{"id":341609,"date":"2016-04-25T03:00:00","date_gmt":"2016-04-25T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/studio-sprint-i-valori-target-della-pressione-sanguigna-si-abbasseranno-ancora\/"},"modified":"2016-04-25T03:00:00","modified_gmt":"2016-04-25T01:00:00","slug":"studio-sprint-i-valori-target-della-pressione-sanguigna-si-abbasseranno-ancora","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/studio-sprint-i-valori-target-della-pressione-sanguigna-si-abbasseranno-ancora\/","title":{"rendered":"Studio SPRINT: i valori target della pressione sanguigna si abbasseranno ancora?"},"content":{"rendered":"

I risultati dello studio SPRINT – mortalit\u00e0 pi\u00f9 bassa con un trattamento pi\u00f9 intensivo dell’ipertensione – sono stati al centro dell’interesse dell’11esima Giornata dell’Ipertensione. Tuttavia, non \u00e8 chiaro se i valori target della pressione sanguigna saranno nuovamente abbassati, perch\u00e9 le analisi costi-benefici sono ancora in corso. Tra gli altri argomenti, come trattare l’ipertensione refrattaria e come stabilire gli obiettivi nei pazienti anziani e fragili.<\/strong><\/p>\n

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Il Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, Ospedale Universitario di Zurigo, ha parlato dello studio SPRINT nella sua conferenza [1]. 9300 persone con pressione arteriosa superiore a 130 mmHg e rischio cardiovascolare aumentato, ma senza diabete, sono state randomizzate in due gruppi: I pazienti trattati in modo intensivo dovevano avere una pressione arteriosa sistolica (SBD) inferiore a 120 mmHg, mentre i pazienti in terapia standard dovevano avere una SBD inferiore a 140 mmHg. Dopo un follow-up mediano di 3,2 anni, lo studio \u00e8 stato interrotto anticipatamente perch\u00e9 si sono verificati un numero significativamente inferiore di eventi cardiovascolari nel gruppo di terapia intensiva (1,65% contro 2,19% all’anno). Anche la mortalit\u00e0 per tutte le cause era significativamente pi\u00f9 bassa nei pazienti che ricevevano una terapia intensiva. Gli effetti collaterali come ipotensione, sincope, disturbi elettrolitici e insufficienza renale acuta erano pi\u00f9 frequenti nel gruppo di trattamento intensivo, ma le cadute erano ugualmente frequenti come nel gruppo di trattamento standard.<\/p>\n

I risultati dello studio SPRINT saranno sicuramente un punto di discussione nella prossima discussione sui valori target della pressione sanguigna. Non esiste ancora un’analisi costi-benefici. Se i valori target dello studio SPRINT dovessero diventare valori target generali, gran parte della popolazione diventerebbe improvvisamente un paziente iperteso (con necessit\u00e0 di trattamento).   <\/p>\n

Appello per una misurazione di 24 ore<\/h2>\n

L’alta variabilit\u00e0 della pressione sanguigna \u00e8 pericolosa, ha spiegato il Prof. Gianfranco Parati, Milano (Italia): Le persone con pressione arteriosa molto variabile hanno un rischio significativamente maggiore di danni agli organi, come ictus o eventi cardiovascolari. Lo stesso vale per le persone la cui pressione sanguigna non si abbassa durante la notte (“non-dippers”). Per eliminare il pi\u00f9 possibile la variabilit\u00e0 diurna, i farmaci devono essere prescritti in modo tale che, da un lato, non siano efficaci solo per alcune ore e, dall’altro, siano anche adattati alla situazione personale del paziente (ad esempio, nel caso dei “non dippers” che assumono l’antipertensivo la sera).<\/p>\n

Per eliminare gli errori nella misurazione della pressione arteriosa (tab. 1) <\/strong>e per determinare la variabilit\u00e0 della pressione arteriosa, \u00e8 difficile evitare la misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore e quella ambulatoriale. “Le misurazioni nella pratica mostrano solo la punta dell’iceberg”, ha ricordato il Prof. Parati.<\/p>\n

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Ipertensione resistente alla terapia: come fare chiarezza?<\/h2>\n

