{"id":341659,"date":"2016-04-09T03:00:00","date_gmt":"2016-04-09T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tutto-si-trasforma\/"},"modified":"2016-04-09T03:00:00","modified_gmt":"2016-04-09T01:00:00","slug":"tutto-si-trasforma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/tutto-si-trasforma\/","title":{"rendered":"“Tutto si trasforma!”"},"content":{"rendered":"

Nel caso del sintomo principale delle vertigini, un approccio strutturato include. I fattori pi\u00f9 importanti sono un esame neuro-otologico mirato, compresa la ricerca di segni oculomotori sottili, e un’interrogazione mirata sulla durata e la frequenza degli episodi, nonch\u00e9 sui fattori di provocazione. Identificare le cause pericolose e potenzialmente letali \u00e8 una priorit\u00e0. Nella sindrome vestibolare acuta si tratta principalmente di ischemie vertebrobasilari, nella sindrome vestibolare episodica di aritmie cardiache e nella sindrome vestibolare cronica di neoplasie. Esami aggiuntivi come la risonanza magnetica, la TAC o i test apparatovestibolari sono spesso di aiuto decisivo, se utilizzati in modo mirato. Oltre alle misure terapeutiche causali, l’allenamento dell’equilibrio (“fisioterapia vestibolare”) si \u00e8 dimostrato particolarmente efficace per il trattamento. <\/strong><\/p>\n

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Le vertigini sono uno dei sintomi principali pi\u00f9 comuni e sono presenti nel 3-6% di tutti i consulti di emergenza [1,2]. A causa della diagnosi differenziale estremamente ampia, i medici di una vasta gamma di discipline si confrontano con questo sintomo. Una classificazione chiara \u00e8 resa difficile dal fatto che nessuna causa rappresenta pi\u00f9 del 5-10% di tutte le diagnosi di vertigine [1] e termini come vertigine rotatoria, vertigine o vertigine di elevazione sono utilizzati in modo diverso. \u00c8 importante sottolineare che non \u00e8 possibile distinguere in modo affidabile tra vertigini “pericolose” e “benigne” in base al tipo di vertigine. Da un lato, perch\u00e9 spesso i pazienti non descrivono con precisione i sintomi delle vertigini [3], dall’altro, perch\u00e9 tutte le forme di vertigini possono avere cause pericolose. Nel 10-15% dei pazienti con i principali sintomi di vertigini, c’\u00e8 una condizione grave [1]. La valutazione iniziale deve dare priorit\u00e0 all’identificazione dei pazienti che richiedono urgentemente ulteriori interventi diagnostici e terapeutici (tab. 1).<\/strong> <\/p>\n

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Anamnesi medica dei pazienti con vertigini<\/h2>\n

L’anamnesi si concentra su domande relative alla durata e alla frequenza degli attacchi (fig. 1, tab. 2), alla <\/strong>loro insorgenza, ai sintomi di accompagnamento, ai fattori di provocazione, ai traumi e ai farmaci.<\/p>\n

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\nUn attacco simile a quello che si verifica dopo un cambiamento di posizione della testa (girarsi nel letto, alzarsi\/sdraiarsi, girare lo sguardo verso l’alto\/il basso) \u00e8 indicativo della vertigine posizionale parossistica benigna (BPLS), un attacco isolato dopo essersi alzati rapidamente \u00e8 indicativo della vertigine ortostatica e un attacco situazionale in luoghi affollati (ad esempio, grandi magazzini, luoghi pubblici) \u00e8 indicativo della vertigine fobica. Le lesioni alla testa o al collo, cos\u00ec come le manipolazioni (trattamento chiropratico), devono essere oggetto di un’indagine specifica, in quanto possono provocare una dissezione vascolare. Ogni paziente deve essere valutato per i farmaci esistenti e per i recenti aggiustamenti della dose. La gamma di farmaci causali \u00e8 lunga e comprende, tra gli altri, sostanze neurodepressive (neurolettici, antiepilettici, benzodiazepine, antidepressivi), diuretici e antipertensivi.<\/p>\n

