{"id":341480,"date":"2016-05-23T02:00:00","date_gmt":"2016-05-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cheratosi-attinica-notizie-dalla-ricerca\/"},"modified":"2016-05-23T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-23T00:00:00","slug":"cheratosi-attinica-notizie-dalla-ricerca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/cheratosi-attinica-notizie-dalla-ricerca\/","title":{"rendered":"Cheratosi attinica – Notizie dalla ricerca"},"content":{"rendered":"

La terapia fotodinamica \u00e8 un metodo molto valido per trattare aree pi\u00f9 estese di pelle danneggiate dalla cheratosi attinica. Gli sviluppi degli ultimi anni hanno portato a una costante riduzione degli svantaggi di questo metodo, soprattutto della sua dolorosit\u00e0. Nel frattempo, si \u00e8 affermata la terapia fotodinamica con la luce del giorno, che non comporta quasi alcun dolore e ha tempi pi\u00f9 brevi. Uno studio pubblicato di recente ha testato la possibilit\u00e0 di utilizzare la luce bianca artificiale come fonte luminosa al posto della luce solare. Questo eliminerebbe un altro ostacolo importante, la dipendenza dal tempo. Oltre a questi approcci di ricerca, ci sono anche novit\u00e0 da segnalare nel campo della terapia topica.<\/strong><\/p>\n

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Il sole \u00e8 responsabile delle cheratosi attiniche (AK). l’esposizione cronica ai raggi UV, che danneggia cumulativamente la pelle, soprattutto sulle aree cutanee esposte – le “terrazze solari” del corpo, come il capillizio, il naso, l’elice dell’orecchio, gli avambracci e il dorso delle mani. Alle nostre latitudini, fino al 25% delle persone di et\u00e0 superiore ai 40 anni ne \u00e8 affetto. Nei Paesi con popolazioni dalla pelle chiara e un’intensa radiazione UV (ad esempio, l’Australia), la prevalenza \u00e8 ancora pi\u00f9 alta. Aumenta anche con l’et\u00e0. Mentre in passato gli uomini erano colpiti molto pi\u00f9 spesso delle donne per motivi professionali, negli ultimi anni il rapporto si \u00e8 livellato a causa dell’aumento dell’esposizione ai raggi UV nel tempo libero.<\/p>\n

A seconda della stima, circa il 10-20% delle AK si trasformano in carcinoma invasivo a cellule squamose entro dieci anni, se non vengono trattate. Gli esperti concordano quindi sulla necessit\u00e0 di trattare l’AK. Ma come? La variet\u00e0 di opzioni terapeutiche \u00e8 ampia: crioterapia, terapia fotodinamica (PDT), peeling chimico, chirurgia\/curettage\/dermoabrasione, laser, trattamento locale con imiquimod, fluorouracile topico, diclofenac, ingenolo mebutat o persino raggi X. Il principio di base del trattamento si basa solitamente sulla distruzione delle aree colpite con successiva riepitelizzazione.<\/p>\n

Quale terapia ottenga il miglior risultato in una determinata situazione fa parte di un processo decisionale individuale. Ogni metodo offre alcuni vantaggi e svantaggi. Fattori come il numero e la posizione delle lesioni, il tipo di pelle, le comorbidit\u00e0, la compliance, le preferenze del paziente e l’esperienza del medico curante devono essere considerati nella scelta di ogni caso.<\/p>\n

Terapia fotodinamica: luce diurna o luce rossa?<\/h2>\n

Di solito, un’intera regione cutanea viene colpita dalla AK (carcinosi di campo). Tale condizione moltiplica il rischio di trasformazione in un carcinoma spinocellulare. Tutti gli stadi della malattia (dall’AK subclinico al carcinoma a cellule squamose) possono coesistere contemporaneamente. Le transizioni tra pelle normale e danneggiata dalla luce, ma anche tra AK e carcinoma, sono fluide. In caso di dubbio, soprattutto nelle cheratosi attiniche ipertrofiche, \u00e8 necessaria una biopsia sufficientemente profonda per differenziarle dal carcinoma a cellule squamose. Gli approcci terapeutici rivolti all’intero settore includono trattamenti fotodinamici, nonch\u00e9 5-fluorouracile per via topica, imiquimod, ingenolo mebutato e al massimo diclofenac nelle fasi iniziali. Sebbene la PDT con la sostanza fotosensibilizzante metil-5-ammino-4-ossopentanoato (MAL, Metvix\u00ae<\/sup>) e la luce rossa ad alta energia dia buoni risultati, presenta anche alcuni svantaggi, come il tempo necessario (3 ore tra l’applicazione della crema e l’irradiazione, sotto occlusione), reazioni locali pi\u00f9 forti e dolore.<\/p>\n

