Terapia curativa<\/h2>\n

La resezione di un tumore nella testa del pancreas richiede una duodeno-pancreatectomia parziale (operazione di Whipple) (Fig. 3), che <\/strong>pu\u00f2 essere eseguita in modo classico con lo stomaco distale o con la conservazione del piloro (Fig. 4).<\/strong> I carcinomi pancreatici distali vengono operati con una resezione in blocco della coda pancreatica, compresa la milza per completare la linfoadenectomia. Una terza opzione di trattamento, soprattutto per i carcinomi pancreatici localmente avanzati o per le lesioni precursori estese o multiple (ad esempio, le IPMN), \u00e8 la pancreatectomia totale. Poich\u00e9 il coinvolgimento linfonodale \u00e8 un forte fattore prognostico, nella chirurgia pancreatica oncologica si esegue sempre una linfoadenectomia standardizzata.<\/p>\n

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\nTerapia palliativa<\/h2>\n

La terapia palliativa del tumore al pancreas \u00e8 il dominio della chemioterapia sistemica. Gli interventi endoscopici o chirurgici sono spesso necessari a causa della stenosi del dotto biliare e\/o del duodeno legata al tumore. La scelta della procedura (stent o intervento chirurgico) deve sempre essere fatta su base interdisciplinare, in base alle condizioni generali del paziente. Se durante l’esplorazione chirurgica di un carcinoma pancreatico si presenta una controindicazione all’operazione di Whipple pianificata (metastasi a distanza), si raccomanda la creazione di un “doppio bypass” per la palliazione ( Fig. 5).<\/strong><\/p>\n

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\nCura successiva<\/h2>\n

Per i pazienti senza sintomi (benessere, nessun dolore, nessuna perdita di peso), non viene stabilito un follow-up dopo la resezione del pancreas. \u00c8 comunque utile esaminare i pazienti dal punto di vista clinico con regolarit\u00e0 (ad esempio, ogni tre-sei mesi) ed effettuare un controllo di laboratorio dei parametri patologici originari.  <\/p>\n

Malnutrizione e maldigestione<\/h2>\n

Prima e durante l’intervento, molti pazienti perdono molto peso [10]; spesso questa perdita di peso pu\u00f2 essere compensata in modo insufficiente solo dopo l’intervento. Le ragioni del mancato aumento di peso sono la recidiva del tumore al pancreas, l’apporto calorico insufficiente, le intolleranze alimentari o l’insufficienza pancreatica esocrina.<\/p>\n

Insufficienza pancreatica esocrina<\/h2>\n

Il dosaggio degli enzimi digestivi dipende dalla gravit\u00e0 dell’insufficienza e dal contenuto di grassi degli alimenti. Come regola generale, si pu\u00f2 iniziare con 2000 unit\u00e0 di lipasi per grammo di grasso alimentare e aumentare ulteriormente la dose se i sintomi persistono. Il dosaggio giornaliero non deve superare le 15.000-20.000 unit\u00e0 di lipasi per kg di peso corporeo. Il preparato enzimatico deve essere assunto durante il pasto. Per quanto riguarda l’efficacia, va notato che i succhi gastrici sono normalmente neutralizzati dal bicarbonato che si forma nel pancreas. Se questa neutralizzazione viene omessa, la polpa del cibo nell’intestino rimane acida. Questo porta a un’attivit\u00e0 limitata degli enzimi pancreatici, compresi quelli sostituiti con farmaci. Dovrebbe essere discussa l’inibizione della pompa protonica (PPI). Inoltre, bisogna considerare che nei pazienti con resezione gastrica o che assumono PPI, la mancanza o l’insufficiente alcalinizzazione dissolve la protezione acida in modo incompleto o ritardato, cosicch\u00e9 i farmaci non possono esplicare il loro effetto in modo sufficiente. In questo caso, \u00e8 necessaria la somministrazione di enzimi pancreatici non acidi, oppure il paziente apre la capsula e ne assume il contenuto durante il pasto.<\/p>\n

Inoltre, la cosiddetta asincronia pancreaticocibica si verifica sia dopo la duodeno-pancreatectomia classica che dopo quella con conservazione del piloro. Ci\u00f2 significa che, sebbene gli enzimi pancreatici vengano secreti al momento giusto, entrano in contatto con il chimo solo nel digiuno medio, a causa della mancanza del duodeno; corrono dietro al chimo, per cos\u00ec dire. Inoltre, esiste la cosiddetta “rottura ileale”, un rilascio degli ormoni GLP-1 e PYY indotto dal rapido passaggio del cibo nell’ileo, che porta a un’inibizione della secrezione pancreatica e a una riduzione dell’appetito [11].<\/p>\n

