{"id":341514,"date":"2016-05-12T02:00:00","date_gmt":"2016-05-12T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/botulino-ii-pratica-terzo-superiore-del-viso\/"},"modified":"2016-05-12T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-12T00:00:00","slug":"botulino-ii-pratica-terzo-superiore-del-viso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/botulino-ii-pratica-terzo-superiore-del-viso\/","title":{"rendered":"Botulino II &#8211; Pratica: terzo superiore del viso"},"content":{"rendered":"<p><strong>La classificazione delle rughe secondo Glogau, Kreyden e de Maio ha conseguenze sulla terapia. Pertanto, \u00e8 importante riconoscere i diversi gruppi di pazienti, fare una diagnosi corretta e indirizzare il trattamento. Il principio \u00e8: &#8220;La tecnica segue la funzione! Il dominio principale del trattamento BTX \u00e8 il terzo superiore del viso. Questo \u00e8 dovuto al fatto che nel terzo superiore del viso le rughe sono per lo pi\u00f9 di natura mimica, la lipoatrofia gioca un ruolo solo nella regione sottorbitale e abbiamo un numero e una disposizione relativamente chiari delle strutture muscolari. Le rughe di espressione (glabella), le rughe di preoccupazione (fronte) e le rughe del sorriso (zona laterale degli occhi) sono le indicazioni pi\u00f9 comuni per il BTX nel terzo superiore del viso.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p><em>&#8220;Bei Mir Bistu Shein&#8221; (Con me sei bellissima), titolo di un pezzo swing, Andrews Sisters dal musical yiddish &#8220;Men ken lebn nor men lost nisht&#8221; (Si potrebbe vivere, ma non ce lo permettono), New York, 1938<\/em><\/p>\n<p>Le rughe possono essere classificate in base a diversi criteri. La classificazione ha senso e ha conseguenze terapeutiche, come vedremo. Da un lato, secondo Glogau [1], distinguiamo quattro tipi di rughe con l&#8217;aumentare dell&#8217;et\u00e0, a seconda della loro gravit\u00e0<strong> (Fig.&nbsp;1)<\/strong>:<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-7104\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/05\/abb1_dp2_s31.jpg\" style=\"height:616px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"847\"><\/p>\n<ul>\n<li>Tipo I: nessuna ruga<\/li>\n<li>Tipo II: rughe con movimento mimico<\/li>\n<li>Tipo III: rughe anche senza espressione facciale<\/li>\n<li>Tipo IV: le rughe dominano l&#8217;intero aspetto.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Un&#8217;altra classificazione delle rughe, a volte clinicamente pi\u00f9 importante, riguarda l&#8217;eziologia dello sviluppo delle rughe [2] <strong>(Fig.&nbsp;2)<\/strong>:<\/p>\n<p>Rughe dovute all&#8217;iperfunzionalit\u00e0 mimica<br \/>\nLe rughe sono dovute alla riduzione del volume sottocutaneo (tessuto adiposo, muscolatura, atrofia ossea).<br \/>\nRughe dovute a cambiamenti cutanei (in senso stretto elastosi attinica, ma anche alterazioni attiniche della pelle come lentiggini, cheratosi attiniche e molte altre).<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7105 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/05\/abb2_dp2_s31.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/517;height:376px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"517\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>Infine, De Maio divide (invece delle rughe) i pazienti con rughe facciali iperfunzionali mimiche in tre gruppi, che vuole anche trattati in modo diverso [3] <strong>(Fig.&nbsp;3):<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>pazienti cinetici (espressioni facciali consapevoli, &#8220;mi muovo quando voglio&#8221;)<\/li>\n<li>pazienti ipercinetici (espressioni facciali inconsce, &#8220;vittime di espressioni facciali involontarie&#8221;)<\/li>\n<li>pazienti ipertesi (espressioni facciali persistenti, &#8220;non riesco a rilassarmi&#8221;).<\/li>\n<\/ul>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7106 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/05\/abb3_dp2_s32.