Un’alternativa \u00e8 la luce diurna PDT. Qui, tutte le superfici esposte vengono prima spalmate con una crema solare (fattore di protezione solare 30 o superiore; solo chimica, nessun filtro fisico, poich\u00e9 questi bloccano parzialmente la luce visibile). Dopo la rimozione delle croste e delle squame mediante curettage, si applica uno strato sottile di Metvix\u00ae senza copertura, seguito da una permanenza continua di due ore alla luce del sole (non necessariamente al sole; tuttavia, in caso di pioggia o di prospettive di pioggia, si dovrebbe astenersi dal PDT alla luce del giorno). Tra il trattamento e l’esposizione devono trascorrere al massimo 30 minuti, per evitare un accumulo eccessivo di protoporfirina IX, che a sua volta causerebbe un dolore maggiore all’esposizione alla luce. Questa \u00e8 la differenza centrale rispetto alla PDT a luce rossa: la protoporfirina IX viene continuamente attivata e consecutivamente inattivata di nuovo nella variante a luce diurna. In questo modo si evita l’accumulo e quindi il dolore.<\/p>\n

Uno studio randomizzato di fase III con l’endpoint della non inferiorit\u00e0 ha recentemente dimostrato ancora una volta che la PDT diurna alle latitudini europee \u00e8 efficace quanto l’opzione convenzionale (risposta completa al 70% contro il 74%), ma significativamente meno dolorosa rispetto all’assenza di dolore (superiorit\u00e0: 0,7 contro 4,4, su una scala a 11 punti, p<0,001) – indipendentemente dal fatto che il tempo fosse nuvoloso o soleggiato [1].<\/p>\n

\u00c8 importante che l’intensit\u00e0 delle radiazioni sia sufficiente per attivare la protoporfirina IX completa nella pelle, altrimenti non si sfrutta tutto il potenziale e alla fine del trattamento rimane la protoporfirina IX accumulata. Una permanenza di due ore all’aperto dovrebbe garantire un’attivazione completa.<\/p>\n

La PDT \u00e8 possibile anche con la luce bianca artificiale<\/h2>\n

L’ovvio svantaggio della variante con luce diurna \u00e8 che pu\u00f2 essere utilizzata solo con tempo asciutto e caldo, il che rende molto pi\u00f9 difficile la programmazione. Di solito il periodo tra la fine di aprile e la fine di settembre e almeno 10\u00b0C sono considerati condizioni ottimali. Altrimenti, \u00e8 molto spiacevole stare all’aperto, soprattutto per le persone anziane o in luoghi che di solito sono coperti.<\/p>\n

Uno studio randomizzato irlandese, recentemente pubblicato su JAMA Dermatology, ha analizzato l’effetto della PDT con luce LED bianca (anche in combinazione con MAL topico) in un piccolo campione di 22 uomini con un’et\u00e0 media di 72 anni [2]. Tutti i partecipanti avevano la pelle fotodanneggiata e un numero elevato di AK. Il design si \u00e8 basato sul principio dello split-scalp: una met\u00e0 della fronte e del cuoio capelluto \u00e8 stata esposta alla luce bianca artificiale, l’altra alla luce del giorno. I due campi erano identici per quanto riguarda l’AC: il numero mediano di posti con AC era di 20,5 in ciascun caso. C’\u00e8 stata una settimana di intervallo tra i tipi di trattamento. Sono stati esclusi i pazienti con un precedente trapianto di organi, perch\u00e9 in tal caso il rischio di carcinoma aumenta di nuovo in modo significativo. Il periodo di trattamento \u00e8 stato da aprile a luglio 2014 e il follow-up \u00e8 stato condotto per nove mesi dopo la terapia (numero\/localizzazione delle lesioni, documentazione fotografica al basale e dopo uno, tre, sei e nove mesi). L’endpoint primario era la riduzione del numero di AK. Gli endpoint secondari erano la sicurezza e la tollerabilit\u00e0.<\/p>\n

Il trattamento \u00e8 stato eseguito su entrambi i lati del cuoio capelluto secondo lo schema sopra citato (il cuoio capelluto \u00e8 stato esposto alla luce 30 minuti dopo l’applicazione del MAL per due ore ciascuna). L’intensit\u00e0 della radiazione e della luce, nonch\u00e9 lo spettro luminoso, sono stati misurati in ogni caso.<\/p>\n

Endpoint primario:<\/strong> nella mediana, la variante di luce diurna ha ridotto 12 siti AK nel rispettivo campo nel primo mese, il che corrisponde a una riduzione percentuale del 62,3%. La PDT con luce bianca artificiale non era significativamente diversa (14 siti o 67,7%). Questo \u00e8 rimasto tale fino al sesto mese, ma \u00e8 cambiato all’ultimo esame nel nono mese. In questo caso, i valori nell’ordine erano 9 e 48,4% contro 12 e 64,4% (p=0,05). Di conseguenza, l’effetto \u00e8 durato per l’intero periodo di studio con entrambi i metodi, ma in alcuni casi l’AK si \u00e8 formata di nuovo nella stessa o in altre sedi.<\/p>\n