Diversi studi hanno dimostrato che una singola misurazione della SBD nello studio medico o in ospedale con valori compresi tra 120 e 157 mmHg non \u00e8 adatta a diagnosticare con sufficiente certezza la pressione arteriosa controllata o eccessivamente alta [2,3]. “Quindi i medici non sono molto bravi a diagnosticare l’ipertensione nella loro pratica”, ha sottolineato il Prof. Edouard Battegay, MD, Ospedale Universitario di Zurigo. “Per questo motivo, la misurazione su 24 ore \u00e8 il gold standard. I risultati pi\u00f9 affidabili provengono da una combinazione di misurazioni in ufficio, a casa e durante le 24 ore. Questo \u00e8 particolarmente vero per i pazienti con ipertensione presumibilmente resistente alla terapia (Tab. 2) <\/strong>: Se si effettua una misurazione di 24 ore sul sito , la pressione arteriosa risulta normale in un terzo dei pazienti “resistenti alla terapia”.
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Il Prof. Battegay raccomanda di chiarire cinque domande quando si sospetta una resistenza alla terapia:<\/p>\n

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  1. La pressione sanguigna \u00e8 elevata in modo permanente?<\/li>\n
  2. Ci sono ulteriori fattori di rischio?<\/li>\n
  3. Ci sono danni agli organi terminali?<\/li>\n
  4. \u00c8 stata esclusa l’ipertensione secondaria?<\/li>\n
  5. Quali comorbilit\u00e0 esistono? (Tab. 3)<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

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    Fattori di rischio per la resistenza al trattamento: diabete, FANS, sindrome dell’apnea del sonno.<\/h2>\n

    I pazienti con sindrome metabolica o diabete hanno maggiori probabilit\u00e0 di essere resistenti alla terapia. A causa della mancanza di “immersione”, almeno uno degli antipertensivi deve essere assunto la sera. Un altro fattore di rischio per la resistenza al trattamento \u00e8 la sindrome da apnea ostruttiva del sonno. La terapia CPAP non solo migliora la qualit\u00e0 del sonno, ma abbassa anche i livelli di pressione sanguigna, sia di notte che di giorno. Anche i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), che vengono assunti da molti pazienti, possono aumentare la pressione sanguigna. “Purtroppo, non ci sono linee guida su come procedere in una situazione del genere”, ha detto il Prof. Battegay. “Si tratta di prendere una decisione individuale”.<\/p>\n

    In caso di reale resistenza alla terapia, il regime farmacologico deve essere ottimizzato (adeguamento dei diuretici, antagonisti dell’aldosterone). Gli alfa-bloccanti, il minoxidil o i simpaticolitici ad azione centrale possono essere valutati come terapia di seconda linea.<\/p>\n

    Confusione nei valori target dell’ipertensione<\/h2>\n

    Il Prof. Dr. med. Andreas Sch\u00f6nenberger, dell’Ospedale Universitario Geriatrico di Berna, \u00e8 diventato un po’ nostalgico nella sua conferenza: “In passato tutto era molto pi\u00f9 semplice, anche i valori target per l’ipertensione”. Nel 2005, 140\/90 mmHg si applicava a tutti o quasi tutti i pazienti. 130\/80 mmHg per i pazienti con diabete o insufficienza renale. Oggi esistono molte linee guida, nazionali e internazionali, con valori target diversi. “\u00c8 un gran casino!”.<\/p>\n

    Per quanto riguarda lo studio SPRINT, il relatore ha osservato che si riferisce principalmente ad anziani piuttosto in forma, in quanto gli anziani malati non sono stati ammessi a partecipare allo studio. Nella pratica quotidiana, tuttavia, le persone anziane hanno spesso delle comorbidit\u00e0 che limitano gravemente la loro aspettativa di vita e\/o la qualit\u00e0 della vita, ad esempio la demenza. Quanto dovrebbe essere abbassata – se lo \u00e8 – la pressione alta in queste persone? I criteri CRIME forniscono raccomandazioni pratiche in questo senso [4]:<\/p>\n

      \n
    1. Nei pazienti con demenza o con limitazioni funzionali pronunciate, non \u00e8 raccomandata una riduzione rigorosa della pressione arteriosa (<140\/90 mmHg).<\/li>\n
    2. Nei pazienti con demenza o gravi limitazioni funzionali, il trattamento dell’ipertensione con pi\u00f9 di tre antipertensivi deve essere evitato.<\/li>\n
    3. Nei pazienti con un’aspettativa di vita inferiore a due anni, non \u00e8 raccomandata una rigorosa riduzione della pressione arteriosa (<140\/90 mmHg).<\/li>\n
    4. Se le cadute si verificano a causa dell’ipotensione ortostatica (o dell’ipotensione ortostatica sintomatica), il numero di farmaci antipertensivi deve essere ridotto.<\/li>\n<\/ol>\n

