{"id":341473,"date":"2016-05-30T02:00:00","date_gmt":"2016-05-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/stimolazione-del-midollo-spinale-per-la-terapia-del-dolore\/"},"modified":"2016-05-30T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-30T00:00:00","slug":"stimolazione-del-midollo-spinale-per-la-terapia-del-dolore","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/stimolazione-del-midollo-spinale-per-la-terapia-del-dolore\/","title":{"rendered":"Stimolazione del midollo spinale per la terapia del dolore"},"content":{"rendered":"

La stimolazione del midollo spinale \u00e8 un metodo neurochirurgico, basato sull’evidenza, minimamente invasivo e sicuro di neuromodulazione elettrica per il trattamento del dolore cronico. La selezione interdisciplinare dei pazienti e l’indicazione dopo gli studi di terapia multimodale sono fondamentali. Un test di successo, un’esperienza chirurgica appropriata, un’attenta gestione perioperatoria e un adeguato follow-up regolare assicurano un sollievo dal dolore efficace e duraturo. La stimolazione del midollo spinale non \u00e8 un’opzione di trattamento per il dolore acuto. I risultati degli studi e la propria esperienza, basata su un maggiore successo del trattamento, suggeriscono un uso pi\u00f9 precoce e frequente. La stimolazione del midollo spinale allevia il dolore cronico neuropatico, ischemico, vascolare, viscerale e misto. Le indicazioni principali sono il fallimento di un intervento chirurgico alla schiena, le sindromi dolorose regionali complesse, l’angina pectoris e la malattia arteriosa periferica.<\/strong><\/p>\n

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Se i farmaci, i trattamenti interventistici o altri trattamenti chirurgici non forniscono un sollievo sufficiente dal dolore cronico, si consigliano le procedure neuromodulative. La stimolazione epidurale del midollo spinale (SCS) \u00e8 la tecnica pi\u00f9 utilizzata in tutto il mondo ed \u00e8 riconosciuta come il metodo standard per il trattamento delle sindromi dolorose refrattarie.<\/p>\n

Stimolazione del midollo spinale: tecnica e procedura<\/h2>\n

La SCS non \u00e8 una forma di terapia curativa, ma sintomatica. Tuttavia, pu\u00f2 essere utilizzato per ridurre l’intensit\u00e0, la frequenza e la durata del dolore nei pazienti idonei, senza complicazioni frequenti e rischi elevati. Nella SCS, si utilizzano lievi correnti elettriche per stimolare le vie nervose afferenti del midollo spinale, in modo tale da ottenere un sollievo efficace e duraturo dai sintomi del dolore, a condizione che siano conservate sufficienti fibre funzionali del midollo posteriore.<\/p>\n

I componenti tecnici comprendono diversi tipi di elettrodi epidurali, prolunghe, cavi di prova con generatori di impulsi passivi esterni, neurostimolatori permanenti interni e dispositivi di programmazione per il medico e il paziente.<\/p>\n

Prima di un impianto definitivo, di solito si effettua una stimolazione di prova in condizioni stazionarie o domestiche. Per questo, viene inserito un elettrodo epidurale spinale per alcuni giorni e viene collegato un generatore di impulsi esterno. Se non ci sono complicazioni, se di solito c’\u00e8 una riduzione del dolore di almeno il cinquanta per cento, se c’\u00e8 una buona tolleranza e se i desideri del paziente sono soddisfatti, l’impianto completo viene effettuato mediante l’internalizzazione sottocutanea degli elettrodi e delle estensioni e l’inserimento di un neurostimolatore a livello infraclaveare, addominale, gluteo o nel fianco. Nel prosieguo, la programmazione dello stimolatore pu\u00f2 essere rivalutata e adattata individualmente attraverso diversi parametri e l’attivazione di diversi contatti.<\/p>\n