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/342;height:249px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"342\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>La classificazione pi\u00f9 antica secondo Glogau raccomanda che il tipo I non richieda alcuna terapia o al massimo una terapia topica. I tipi II e III sono adatti al trattamento con tossina botulinica, mentre il tipo IV deve essere sottoposto a un trattamento chirurgico o a un peeling profondo. Questa chiara classificazione, che era ancora valida dieci anni fa, \u00e8 stata un po&#8217; messa in prospettiva da molti anni di esperienza con il farmaco tossina botulinica (BTX). Da un lato, \u00e8 stato riscontrato che i trattamenti multipli con BTX (e soprattutto con i filler) possono migliorare la pelle e l&#8217;aspetto. Inoltre, \u00e8 stato dimostrato che si ottengono risultati migliori a lungo termine se la terapia viene iniziata il prima possibile. Questo ha portato alla consapevolezza che i trattamenti estetici in generale e le applicazioni di BTX in particolare dovrebbero essere preferibilmente eseguiti prima a livello profilattico e non terapeutico. Il gruppo mimico cinetico (equivalente a Glogau I) beneficia maggiormente del trattamento con BTX, poich\u00e9 la durata dell&#8217;efficacia \u00e8 pi\u00f9 lunga in questo caso. Come profilassi, di solito \u00e8 sufficiente un trattamento all&#8217;anno, indipendentemente dalla perdita di efficacia dopo circa sei mesi. Nel gruppo di pazienti ipercinetici, la durata dell&#8217;efficacia \u00e8 pi\u00f9 breve (da tre a quattro mesi) e non sono rare le iniezioni di follow-up per migliorare il risultato clinico. I pazienti con espressioni facciali ipercinetiche sono il gruppo pi\u00f9 frequentemente trattato. Il paziente iperteso con una contrattura mimica permanente \u00e8 il pi\u00f9 difficile da trattare perch\u00e9, da un lato, l&#8217;efficacia della BTX \u00e8 molto limitata (a volte solo uno o due mesi) e, dall&#8217;altro, la linea di espressione non scompare completamente. L&#8217;obiettivo \u00e8 spostare questi pazienti nella categoria ipercinetica e, nel migliore dei casi, in quella cinetica. Spesso questo risultato si ottiene con trattamenti ripetuti fino a quattro volte all&#8217;anno. Con il tempo, i pazienti &#8220;dimenticano&#8221; di contrarre i muscoli e diventano pazienti cinetici. Questo gruppo di pazienti soffre anche in modo sproporzionato di emicrania o cefalea. Cefalee da tensione, che sono anche ben affrontate con il trattamento BTX.<\/p>\n<p>Il BTX non \u00e8 adatto a tutti i tipi di rughe. Questa affermazione apparentemente banale \u00e8 di notevole importanza nella pratica clinica quotidiana. Non \u00e8 raro che i terapisti cerchino di trattare le rughe non mimiche, cio\u00e8 le rughe dovute a un deficit di volume del viso o all&#8217;elastosi attinica, con la BTX. Questo di solito deriva dal fatto che il medico curante ha ricevuto una formazione unilaterale (&#8220;Posso iniettare BTX solo secondo il regime prescritto&#8221;) o non ha fatto una diagnosi, cio\u00e8 non si \u00e8 chiesto quale sia la causa della ruga clinica. Questo ha portato alla classificazione eziologica (&#8220;la tecnica segue la funzione!&#8221;) [2]. Il BTX pu\u00f2 essere utilizzato esclusivamente per trattare le rughe mimiche, cio\u00e8 le rughe che si formano a causa dell&#8217;iperattivit\u00e0 muscolare. Se le rughe sono dovute alla perdita di volume sottocutaneo causata da lipatrofia, nei casi avanzati anche da atrofia ossea, il trattamento con BTX non migliorer\u00e0 il quadro clinico, nella maggior parte dei casi lo peggiorer\u00e0. Alcuni esempi sono le rughe sottorbitali dovute alla lipoatrofia nell&#8217;area dello zigomo. Se si utilizza il BTX, il risultato sono le antiestetiche borse sotto gli occhi, poich\u00e9 il muscolo orbicolare occuli \u00e8 ancora l&#8217;unica struttura di supporto. Anche i pazienti con elastosi attinica (Glogau IV) non traggono beneficio dal trattamento con BTX, perch\u00e9 la ruga sottostante \u00e8 dovuta a cambiamenti strutturali della pelle. Per questo motivo, questo gruppo di pazienti richiede un rinfresco della pelle stessa (peeling, trattamento laser), eventualmente anche un intervento chirurgico.