      Valori target individuali per le persone anziane<\/h2>\n

      In pratica, spesso si dimentica di diagnosticare il deterioramento cognitivo o la demenza. Tuttavia, questa diagnosi \u00e8 particolarmente importante per determinare l’indicazione alla terapia dell’ipertensione e i valori pressori target. Inoltre, la demenza pu\u00f2 influenzare fortemente la compliance. “Se i livelli di pressione sanguigna si abbassano troppo, c’\u00e8 il rischio di problemi ortostatici o di una ridotta perfusione degli organi, che nel caso del cervello pu\u00f2 avere un impatto negativo sulla cognizione”, ha detto il relatore. “A causa dell’abbassamento simultaneo della pressione arteriosa diastolica, pu\u00f2 svilupparsi anche un’ischemia miocardica”. L’ipotensione ortostatica diventa pi\u00f9 comune con l’et\u00e0, forse anche a causa dei farmaci (Tab. 4)<\/strong>. Il problema dell’ortostasi spesso significa che non \u00e8 pi\u00f9 possibile raggiungere i valori pressori target.<\/p>\n

      Tuttavia, l’et\u00e0 avanzata da sola non \u00e8 un motivo per rinunciare a un buon controllo della pressione sanguigna. Il Prof. Sch\u00f6nenberger ha presentato un paziente di 90 anni con una lunga lista di diagnosi (oltre all’ipertensione arteriosa, alla cardiopatia coronarica, alla BPCO, al lieve deterioramento cognitivo, alla lieve insufficienza renale, all’ipotiroidismo, alla carenza di vitamine, tra le altre cose) che cadeva ripetutamente. In questo paziente, vale la pena di regolare bene la pressione arteriosa e di ridurre al minimo il rischio di cadute, ampliando la terapia farmacologica: “Nessuna delle diagnosi del paziente riduce direttamente l’aspettativa di vita. Allo stesso tempo, ha un rischio molto elevato di eventi cardiovascolari o ictus. Un evento del genere sarebbe un doppio disastro, perch\u00e9 il paziente si occupa della moglie affetta da demenza”.<\/p>\n

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      Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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      • Gli obiettivi di pressione arteriosa possono essere allentati se si prevede un’aspettativa di vita inferiore a uno o due anni, soprattutto nella demenza avanzata.<\/li>\n
      • I valori target devono essere determinati individualmente nei pazienti anziani, a seconda dell’et\u00e0 biologica e della tolleranza del farmaco.<\/li>\n
      • Nei pazienti anziani in forma e con una buona tolleranza della terapia, si deve puntare agli stessi valori target dei pazienti pi\u00f9 giovani.<\/li>\n
      • Tenga d’occhio la ridotta perfusione degli organi (cervello, reni, cuore) e l’ipotensione ortostatica e allenti i valori target, se necessario.<\/li>\n<\/ul>\n

        Fonte: 11a Giornata dell’ipertensione di Zurigo, 21 gennaio 2016, Zurigo.<\/em><\/p>\n

        \nLetteratura:<\/p>\n

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        1. Gruppo di ricerca SPRINT: uno studio randomizzato sul controllo intensivo della pressione sanguigna rispetto a quello standard. N Engl J Med 2015 Nov; 373(22): 2103-2116.<\/li>\n
        2. Hodgkinson J, et al: Efficacia relativa del monitoraggio della pressione sanguigna in clinica e a domicilio rispetto al monitoraggio ambulatoriale della pressione sanguigna nella diagnosi dell’ipertensione: revisione sistematica. BMJ 2011; 324: d3621.<\/li>\n
        3. Powers BJ, et al: Misurare la pressione arteriosa per il processo decisionale e il reporting sulla qualit\u00e0: dove e quante misure? Ann Intern Med 2011; 154: 781-788.<\/li>\n
        4. Onder G, et al: Raccomandazioni per la prescrizione negli anziani complessi: risultati del progetto CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly complex patients (CRIME). Farmaci Invecchiamento 2014; 31(1): 33-45.<\/li>\n<\/ol>\n

          \nPRATICA GP 2016; 11(4): 37-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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