{"id":341675,"date":"2016-04-14T02:00:00","date_gmt":"2016-04-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/conoscenze-specialistiche-aggiornate-per-il-medico-di-famiglia\/"},"modified":"2016-04-14T02:00:00","modified_gmt":"2016-04-14T00:00:00","slug":"conoscenze-specialistiche-aggiornate-per-il-medico-di-famiglia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/conoscenze-specialistiche-aggiornate-per-il-medico-di-famiglia\/","title":{"rendered":"Conoscenze specialistiche aggiornate per il medico di famiglia"},"content":{"rendered":"

Le lesioni alla spalla sono tra le lesioni sportive pi\u00f9 comuni e presentano un ampio spettro. Una corretta valutazione clinica e di imaging aiuta a rilevare il danno strutturale e ad avviare le misure terapeutiche appropriate. Spesso ha senso trattare le lesioni tempestivamente, per ottenere il miglior risultato ricostruttivo funzionale possibile. Un gran numero di lesioni pu\u00f2 essere trattato in modo meno invasivo e spesso per via artroscopica. Una riabilitazione ben controllata \u00e8 importante e pu\u00f2 portare miglioramenti fino a un anno dopo l’infortunio alla spalla.<\/strong><\/p>\n

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A seconda dello sport, la spalla \u00e8 una delle articolazioni pi\u00f9 frequentemente colpite da lesioni. In molti sport, la spalla \u00e8 l’elemento centrale del processo di movimento ed \u00e8 quindi esposta a particolari sollecitazioni. A causa dell’elevata mobilit\u00e0 dell’articolazione e della complessa anatomia richiesta per questo, si pu\u00f2 riscontrare un’ampia gamma di lesioni. In linea di principio, le lesioni acute devono essere distinte dalle lesioni da sovrautilizzo (“spalla dell’atleta”).<\/p>\n

Anamnesi medica<\/h2>\n

L’anamnesi aiuta a capire i modelli di lesioni comuni e quindi a restringere le lesioni specifiche. L’orientamento del braccio nello spazio al momento della lesione e la direzione della forza applicata sono importanti. Inoltre, ci sono sport con modelli tipici di lesioni e stress.<\/p>\n

Esame clinico<\/h2>\n

L’esame viene eseguito sul paziente svestito e in confronto laterale. Spesso le asimmetrie sono gi\u00e0 evidenti. I risultati tipici dell’ispezione includono atrofie della muscolatura, lesioni dell’articolazione acromion-claveare (AC) con clavicola laterale prominente e la cosiddetta ‘deformit\u00e0 di Popeye’ nelle rotture del tendine del bicipite lungo.<\/p>\n

Un esame sommario dell’ampiezza di movimento del rachide cervicale (C-spine) senza dolore \u00e8 consigliato per escludere le diagnosi differenziali pi\u00f9 importanti del dolore alla spalla. Alla palpazione, l’articolazione AC \u00e8 facilmente accessibile (dolenza da pressione, “fenomeno del tasto del pianoforte”), il dolore da pressione nel solco bicipitale indica lesioni al tendine del bicipite lungo.<\/p>\n

Il test dell’ampiezza di movimento attiva nella comparazione laterale comprende la flessione e l’estensione, l’abduzione e l’adduzione e la rotazione interna ed esterna. Le limitazioni rispetto al range di movimento passivo o in un confronto laterale sono buoni indicatori di una perdita di funzionalit\u00e0 dei muscoli corrispondenti. Il test funzionale della muscolatura viene eseguito per il muscolo deltoide mediante l’abduzione dall’adduzione o il mantenimento dell’estensione submassimale (“segno di ritardo dell’estensione”), per il muscolo sottoscapolare ad esempio mediante il test “lift off” (non \u00e8 possibile sollevare la mano dietro la schiena) o “belly press” (Napoleone). (Fig. 1).<\/strong> Il muscolo sopraspinato pu\u00f2 essere testato con il test di Jobe (funzione di tenuta in abduzione a 90\u00b0\/flessione orizzontale a 30\u00b0 in rotazione interna, variante “barattolo vuoto”) e il test di avviamento a 0\u00b0 (riduzione della forza in abduzione); in caso di lesioni al muscolo infraspinato, la forza di rotazione esterna (“segno di ritardo” della rotazione esterna) \u00e8 limitata. Questi test descrivono in realt\u00e0 una perdita di forza e spesso sono difficili da distinguere nel contesto acuto a causa del dolore. Questo li rende sensibili, ma non molto specifici.<\/p>\n

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Se si sospetta una lussazione della spalla, sono utili il “segno di apprensione” (difesa durante l’abduzione in rotazione esterna) e il test di rilocazione ( Fig. 2). <\/strong>I test del bicipite non sono considerati molto specifici, ma il dolore che si irradia nella parte superiore del braccio \u00e8 tipico.<\/p>\n

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\nImaging: radiografia, TAC, sonografia, risonanza magnetica<\/h2>\n

L’imaging iniziale dopo una lesione viene eseguito con metodi convenzionali appropriati in piani multipli definiti. La TAC, la (artro-)risonanza magnetica o l’ecografia sono supplementi. Il vantaggio dell’esame dinamico nell’ecografia non sempre compensa la forte dipendenza dall’esaminatore.<\/p>\n