Stimolazione del midollo spinale: quando?<\/h2>\n

Poich\u00e9 i metodi alternativi vengono utilizzati prima nella fase iniziale delle sindromi dolorose e la SCS di solito non ha un effetto sufficiente, non \u00e8 indicata in linea di principio per il trattamento del dolore acuto. Di solito, la SCS viene presa in considerazione nella fase avanzata delle sindromi dolorose, dopo che il precedente trattamento conservativo non \u00e8 o non \u00e8 pi\u00f9 sufficiente, si sono verificati effetti collaterali intollerabili della terapia precedente e altre misure interventistiche o chirurgiche non rappresentano un’alternativa ragionevole. Tuttavia, la SCS non deve assolutamente essere vista come una sorta di opzione terapeutica di ultima istanza o una riserva terapeutica di ferro. I risultati degli studi e la nostra esperienza suggeriscono un uso pi\u00f9 precoce, ma al massimo nei primi due anni dall’insorgenza dei sintomi. In questo modo, si possono ottenere risultati migliori a lungo termine, si possono evitare le menomazioni funzionali e si possono ridurre gli effetti collaterali di altre terapie e la sofferenza del paziente.<\/p>\n

Soprattutto a causa del carattere invasivo e dei costi dei materiali, la selezione dei pazienti deve essere fatta con attenzione e in modo interdisciplinare e l’indicazione per la SCS deve essere fatta in modo critico. Inoltre, si sarebbe dovuto precedere uno studio di terapia multimodale e una fase di test di successo e si sarebbero dovute escludere possibili diagnosi differenziali che richiedevano un approccio terapeutico diverso.<\/p>\n

Una volta effettuato l’impianto, la SCS \u00e8 talvolta una terapia permanente a vita. L’effetto pu\u00f2 essere diminuito, regolato o sospeso ed \u00e8 completamente reversibile quando il neurostimolatore viene spento. Su richiesta del paziente, gli impianti possono essere nuovamente rimossi se non sono abbastanza efficaci. In linea di principio, \u00e8 possibile una combinazione con altri metodi di trattamento supplementari o interventi e operazioni future. Alcuni pazienti necessitano di farmaci analgesici anche con la SCS, ma di solito \u00e8 possibile ridurli.<\/p>\n

In linea di principio, molte sindromi di dolore cronico diverse sono potenziali indicazioni per la SCS. Oltre alla causa, al carattere e alla durata del dolore, sono importanti la localizzazione e le dimensioni dell’area del corpo interessata. Il dolore neuropatico, radicolare e misto, cos\u00ec come il dolore nelle malattie ischemiche, vascolari e viscerali, sono generalmente adatti.<\/p>\n

Controindicazioni<\/h2>\n

Esiste una serie di controindicazioni assolute e relative alla SCS:<\/p>\n

    \n
  • Anatomico: instabilit\u00e0 e anomalie rilevanti della colonna vertebrale o lesioni del midollo spinale che interferiscono con l’inserimento o la stimolazione degli elettrodi.<\/li>\n
  • Somatici: ad esempio , limitare le malattie maligne, le infezioni e uno stato patologico di coagulazione e immunitario non sufficientemente curabile.<\/li>\n
  • Psicologico: comorbilit\u00e0 psicologiche e psichiatriche rilevanti, somatizzazione, farmaci, abuso di droghe o alcol, comportamenti di dipendenza, aumento della malattia secondaria, mancanza di capacit\u00e0 di consenso, compliance e comprensione nella gestione della SCS.<\/li>\n
  • Sociale:<\/em> background privato insufficiente e mancanza di supporto.<\/li>\n
  • Tecnici:<\/em> ad esempio, impianti gi\u00e0 inseriti o programmati altrove, come pacemaker e defibrillatori, esami di risonanza magnetica, radiazioni, ultrasuoni, radiofrequenza, litotrissia, applicazioni di diatermia ed elettrocauterizzazione e pressioni iperbariche in cui si prevedono interazioni con la SCS.<\/li>\n<\/ul>\n

    Per quanto riguarda le controindicazioni specifiche del prodotto e la compatibilit\u00e0 con altri impianti, strumenti e diagnostici, \u00e8 necessario prendere in considerazione le caratteristiche speciali dei rispettivi marchi e le raccomandazioni dei singoli produttori.<\/p>\n

    Et\u00e0 dei pazienti<\/h2>\n

    La SCS non viene solitamente utilizzata per trattare il dolore nei pazienti di et\u00e0 inferiore ai 18 anni, anche se la corrente applicata e l’energia del campo elettromagnetico sono molto basse. L’esperienza clinica in questa fascia d’et\u00e0 \u00e8 scarsa e i possibili effetti collaterali non sono ancora stati adeguatamente chiariti. Inoltre, \u00e8 difficile trovare indicazioni significative. D’altra parte, per i pazienti di et\u00e0 superiore ai 18 anni, la SCS pu\u00f2 essere utilizzata anche in et\u00e0 avanzata, se indicata e tenendo conto delle possibili controindicazioni.<\/p>\n

