{"id":341569,"date":"2016-05-11T02:00:00","date_gmt":"2016-05-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-trattamento-e-principalmente-conservativo\/"},"modified":"2016-05-11T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-11T00:00:00","slug":"il-trattamento-e-principalmente-conservativo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-trattamento-e-principalmente-conservativo\/","title":{"rendered":"Il trattamento \u00e8 principalmente conservativo"},"content":{"rendered":"<p><strong>In un consulto ambulatoriale di medicina dello sport, i disturbi della parte posteriore del tallone e del tendine di Achille, riuniti nel termine collettivo &#8220;Achillodinia&#8221;, non sono rari. Mentre la procedura diagnostica non \u00e8 una stregoneria, la terapia \u00e8 purtroppo un po&#8217; diversa. In breve, l&#8217;acillodinia, nella sua variet\u00e0, \u00e8 di solito un affare ostinato per il paziente e per il medico.  <\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Prima di tutto, qualche parola sulla diagnostica: con l&#8217;aiuto di un&#8217;anamnesi approfondita (classica e sportiva), un medico arriver\u00e0 gi\u00e0 molto lontano. Un ulteriore esame, non meno serio, mentre cammina, sta in piedi e si sdraia, consentir\u00e0 la diagnosi nella maggior parte dei casi. In ogni caso, la rottura temuta pu\u00f2 essere esclusa o confermata quasi al 100%. Altrimenti, gli esami tecnici ausiliari a raggi X (strutture calcaree), nonch\u00e9 la tomografia a risonanza magnetica e l&#8217;ecografia Doppler (strutture tendinee) forniscono la certezza finale. In breve tempo, sar\u00e0 quindi possibile distinguere le cause del dolore (la rottura e la rottura parziale del tendine di Achille non sono volutamente menzionate):<\/p>\n<ul>\n<li>Peritendinite\/peritendinosi<\/li>\n<li>Muscolo soleo accessorio<\/li>\n<li>Esostosi del calcagno con bursa<\/li>\n<li>Borsite subachillea\/calcarea<\/li>\n<li>Nucleo apofisario persistente<\/li>\n<li>Apofisite calcanea (M. Sever)<\/li>\n<li>Impingement Os trigonum<\/li>\n<li>Tallone da tennis (sovraccarico dell&#8217;astragalo)<\/li>\n<li>Giunto di Calcanear)<\/li>\n<li>Frattura da fatica del calcagno<\/li>\n<li>Neuropatia\/entrata del ramus calcanei<\/li>\n<li>N. suralis<\/li>\n<li>Dolore al tallone lombare<\/li>\n<li>Disturbi metabolici<\/li>\n<li>Motivi legati ai farmaci<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"terapia-dellacillodinia\">Terapia dell&#8217;acillodinia<\/h2>\n<p>In linea di principio, il trattamento dell&#8217;acillodinia \u00e8 principalmente conservativo. Come per la diagnostica, \u00e8 disponibile un&#8217;intera gamma di possibili misure mediche e paramediche. Ecco un elenco che probabilmente non \u00e8 nemmeno completo:<\/p>\n<ul>\n<li>Rialzi del tallone, ammortizzazione del tallone<\/li>\n<li>Solette per scarpe<\/li>\n<li>Fisioterapia passiva con applicazioni di ultrasuoni, massaggi del tessuto connettivo,<\/li>\n<li>ionoforesi, ecc. o addirittura con<\/li>\n<li>&#8220;Massaggi con le spazzole&#8221;<\/li>\n<li>Fisioterapia, attiva con esercizi di allungamento dei muscoli del polpaccio, rafforzamento; protocolli speciali (protocollo Stanish) basati sul lavoro eccentrico dei muscoli del polpaccio; ginnastica del piede.<\/li>\n<li>Terapia a onde d&#8217;urto<\/li>\n<li>Tecnologia EPI<\/li>\n<li>Applicazioni para- e peritendinee di acido ialuronico o di plasma ricco di piastrine<\/li>\n<li>Applicazioni para- e peritendinee di<\/li>\n<li>Steroidi<\/li>\n<li>Scleroterapia<\/li>\n<li>Applicazioni locali di prodotti topici<\/li>\n<li>Vasodilatatori tipo cerotto alla nitroglicerina (GTN)<\/li>\n<li>Cambio dei programmi di formazione<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"terapia-chirurgica\">Terapia chirurgica<\/h2>\n<p>Secondo la nostra esperienza, l&#8217;allenamento muscolare eccentrico, sviluppato molti anni fa dal medico sportivo canadese Stanish e poi ripreso dalla scuola svedese, dovrebbe essere in prima linea nel trattamento dell&#8217;acillodinia. Su Internet si possono trovare registrazioni video di questa tecnica. Recenti meta-analisi hanno sottolineato l&#8217;efficacia del metodo, che pu\u00f2 (e deve!) essere eseguito dal paziente stesso [1]. A condizione che gli esercizi siano ben padroneggiati, tutto ci\u00f2 che serve \u00e8 un po&#8217; di disciplina e di pazienza &#8211; il programma dovrebbe durare da due a tre mesi.