<\/p>\n<p>In sintesi, si pu\u00f2 affermare che dalle diverse classificazioni delle rughe deriva una conseguenza clinica e che \u00e8 di grande importanza riconoscere in anticipo i diversi gruppi di pazienti, in modo da poter eseguire il trattamento corretto dopo aver effettuato una diagnosi altrettanto corretta (&#8220;la tecnica segue la funzione!&#8221;).<\/p>\n<h2 id=\"applicazione-della-tossina-botulinica-nel-terzo-superiore-del-viso\">Applicazione della tossina botulinica nel terzo superiore del viso<\/h2>\n<p>Per dirla in poche parole: Il dominio del trattamento BTX \u00e8 il terzo superiore del viso. Questo \u00e8 dovuto al fatto che nel terzo superiore del viso le rughe sono per lo pi\u00f9 di natura mimica, la lipoatrofia gioca un ruolo solo nella regione sottorbitale e abbiamo un numero e una disposizione relativamente chiari delle strutture muscolari. Le indicazioni pi\u00f9 comuni per il BTX nel terzo superiore del viso sono:<\/p>\n<ul>\n<li>Rughe d&#8217;espressione (glabella)<\/li>\n<li>Rughe di preoccupazione (fronte)<\/li>\n<li>Linee del sorriso (zona laterale degli occhi)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Indicazioni pi\u00f9 rare, riservate ai terapisti pi\u00f9 esperti, sono il lifting delle sopracciglia, le cosiddette &#8216;bunny lines&#8217; (rughe del naso), il lifting della punta del naso e le asimmetrie del viso. Di seguito discuteremo solo le indicazioni principali.<\/p>\n<p><strong>Rughe d&#8217;espressione (glabella):<\/strong> Le rughe di espressione sono causate da tre muscoli:<\/p>\n<ul>\n<li>M. corrugator supercilii: tira le sopracciglia mediali verso il basso<\/li>\n<li>M. depressore supercilii: tira le sopracciglia mediali medialmente<\/li>\n<li>M. procerus: tira la regione interoculare verso il basso.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Tutti i muscoli sono cosiddetti depressori, cio\u00e8 tirano la pelle del viso caudalmente. Con un corrispondente indebolimento della muscolatura, si verifica un effetto lifting dell&#8217;area trattata. L&#8217;obiettivo del trattamento \u00e8 quello di attenuare le pieghe verticali nell&#8217;area tra gli occhi (M. corrugator resp. depressor supercilii) e la piega orizzontale alla radice del naso (M. procerus). La quantit\u00e0 totale di BTX di circa 20 unit\u00e0 di Ona- risp. Incobotulinum resp. 60 unit\u00e0 di abobotulino<a href=\"https:\/\/www.medizinonline.com\/artikel\/botulinum-i-grundlagen\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">(vedere parte 1 nel numero 1\/2015<\/a>) vengono distribuite su quattro iniezioni, in caso di co-trattamento del muscolo procerus su cinque punti di iniezione <strong>(fig.&nbsp;4)<\/strong>. Se i punti di iniezione sono posizionati troppo in alto, viene trattata anche la parte mediale del muscolo frontale. In questo caso, c&#8217;\u00e8 una ptosi mediale delle sopracciglia (con un corrispondente aspetto stanco) e un&#8217;elevazione laterale compensatoria delle sopracciglia (&#8220;occhio di Spock&#8221; o &#8220;sopracciglia di Mefisto&#8221;). Una complicanza temuta \u00e8 la ptosi palpebrale dopo il trattamento della glabella. Questa complicazione non si verifica se la punta dell&#8217;ago viene sempre posizionata in direzione opposta all&#8217;occhio.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-7107 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/05\/abb4_dp2_s33.