    Gravidanza<\/h2>\n

    Gli effetti della SCS sul decorso della gravidanza e dell’allattamento non possono essere previsti con certezza. A causa delle condizioni anatomiche variabili e dinamiche, sia un nuovo impianto che una SCS gi\u00e0 inserita sono associati ad un aumento del tasso di complicanze, soprattutto nell’area della parete addominale in espansione. Pertanto, le donne in et\u00e0 fertile dovrebbero pensare a una possibile gravidanza e prendere in considerazione un test di gravidanza. I pazienti devono essere informati dei possibili rischi e dell’esperienza limitata con la SCS. In caso di impianto, una posizione glutea del neurostimolatore \u00e8 preferibile a una posizione addominale se si prevede una gravidanza in futuro. Se la gravidanza \u00e8 nota, di solito non viene somministrato un nuovo trattamento con una SCS, e si raccomanda di interrompere una SCS esistente, se possibile. Altrimenti, la continuazione della SCS deve essere decisa su base individuale, tenendo conto dei possibili benefici e rischi della SCS, ma anche delle opzioni di trattamento alternative, e il trattamento interdisciplinare deve essere fornito fino alla nascita.<\/p>\n

    Stimolazione del midollo spinale: quali pazienti?<\/h2>\n

    Sebbene i pazienti con dolore neuropatico, ischemico e vascolare traggano i migliori benefici dalla SCS, anche le sindromi dolorose miste, viscerali, nocicettive e associate a malignit\u00e0 possono essere trattate con successo con la SCS. In molti casi, non \u00e8 possibile distinguere chiaramente tra dolore neuropatico e nocicettivo; la stimolazione di prova \u00e8 quindi utile come tentativo individuale di guarigione.<\/p>\n

    Indicazioni principali<\/h2>\n

    Le indicazioni consolidate per la SCS sono il dolore cronico alla schiena e alle gambe nel contesto della sindrome da chirurgia dorsale fallita (FBSS) e delle radicolopatie di varia origine, la sindrome da dolore regionale complesso (CRPS), l’angina pectoris refrattaria (AP) e la malattia arteriosa periferica (PAVD). Inoltre, ci sono indicazioni che non sono ancora state stabilite, come le neuropatie periferiche dolorose e il dolore da arto fantasma e residuo.<\/p>\n

    Sindrome da chirurgia dorsale fallita (FBSS)<\/h2>\n

    La FBSS \u00e8 la condizione pi\u00f9 comune trattata con la SCS. Inoltre, esiste il pi\u00f9 ampio corpus di dati che dimostrano l’efficacia clinica della SCS e la sua superiorit\u00e0 rispetto alle terapie conservative e chirurgiche convenzionali, in termini di sollievo dal dolore, riduzione dei farmaci, miglioramento della qualit\u00e0 della vita e sicurezza del paziente. \u00c8 stato anche possibile dimostrare un migliore recupero dei costi con la SCS rispetto al trattamento conservativo o alla rioperazione. I disturbi agli arti inferiori sono di solito pi\u00f9 adatti alla SCS rispetto al dolore alla schiena assiale.<\/p>\n

    Sindrome del dolore regionale complesso (CRPS)<\/h2>\n

    Un’altra indicazione comune \u00e8 la CRPS (tipo I e II). La SCS sembra modulare non solo il dolore neuropatico, ma anche il dolore a mediazione vegetale. Numerosi studi dimostrano l’efficacia della SCS nella CRPS e potrebbero dimostrare che \u00e8 superiore alla terapia puramente fisica in termini di riduzione del dolore, aumento della qualit\u00e0 di vita e rapporto costo-efficacia.<\/p>\n

    Angina pectoris refrattaria (AP)<\/h2>\n

    La SCS \u00e8 efficace anche nel trattamento delle malattie cardiovascolari e pu\u00f2 influenzare favorevolmente il dolore, nonch\u00e9 la circolazione sanguigna e i processi di guarigione. I pazienti con malattia coronarica e AP refrattaria senza possibilit\u00e0 di intervento percutaneo o bypass sono possibili candidati.<\/p>\n