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Esame clinico<\/h2>\n

L’esame clinico deve includere un esame neuro-otologico mirato (tab. 3). <\/strong>\u00c8 importante tenere presente che le vertigini possono verificarsi in modo isolato, cio\u00e8 senza evidenti deficit neurologici focali, fino al 50% dei casi, anche se \u00e8 presente una causa centrale [5].<\/p>\n

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In questo caso, la ricerca mirata di sottili segni oculomotori si \u00e8 rivelata utile. Questo test comprende tre componenti, richiede circa cinque minuti e pu\u00f2 essere eseguito al letto del paziente. Include il test dell’impulso della testa (“Impulso della testa<\/strong>“), il giro dello sguardo orizzontale (“Nistagmo<\/strong>“) e il test di copertura alternata (“Test of<\/strong> Skew<\/strong>“), con conseguente acronimo H.I.N.T.S<\/strong>. (Tab. 4)<\/strong>. Questa batteria di test \u00e8 in grado di rilevare un ictus nei pazienti con vertigini acute prolungate con una sensibilit\u00e0 maggiore rispetto a una risonanza magnetica precoce (cio\u00e8 entro 24-48 ore), compreso il test di skew. ponderazione della diffusione (98% contro 80%) [5].
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Se l’esame neuro-otologico \u00e8 improduttivo, si devono considerare le cause non neurologiche. Le cause interne pi\u00f9 comuni includono disturbi dell’equilibrio elettrolitico\/acqua (5,6%), sincope vasovagale (6,6%), aritmie cardiache (3,2%), anemia (1,6%) e ipoglicemia (1,4%) [1].<\/p>\n

Imaging cerebrale<\/h2>\n

La risonanza magnetica pesata in diffusione (DWI) \u00e8 l’imaging di scelta per il sospetto di ischemia vertebrobasilare, mentre la TAC \u00e8 inferiore in questa costellazione a causa della sua sensibilit\u00e0 significativamente inferiore (circa il 40% contro l’80%). \u00c8 importante tenere presente che fino al 20% degli esami RM precoci (compresa la DWI) pu\u00f2 produrre risultati falsi-negativi [5]. Di conseguenza, se il sospetto clinico \u00e8 elevato, la diagnostica per immagini deve essere ripetuta dopo tre-dieci giorni.<\/p>\n

Diagnostica periferica-vestibolare<\/h2>\n

Oggi \u00e8 possibile misurare in dettaglio la funzione delle arcate e degli organi otolitici. In questo caso, il test video head pulse sta diventando sempre pi\u00f9 popolare [6], in quanto consente una valutazione quantitativa di tutte e sei le arcate in dieci minuti. I potenziali miogenici evocati vestibolari (VEMPs) consentono di testare gli organi otolitici: si utilizzano brevi stimoli acustici o vibrazioni per stimolare e ricavare le contrazioni muscolari riflesse del muscolo sternocleidomastoideo (VEMPs cervicali = test del sacculo) o del muscolo cervicale. del muscolo obliquo inferiore (VEMPs oculari = test dell’utricolo). I VEMP sono pi\u00f9 complessi da eseguire e sono quindi riservati alle cliniche specializzate. La verticale visiva soggettiva (SVV) consente anche di valutare la funzione dell’otolito. Al paziente viene chiesto di impostare una linea lungo il percepito perpendicolare alla terra, cosa che pu\u00f2 essere fatta anche al capezzale del paziente con poco sforzo (“test del secchio”) [7].<\/p>\n

Prima vertigine acuta<\/h2>\n

Nelle vertigini acute, \u00e8 importante soprattutto distinguere le condizioni potenzialmente pericolose per la vita dalle cause benigne. >Se \u00e8 presente la costellazione di una sindrome vestibolare acuta (AVS), cio\u00e8 se, oltre alla vertigine rotatoria o barcollante, esistono nistagmo spontaneo, nausea\/vomito, instabilit\u00e0 dell’andatura e ipersensibilit\u00e0 al movimento per 24 ore [5], si devono cercare innanzitutto le cause neuro-otologiche. Oltre agli esami clinici, l’H.I.N.T.S. e la risonanza magnetica svolgono un ruolo importante. A differenza della causa periferica pi\u00f9 comune di AVS – la neuropatia vestibolare – l’esordio dell’AVS centrale \u00e8 solitamente brusco. Se il nistagmo spontaneo aumenta con la soppressione della fissazione, \u00e8 pi\u00f9 probabile che indichi una causa periferica. Se il dolore alla testa\/al collo \u00e8 associato a un trauma recente, si deve prendere in considerazione una dissezione vertebrobasilare.<\/p>\n