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/620;height:451px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"620\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p><strong>Linee di preoccupazione (fronte): <\/strong>Le rughe orizzontali della fronte (linee di preoccupazione) sono il risultato dell&#8217;aumento dell&#8217;attivit\u00e0 del muscolo frontale (elevatore degli occhi e della fronte). Di solito si tratta di un uso eccessivo, in quanto il paziente compensa involontariamente l&#8217;aumento della blefarochalasi. Il muscolo frontale \u00e8 l&#8217;unico muscolo che tira verso l&#8217;alto nel terzo superiore del viso. Questo \u00e8 importante perch\u00e9 dobbiamo sempre aspettarci una ptosi delle sopracciglia quando trattiamo le rughe di preoccupazione (trattamento della fronte, m. frontalis), soprattutto se i punti di iniezione sono posizionati troppo in profondit\u00e0 sulla fronte. In questo caso, il risultato non sar\u00e0 il rinfresco desiderato, ma al contrario, si otterr\u00e0 un&#8217;espressione facciale stanca e depressa. La paziente lo nota quando si trucca le palpebre ogni giorno. Poich\u00e9 il sopracciglio e quindi la parte apicale della palpebra superiore sono abbassati, l&#8217;applicazione dell&#8217;ombretto \u00e8 possibile solo con l&#8217;aiuto della tensione della mano non dominante. Clinicamente, questo \u00e8 facile da verificare: Il paziente viene istruito ad assumere un&#8217;espressione facciale rilassata, guardando in avanti. Con la mano esaminatrice, \u00e8 possibile simulare molto bene l&#8217;estensione della depressione della fronte e quindi determinare esattamente l&#8217;altezza dei punti di iniezione. In alcuni casi, tuttavia, la blefaroplastica deve essere consigliata prima del trattamento BTX della fronte, per ottenere un risultato universalmente soddisfacente. A seconda dell&#8217;entit\u00e0 del trattamento, da sei a dieci punti di iniezione di 2 unit\u00e0 di Ona- o Incobotulinum resp. 6 unit\u00e0 di Abobotulinum set.<\/p>\n<p><strong>Linee di risate (occhi laterali, &#8220;zampe di gallina&#8221;): <\/strong>Ci sono rughe che sono pi\u00f9 associate a un&#8217;espressione facciale amichevole e quelle in cui avviene il contrario. In linea di principio, le rughe superficiali disposte a raggiera nella zona del contorno occhi (chiamate anche antiesteticamente &#8220;zampe di gallina&#8221;) appartengono alle formazioni di rughe &#8220;simpatiche&#8221;, soprattutto perch\u00e9 di solito diventano visibili solo quando si ride di cuore, motivo per cui l&#8217;espressione &#8220;rughe da risata&#8221; \u00e8 pi\u00f9 appropriata. Soprattutto nei tipi di pelle chiara (Fitzpatrick I e II), tuttavia, queste rughe possono essere esteticamente fastidiose. Finch\u00e9 diventano visibili solo in modo mimico, il trattamento con BTX \u00e8 estremamente efficace. A seconda dell&#8217;estensione, tre o quattro punti di iniezione di 2 unit\u00e0 di Ona- o Incobotulinum, rispettivamente. 6 unit\u00e0 di abobotulinum necessarie per armonizzare la zona laterale degli occhi. Viene trattata la parte laterale del muscolo orbicolare occuli. Se i punti di iniezione vengono scelti troppo in profondit\u00e0, c&#8217;\u00e8 il rischio di una co-infiammazione del muscolo zigomatico maggiore o zigomatico minore. minore. La funzione di questi due muscoli \u00e8 quella di sollevare il labbro superiore e il philtrum. Ripetutamente descritta in letteratura come una complicanza frequente del trattamento BTX della regione laterale e sottorbitale, questa complicanza \u00e8 di fatto trascurabile. Il terapeuta dovrebbe infatti scegliere punti di iniezione molto caudali e molto profondi per rischiare un &#8220;sorriso congelato&#8221;.<\/p>\n<p>Il trattamento del terzo inferiore del viso sar\u00e0 il tema del prossimo blocco di formazione. Non vedo l&#8217;ora, sar\u00e0 emozionante!<\/p>\n<p>\nLetteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Glogau RG, Matarasso SL: Peel chimici. Acido tricloroacetico e fenolo. Dermatol Clin 1995; 13: 263-276.<\/li>\n<li>Kreyden OP: Botox e uomini &#8211; concetti di terapia specifici per il genere. In: Ruzicka T, et al. (ed.): Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie 2008; vol. 21: 452-458.<\/li>\n<li>De Maio M, Rzany B: Selezione del paziente. In: De Maio M, Rzany B (eds.): Tossina botulinica in medicina estetica. Springer 2007; 11-21.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(2): 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La classificazione delle rughe secondo Glogau, Kreyden e de Maio ha conseguenze sulla terapia. 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