    Con la SCS, il numero di attacchi di angina e la necessit\u00e0 di farmaci si riducono. Inoltre, la capacit\u00e0 di esercizio e la qualit\u00e0 della vita sono superiori rispetto al trattamento farmacologico convenzionale o alla rivascolarizzazione laser del miocardio, e la SCS comporta costi di trattamento inferiori.<\/p>\n

    Malattia occlusiva arteriosa periferica (PAVD)<\/h2>\n

    Nei pazienti con PAVK critica e dolore ischemico agli arti, dove la terapia conservativa non \u00e8 sufficiente e l’intervento chirurgico non \u00e8 un’alternativa, la SCS determina una vasodilatazione e un miglioramento del flusso sanguigno regionale e dell’ossigenazione dei tessuti. Gli studi hanno dimostrato che la SCS \u00e8 superiore alla terapia farmacologica in termini di effetto ischemico e analgesico, frequenza delle amputazioni, guarigione delle ulcerazioni cutanee, miglioramento della qualit\u00e0 di vita e riduzione dei costi.<\/p>\n

    Altre indicazioni<\/h2>\n

    La SCS \u00e8 stata utilizzata con successo per molte altre sindromi dolorose. Nel senso di uno studio di guarigione individuale, la SCS \u00e8 giustificata in pazienti selezionati. Sia i dati della letteratura che la nostra esperienza personale mostrano risultati promettenti a seconda del quadro clinico.<\/p>\n

    Si possono trovare numerosi dati con risultati prevalentemente buoni sulle neuropatie periferiche di origine diabetica, post-erpetica, post-traumatica e tossica. Ci sono anche studi sulle sindromi dolorose viscerali di varie malattie gastrointestinali e urogenitali che riportano una buona efficacia della SCS. Per alcune di queste condizioni, si potrebbe dimostrare un’influenza positiva sulla malattia di base stessa e sui suoi ulteriori sintomi. Inoltre, esistono alcune pubblicazioni sul trattamento di successo di altre malattie cardiovascolari associate al dolore cronico. Altre possibili applicazioni sono le sindromi dolorose post-operatorie dopo toracotomie, erniotomie e amputazioni, nonch\u00e9 nella sindrome da chirurgia del collo fallita, il dolore post-traumatico dopo avulsioni del plesso e lesioni del midollo spinale, le malattie degenerative dolorose come la stenosi spinale, il dolore al collo, alla schiena e alle spalle o le malattie neurologiche, tra cui la sclerosi multipla, i disturbi del movimento e il dolore alla testa e al viso di varie cause.<\/p>\n

    Solo in rari casi, la SCS \u00e8 indicata anche per il dolore associato a malignit\u00e0 e oncologico; per queste indicazioni, la SCS \u00e8 solitamente inferiore ad altre opzioni terapeutiche come la neuromodulazione farmacologica.<\/p>\n

    Conclusione<\/h2>\n

    Sebbene la SCS non possa migliorare tutte le sindromi dolorose allo stesso modo, \u00e8 una parte indispensabile e integrante dell’attuale inventario della terapia del dolore e una delle opzioni terapeutiche pi\u00f9 moderne, tollerabili e variabili per il trattamento del dolore cronico. Il ricovero tardivo dei pazienti idonei alla SCS pu\u00f2 ridurre le possibilit\u00e0 di successo e dovrebbe essere evitato.<\/p>\n

    Molti studi e i nostri risultati dimostrano che l’indicazione per la SCS viene data troppo raramente e che la SCS potrebbe essere usata molto pi\u00f9 spesso.<\/p>\n

    I costanti sviluppi tecnici, metodologici e concettuali, i nuovi algoritmi di stimolazione, l’aumento dell’evidenza scientifica, la combinazione della SCS con altre procedure non neuromodulative e neuromodulative e la definizione di nuovi target di stimolazione consentono di ottimizzare ulteriormente la SCS e di ampliare ulteriormente lo spettro delle indicazioni.<\/p>\n

    \nBibliografia dell’editore<\/em><\/strong><\/p>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(3): 20-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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