Endpoint secondari:<\/strong> 14 vs. 16 pazienti hanno riferito un dolore lieve (punteggi massimi di 4 e 6 su una scala di 100 punti, p=0,51). Entrambi i gruppi hanno valutato entrambe le forme di terapia come molto ben tollerate (9,5 e 9 su una scala di 10 punti, p=0,37). L’eritema moderato \u00e8 stato riscontrato in 9 vs. 14 pazienti.<\/p>\n

Conclusione:<\/strong> gli autori concludono che entrambe le varianti di PDT sono ugualmente sicure ed efficaci e quindi anche la luce bianca ordinaria pu\u00f2 essere considerata una fonte di irradiazione. Questo ridurrebbe ulteriormente gli svantaggi del PDT: nessuna dipendenza dal tempo o dalla stagione, e quindi nessuna difficolt\u00e0 nel trovare appuntamenti. Soprattutto per i pazienti anziani che si congelano rapidamente, non amano stare alla luce diretta del sole o sono generalmente pi\u00f9 sensibili alle condizioni atmosferiche, vale la pena di approfondire la ricerca su questo metodo.<\/p>\n

Entrambe le varianti di PDT sono in gran parte indolori. Per il trattamento con luce bianca, nello studio \u00e8 stata utilizzata una lampada da sala operatoria; si potrebbero anche utilizzare proiettori a diapositiva o a soffitto, ad esempio. Per affrontare le potenziali recidive, i ricercatori raccomandano di ripetere il trattamento circa una volta all’anno.<\/p>\n

Non dimentichi la protezione solare<\/h2>\n

Oltre alle terapie summenzionate, i pazienti con AK devono essere istruiti ripetutamente sui segnali di allarme di un’incipiente trasformazione in carcinoma spinocellulare e sulle misure di protezione solare (protezione solare tessile, applicazione regolare di crema solare con un fattore di protezione solare da alto a molto alto, evitare i lettini solari). Pertanto, all’inizio pu\u00f2 sembrare strano che il medico consigli esplicitamente di stare fuori per due ore durante il giorno. In questo caso, \u00e8 necessario fornire una spiegazione precisa dei meccanismi della PDT e distinguerla chiaramente da altre esposizioni solari.<\/p>\n

Dati a lungo termine su Ingenol mebutate<\/h2>\n

Anche l’ingenolo mebutat (Picato\u00ae<\/sup>) fa parte delle opzioni terapeutiche pi\u00f9 recenti. Uno studio di fase III dello scorso anno ha analizzato la sua efficacia e sicurezza a lungo termine [3].<\/p>\n

I pazienti trattati inizialmente con il gel di ingenolo mebutato allo 0,015% in tre giorni successivi sono stati randomizzati a ricevere nuovamente la sostanza o il placebo in un rapporto di 2:1 dopo due mesi, se le lesioni erano ancora presenti sul campo, oppure dopo 26 e 44 settimane, rispettivamente, se apparivano nuove lesioni sull’area gi\u00e0 trattata. Il periodo di trattamento \u00e8 stato di nuovo di tre giorni consecutivi. L’endpoint primario era il tasso di clearance completa otto settimane dopo la randomizzazione. Dei 450 trattati inizialmente, un totale di 134 sono stati randomizzati nuovamente al gruppo ingenolo mebutato e 69 al gruppo veicolo.<\/p>\n

Otto settimane dopo il trattamento primario, il tasso di clearance completa era del 61,6%. I pazienti con AK presente all’ottava settimana dopo il trattamento iniziale hanno nuovamente raggiunto tassi di clearance pi\u00f9 elevati con il verum rispetto ai pazienti del gruppo veicolo dopo altri due mesi (46,7% vs. 18,4%, p=0,001). Lo stesso vale per i pazienti che hanno sviluppato una nuova AK alla settimana 26 o 44 dopo il trattamento iniziale. In questo caso, le percentuali di liquidazione dopo altri due mesi sono state del 59,5% contro il 25,0%, p=0,013.
\nIn tutti i 340 pazienti che hanno potuto essere seguiti per l’intero periodo di dodici mesi, il tasso complessivo di guarigione \u00e8 stato del 50%. Nel complesso, la nuova somministrazione di ingenolo mebutato \u00e8 stata ben tollerata.<\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Lacour JP, et al: La terapia fotodinamica alla luce del giorno con la crema di metil aminolevulinato \u00e8 efficace e quasi indolore nel trattamento delle cheratosi attiniche. Uno studio di fase III randomizzato, controllato e in cieco, condotto in tutta Europa. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2015 dic; 29(12): 2342-2348.<\/li>\n
  2. O’Gorman SM, et al: Luce bianca artificiale contro la terapia fotodinamica alla luce del giorno per le cheratosi attiniche, uno studio clinico randomizzato. JAMA Dermatol 2016 Feb 03. DOI: 10.1001\/jamadermatol.2015.5436 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  3. Garbe C, et al: Efficacia e sicurezza del trattamento di follow-up sul campo della cheratosi attinica con ingenol mebutate 0,015% gel: uno studio randomizzato e controllato di 12 mesi. Br J Dermatol 2015 Oct 15. DOI: 10.1111\/bjd.14222. [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(2): 40-43<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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