Carenza di vitamine e ferro<\/h2>\n

Il consumo continuo di alcol, l’insufficienza esocrina marcata e\/o l’assunzione di grassi fortemente limitata possono causare un deficit di vitamine liposolubili [12]. Per evitare carenze che porterebbero all’osteoporosi e all’osteomalacia a lungo termine, ma anche a cambiamenti nella vista e nella pelle, \u00e8 necessario un controllo annuale dei livelli vitaminici e, se necessario, una sostituzione. Il rilevamento \u00e8 possibile determinando la vitamina D3 25-OH nel siero. Una carenza di vitamina K pu\u00f2 essere valutata attraverso l’INR. I livelli sierici delle vitamine A ed E sono purtroppo inaffidabili; in questo caso pu\u00f2 essere utile la misurazione del \u03b2-carotene. L’assunzione di vitamine in compresse ha senso solo se vengono assorbite in modo sicuro. Se \u00e8 stata eseguita una classica operazione di Whipple con antrectomia, pu\u00f2 essere necessaria un’iniezione intramuscolare mensile di vitamina B12. Qualsiasi carenza di ferro (mancanza di assorbimento duodenale) deve di solito essere sostituita per via parenterale.<\/p>\n

Insufficienza pancreatica endocrina<\/h2>\n

Dopo l’intervento, pu\u00f2 manifestarsi il diabete mellito del pancreas. Questo pu\u00f2 svilupparsi anche con un ritardo, ed \u00e8 per questo che i controlli di follow-up dell’HbA1c sono indicati ogni tre-sei mesi.  <\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

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  1. Neoptolemos JP, et al: Chemioterapia adiuvante con fluorouracile pi\u00f9 acido folinico vs gemcitabina dopo la resezione del cancro al pancreas. Uno studio controllato randomizzato. J Am Med Ass 2010; 304: 1073-1081.<\/li>\n
  2. Hartwig W, et al: La chirurgia del cancro al pancreas nel nuovo millennio. Migliore previsione dell’esito. Ann Surg 2011; 254: 311-319.<\/li>\n
  3. Callery MP, et al: Valutazione pre-trattamento del cancro al pancreas resecabile e borderline resecabile. Dichiarazione di consenso degli esperti. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1727-1733.<\/li>\n
  4. van der Gaag NA, et al: Drenaggio biliare preoperatorio per il cancro della testa del pancreas. N Engl J Med 2010; 362(2): 129-137.<\/li>\n
  5. Gooiker GA, et al: Revisione sistematica e meta-analisi del rapporto volume-risultato nella chirurgia pancreatica. Br J Surg 2011; 98: 485-494.<\/li>\n
  6. H\u00fcttner FJ, et al: Pancreaticoduodenectomia con conservazione del piloro (pp Whipple) rispetto alla pancreaticoduodenectomia (Whipple classica) per il trattamento chirurgico del carcinoma periampollare e pancreatico. Database Cochrane Syst Rev 2016.<\/li>\n
  7. Werner J, et al: Carcinoma pancreatico in stadio avanzato: opzioni terapeutiche. Nat Rev Clin Oncol 2013; 10(6): 323-333.<\/li>\n
  8. M\u00fcller SA, et al: Resezione vascolare nella chirurgia del cancro al pancreas. Determinanti della sopravvivenza. J Gastrointest Surg 2009; 13(4): 784-792.<\/li>\n
  9. Mollberg N, et al.: Resezione arteriosa durante la pancreatectomia per il cancro al pancreas. Una revisione sistematica e una meta-analisi. Ann Surg 2011; 254(6): 882-893.<\/li>\n
  10. Bachmann J, et al: La cachessia peggiora la prognosi nei pazienti con cancro al pancreas resecabile. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1193-1201.<\/li>\n
  11. Maljaars PW, et al: Freno ileale. Un obiettivo alimentare sensibile per il controllo dell’appetito. Una recensione. Physiol Behav 2008; 95: 271-281.<\/li>\n
  12. Marotta F, et al.: Concentrazione di vitamine liposolubili nella pancreatite cronica indotta dall’alcol. Relazione con la steatorrea. Dig Dis Sci 1994; 39: 993-998.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONcOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(2): 34-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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