<\/p>\n<p>La maggior parte degli studi mostra alti tassi di pazienti in grado di riprendere le attivit\u00e0 sportive (40-80% dopo dodici settimane, 60-90% nel corso dell&#8217;anno) nelle condizioni di overuse tendineo puro [2]. Scientificamente, questo sorprendente beneficio si spiega molto probabilmente con l&#8217;effetto della forma di lavoro muscolare sulla sintesi del collagene, il miglioramento dell&#8217;orientamento delle fibre tendinee e la riduzione della dannosa neovascolarizzazione intratendinea.<\/p>\n<h2 id=\"la-neovascolarizzazione-come-meccanismo-decisivo\">La neovascolarizzazione come meccanismo decisivo<\/h2>\n<p>L&#8217;esame istochimico ed ecografico del tendine d&#8217;Achille cronicamente irritato, utilizzando tecniche di ecografia color Doppler, ha dimostrato un&#8217;intensa nuova formazione di vasi e fibre nervose, prevalentemente all&#8217;esterno del tendine, negli strati pi\u00f9 profondi. Queste nuove strutture portano a una disorganizzazione della struttura delle fibre e sono probabilmente responsabili degli stimoli nocicettivi. La realizzazione ha portato allo sviluppo di una tecnica di trattamento: Il polidocanolo, una soluzione alcolica, viene iniettato sotto guida ecografica. Queste iniezioni nello spazio delle neoplasie (e non intratendinee) sono realizzate da una a tre volte a intervalli di sei settimane. Esistono anche diverse pubblicazioni scientifiche su questa procedura, con risultati complessivamente molto soddisfacenti (70-80% di buoni risultati a due anni dalla terapia) [3].<\/p>\n<h2 id=\"altre-terapie-iniettive\">Altre terapie iniettive<\/h2>\n<p>Per quanto riguarda la terapia infiltrativa per l&#8217;acillodinia, dobbiamo parlare di altre sostanze. Senza alcuno studio scientifico a noi noto, l&#8217;acido ialuronico viene utilizzato di recente per l&#8217;iniezione peritendinea. La motivazione di tale applicazione \u00e8 probabilmente da ricercare nell&#8217;ipotesi di una migliore nutrizione dei tessuti. L&#8217;iniezione \u00e8 sempre pi\u00f9 &#8220;pratica&#8221; rispetto all&#8217;ingestione a lungo termine di agenti orali come la prolina o il condroitin solfato. Il prezzo dell&#8217;acido ialuronico \u00e8 elevato, non \u00e8 coperto dall&#8217;assicurazione sanitaria, ma \u00e8 sicuro se usato correttamente.<\/p>\n<p>Particolarmente popolare nella medicina sportiva \u00e8 l&#8217;uso del plasma ricco di piastrine (PRP), una speciale applicazione di sangue autologo. Il plasma ricco di piastrine si ottiene dal sangue intero venoso mediante centrifugazione. Questo plasma ha un elevato contenuto di vari fattori di crescita e citochine. Per esempio, include &#8220;Fattori di crescita derivati dalle piastrine&#8221;, &#8220;Fattori di crescita dei fibroblasti&#8221; e &#8220;Fattori di crescita trasformanti \u03b21&#8221;. Attraverso l&#8217;attivazione piastrinica fisiologicamente o artificialmente indotta, questi fattori vengono rilasciati e possono quindi provocare un effetto di guarigione nell&#8217;area iniettata. Questa tecnica viene gi\u00e0 utilizzata regolarmente, ma mancano ancora studi scientificamente convincenti.<\/p>\n<p>Una parola sull&#8217;infiltrazione con gli steroidi. Nonostante i rischi, noti da decenni, l&#8217;infiltrazione con corticosteroidi \u00e8 la tecnica di infiltrazione pi\u00f9 comunemente utilizzata e molti documenti e l&#8217;esperienza della maggior parte dei medici dimostrano che funziona! Tuttavia, non guarisce e l&#8217;aumento del rischio di rottura dopo l&#8217;infiltrazione \u00e8 ben documentato. Un&#8217;analisi obiettiva del rapporto rischio-beneficio di questo metodo dovrebbe effettivamente portare al suo abbandono.