Vertigini episodiche<\/h2>\n

La vertigine posizionale parossistica benigna (BPLS) \u00e8 il rappresentante pi\u00f9 importante della sindrome vestibolare episodica innescata (t-EVS), mentre gli attacchi di malattia di Meniere o emicrania vestibolare si verificano spontaneamente (s-EVS). Molto meno comuni, ma da ricercare specificamente a causa delle conseguenze potenzialmente letali, sono TIA, aritmie cardiache e ipoglicemia. Mentre i TIA hanno di solito un esordio brusco e deficit neurologici focali transitori, le aritmie sono di solito associate a un’anamnesi cardiaca e\/o a sintomi cardiaci (palpitazioni, presincope).<\/p>\n

La BPLS<\/em> \u00e8 una vertigine rotatoria con una latenza caratteristica (5-10 secondi) dopo il cambiamento di posizione della testa (girare nel letto, alzarsi\/sdraiarsi, guardare in alto\/in basso) e di breve durata (5-20 secondi). La BPLS si verifica spesso dopo un impatto con la testa o dopo un danno al nervo vestibolare. La forma di gran lunga pi\u00f9 comune %\u201390%) coinvolge le arcate posteriori e provoca un nistagmo geotropico torsionale nella manovra di provocazione di Hallpike-Dix. Il trattamento avviene con la manovra di riposizionamento di Epley (Fig. 2). <\/strong>La vertigine diffusa pu\u00f2 persistere per diversi giorni dopo una manovra di riposizionamento riuscita. La recidiva della prima BPLS si verifica in circa il 30% dei casi. Nei casi resistenti alla terapia o atipici, si deve prendere in considerazione una causa centrale (ad esempio, lesioni che occupano spazio nell’area del 4\u00b0 ventricolo) ed eseguire una risonanza magnetica.<\/p>\n

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L’emicrania vestibolare \u00e8 una forma particolare di emicrania e pu\u00f2 essere associata a mal di testa o presentarsi in modo isolato. \u00c8 la seconda causa pi\u00f9 comune di vertigini episodiche dopo la BPLS. Deve esserci una storia di emicrania [8]. La durata degli attacchi di vertigine \u00e8 molto variabile (da 5 minuti a 72 ore). A sostegno della diagnosi di emicrania vestibolare c’\u00e8 una risposta terapeutica al trattamento di base dell’emicrania.<\/p>\n

Le vertigini episodiche o le vertigini rotatorie che durano da 20 minuti a 12 ore con sintomi auricolari di accompagnamento (perdita dell’udito, acufeni, sensazione di acqua\/corpo strano) sono segni caratteristici della malattia di Meniere <\/em>. Oggi \u00e8 possibile visualizzare l’idrope endolinfatica con la risonanza magnetica. Tuttavia, la differenziazione dall’emicrania vestibolare \u00e8 talvolta difficile o addirittura impossibile [9]. Per esempio, la cefalea e la fotofobia possono accompagnare gli attacchi della malattia di Meniere, mentre i sintomi dell’orecchio possono verificarsi anche nell’emicrania vestibolare.<\/p>\n

Vertigini croniche<\/h2>\n

Le vertigini croniche possono essere espressione di un deficit periferico-vestibolare persistente, ma possono anche verificarsi nel contesto di malattie interne o psichiatriche. La vertigine cronica pu\u00f2 essere avvertita anche come disturbo dell’andatura a causa di una polineuropatia periferica, di un deficit visivo o di una degenerazione cerebellare. In questi casi, tuttavia, i disturbi sono presenti solo quando si sta in piedi e si cammina, a seconda della posizione.<\/p>\n