<\/p>\n<h2 id=\"terapia-con-onde-durto-tecnica-epi-e-rialzo-del-tallone\">Terapia con onde d&#8217;urto, tecnica EPI e rialzo del tallone<\/h2>\n<p>Anche la terapia con onde d&#8217;urto \u00e8 piuttosto comune. Oltre al suo effetto analgesico influenzando i recettori del dolore, sembra stimolare i processi di riparazione, tra l&#8217;altro inibendo le metalloproteasi e le interleuchine. Diversi studi prospettici randomizzati hanno confrontato la terapia con onde d&#8217;urto con l&#8217;allenamento eccentrico del muscolo del polpaccio o con il placebo &#8211; con risultati favorevoli. La combinazione di onde d&#8217;urto e allenamento muscolare eccentrico sembra funzionare particolarmente bene, con un tasso di successo superiore al 60% [4].<\/p>\n<p>Presumibilmente perch\u00e9 nessuno dei metodi menzionati \u00e8 stato pienamente accettato finora, ne vengono sempre proposti di nuovi. Per completezza, vorremmo quindi presentare una terapia scoperta di recente: Nella tecnica EPI guidata dagli ultrasuoni, le aree tendinee degenerate sono direttamente mirate per via percutanea con corrente galvanica ad alta intensit\u00e0. L&#8217;ago simile a quello dell&#8217;agopuntura viene inserito nell&#8217;area danneggiata sotto il controllo degli ultrasuoni e l\u00ec viene erogato l&#8217;impulso di corrente. I risultati ottenuti sono molto positivi.<\/p>\n<p>Un&#8217;ultima osservazione sull&#8217;elevazione del tallone con tutti i tipi di zeppe, che viene utilizzata quasi sistematicamente. Oltre al fatto che questa misura non porta quasi nulla di positivo, \u00e8 fondamentalmente controproducente: favorisce l&#8217;accorciamento dei muscoli del polpaccio, di solito gi\u00e0 esistente, un fattore favorevole dell&#8217;Achillodinia.<\/p>\n<h2 id=\"fans-non-utile\">FANS &#8211; non utile<\/h2>\n<p>Finora non sono stati menzionati n\u00e9 i FANS locali n\u00e9 quelli sistemici, anche se sono spesso utilizzati nella pratica. Nella maggior parte delle cause di acillodinia, non \u00e8 stato possibile trovare alcun fattore infiammatorio negli esami dei tessuti e nelle microdialisi. La quasi totale mancanza di effetto e gli evidenti effetti collaterali dei FANS giustificano il loro rifiuto.<\/p>\n<p>Letteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>\u00d6hberg L, Lorenzon R, Alfredson H: Allenamento eccentrico in pazienti con tendinosi cronica di Achille: normalizzazione della struttura del tendine e diminuzione dello spessore al follow-up. Br J Sports Med 2004; 38: 8-11.&nbsp;&nbsp; &nbsp;<\/li>\n<li>Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB: Trattamento non chirurgico della tendinopatia di Achille di media entit\u00e0: una revisione sistematica. Clin J Sports Med 2009; 19: 54-56.<\/li>\n<li>Lind B, \u00d6hberg L, Alfredson H: Iniezioni di polidocanolo sclerosante nella tendinosi di Achille della porzione media: risultati clinici ancora buoni e diminuzione dello spessore del tendine a 2 anni di follow-up. Chirurgia del ginocchio Sport Traumatol Arthrosc 2006; 14: 1327-1332.<\/li>\n<li>Rompe JD, et al: Carico eccentrico, trattamento con onde d&#8217;urto o politica di attesa per la tendinopatia del corpo principale del tendo Achille: uno studio randomizzato controllato. Am J Sports Med 2007; 35: 374-383.<br \/>\n\t&nbsp;<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>PRATICA GP 2016; 11(4): 6-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>In un consulto ambulatoriale di medicina dello sport, i disturbi della parte posteriore del tallone e del tendine di Achille, riuniti nel termine collettivo &#8220;Achillodinia&#8221;, non sono rari. 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