Nel 20% circa dei deficit vestibolari periferici che si sono verificati, la compensazione (di solito centrale) \u00e8 insufficiente e la perdita unilaterale della funzione provoca una vertigine persistente, dipendente dal carico. Pi\u00f9 comune, tuttavia, \u00e8 l’insufficienza vestibolare in presenza di un’insufficienza bilaterale. Questo quadro clinico di solito si manifesta in modo insidioso. Le cause pi\u00f9 comuni includono le vestibolopatie indotte da aminoglicosidi e le lesioni cerebrali traumatiche; in circa il 50% dei casi, la causa rimane inspiegabile. In questi pazienti c’\u00e8 una triade caratteristica di test d’impulso della testa bilaterale patologico, marcata insicurezza della posizione con tendenza a cadere durante la chiusura degli occhi e acuit\u00e0 visiva dinamica anormale (cio\u00e8, durante le perturbazioni della testa, l’acuit\u00e0 visiva sulla tabella visiva si riduce di >2 linee). La fisioterapia vestibolare ha avuto molto successo con questi pazienti. Un esordio graduale della malattia con instabilit\u00e0 dell’andatura, vertigini e perdita dell’udito \u00e8 caratteristico della presenza di uno schwannoma vestibolare. Un esame di risonanza magnetica fa chiarezza in questi casi.<\/p>\n

Conclusioni<\/h2>\n

A causa della diagnosi differenziale estremamente ampia, un approccio sistematico con un’anamnesi strutturata (focalizzata sul momento e sulla causa scatenante) e un esame clinico mirato \u00e8 fondamentale per i pazienti con i principali sintomi di vertigini. Ulteriori indagini devono essere eseguite solo se la diagnosi non pu\u00f2 essere fatta con sufficiente certezza utilizzando le misure cliniche. Si devono evitare diagnosi inutili o inappropriate (come una TAC per sospetta ischemia vertebrobasilare).<\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

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  1. Newman-Toker DE, et al: Spettro delle visite per vertigini ai dipartimenti di emergenza degli Stati Uniti. Analisi trasversale su un campione rappresentativo a livello nazionale. Mayo Clin Proc 2008; 83: 765-775.<\/li>\n
  2. Kroenke K, Jackson JL: Esito nei pazienti di medicina generale che presentano sintomi comuni. Uno studio prospettico con un follow-up di 2 settimane e 3 mesi. Fam Pract 1998; 15: 398-403.<\/li>\n
  3. Newman-Toker DE, et al: Imprecisione nei resoconti dei pazienti sulla qualit\u00e0 dei sintomi delle vertigini. Uno studio trasversale condotto in un contesto di cure acute. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1329-1340.<\/li>\n
  4. B\u00fcki B, et al.: “Disturbi dell’equilibrio nella pratica clinica. Verlagshaus der \u00c4rzte, 2015.<\/li>\n
  5. Tarnutzer AA, et al: Il mio paziente con le vertigini ha un ictus? Una revisione sistematica della diagnosi al letto del paziente nella sindrome vestibolare acuta. CMAJ 2011; 183: E571-592.<\/li>\n
  6. Macdougall HG, et al: Il video Head Impulse Test (vHIT) rileva la disfunzione del canale semicircolare verticale. PLoS One 2013; 8: e61488.<\/li>\n
  7. Zwergal A, et al.: Un secchio della funzione vestibolare statica. Neurologia 2009; 72: 1689-1692.<\/li>\n
  8. Furman JM, et al: Emicrania vestibolare: aspetti clinici e fisiopatologia. Lancet Neurol 2013; 12: 706-715.<\/li>\n
  9. Lopez-Escamez JA, et al: I sintomi di accompagnamento si sovrappongono durante gli attacchi nella malattia di Meniere e nell’emicrania vestibolare. Front Neurol 2014; 5: 265.<\/li>\n
  10. Newman-Toker DE, Edlow JA: TiTrATE: un nuovo approccio basato sull’evidenza per la diagnosi di vertigini e vertigini acute. Neurol Clin 2015; 33: 577-599.<\/li>\n
  11. Tarnutzer AA: Vertigini in et\u00e0 avanzata. Il Medico Informato 2015: 35-39.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(2): 20-25.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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