Fratture dell’omero prossimale<\/h2>\n

Le fratture dell’omero prossimale sono rare lesioni sportive e tipiche lesioni ad “alto impatto” in un osso sano, ad esempio nel motocross, nel ciclismo o nello sci (Fig. 3).<\/strong> La diagnosi viene confermata convenzionalmente dalla radiologia, utilizzando l’ap\/Neer e, se necessario, un’immagine assiale. In situazioni poco chiare e pi\u00f9 complesse, viene eseguita una tomografia computerizzata.<\/p>\n

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Le fratture non dislocate o con impatto valgo stabile si qualificano per la terapia conservativa. Dopo una breve fase di immobilizzazione, si pu\u00f2 iniziare la mobilizzazione passiva (esercizi con il pendolo). Se la situazione rimane radiologicamente stabile (follow-up dopo una decina di giorni), si pu\u00f2 continuare il trattamento attivo-assistenziale senza portare il peso e aumentando gradualmente l’ampiezza di movimento per circa sei settimane. Le fratture dislocate e instabili vengono solitamente trattate con l’osteosintesi a placca angolare stabile e il taping di tensione della tubercolosi. Le fratture dislocate della tubercolosi corrispondono a lesioni ossee della cuffia dei rotatori e devono essere trattate chirurgicamente.<\/p>\n

Fratture della clavicola<\/h2>\n

Le fratture della clavicola sono tra le lesioni pi\u00f9 comuni, soprattutto nel ciclismo, ma anche negli sport invernali. La causa \u00e8 solitamente un trauma indiretto con una caduta sulla spalla mentre il braccio \u00e8 a riposo. Circa due terzi di tutte le fratture sono localizzate nel terzo medio. Clinicamente, oltre al dolore da pressione locale e ai gradini palpabili, spesso \u00e8 presente un crepitio. Il chiarimento radiologico viene eseguito con un’immagine ap e tangenziale della clavicola. Le fratture non dislocate vengono trattate in modo conservativo e funzionale, al massimo con un’imbragatura per ridurre il dolore.<\/p>\n

Le fratture aperte, le fratture perforanti minacciose e le fratture con lesioni neurovascolari annesse devono essere trattate chirurgicamente. Altre indicazioni chirurgiche sono un accorciamento superiore a 15 mm e una deviazione dell’asse superiore a 20\u00b0. I pazienti dopo gli interventi chirurgici sono liberi dal dolore pi\u00f9 rapidamente e presentano meno pseudoartrosi. Per le fratture semplici, sono possibili procedure minimamente invasive (ad esempio, chiodi elastici in titanio, Fig. 4), mentre le<\/strong> fratture pi\u00f9 complesse vengono trattate con osteosintesi a placche.<\/p>\n

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\nFino al 30% delle fratture della clavicola sono localizzate nel terzo laterale. Un dettaglio anatomico importante \u00e8 rappresentato dai legamenti coracoclavicolari, che assicurano il collegamento tra la clavicola e la scapola. Se anche questi sono lesionati, il peso dell’arto superiore provoca una lussazione. Queste fratture guariscono male e devono essere operate – a seconda del tipo di frattura, l’intervento viene eseguito con placche, placche a uncino o con stabilizzazione coracoclavicolare assistita artroscopicamente, se necessario (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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Lesioni dell’articolazione acromion-claveare<\/h2>\n

Le lesioni all’articolazione acromion-claveare di solito si verificano anche in una caduta sul braccio applicato, pi\u00f9 raramente sul braccio esteso. Questo pu\u00f2 provocare lesioni alla capsula stretta dell’articolazione AC, ai legamenti coracoclavicolari e persino alla fascia muscolare circostante. Dal punto di vista clinico, la dolenza da pressione locale e, nel caso di lesioni di grado superiore, la prominente estremit\u00e0 laterale della clavicola con instabilit\u00e0 verticale e spesso anche orizzontale, colpiscono in un confronto laterale. L’instabilit\u00e0 verticale viene confermata radiologicamente nell’immagine ap della spalla\/clavicola, pi\u00f9 precisamente con un’immagine secondo Zanca. In caso di ambiguit\u00e0, pu\u00f2 essere d’aiuto un’immagine di confronto laterale (panorama) sotto carico. L’instabilit\u00e0 orizzontale pu\u00f2 essere visualizzata almeno parzialmente nelle immagini assiali della spalla. La classificazione \u00e8 secondo Rockwood (I-VI).<\/p>\n

Le lesioni di basso grado tipo Rockwood I-II, caratterizzate da una lesione isolata della capsula articolare AC, possono essere trattate in modo funzionale (imbragatura solo come terapia del dolore). Le lesioni pi\u00f9 gravi (Fig. 6)<\/strong> che coinvolgono i legamenti coracoclavicolari non possono essere riqualificate dal peso del braccio e quindi devono essere operate. Per ottenere una guarigione sufficientemente stretta dei legamenti lesionati, l’intervento deve essere eseguito rapidamente (massimo. 14 giorni dopo l’incidente). Tra le numerose procedure chirurgiche, la placca a uncino (rimozione del metallo obbligatoria) e la stabilizzazione coracoclavicolare assistita artroscopicamente con sistemi di pulegge ed eventuale cerchiaggio della sutura acromioclavicolare sono oggi le pi\u00f9 frequenti. Le attivit\u00e0 di sollevamento del peso al di sopra dell’altezza della testa sono nuovamente consentite non prima di quattro mesi. Le lesioni sintomatiche mancate dovrebbero essere aumentate biologicamente con innesti di tendini.<\/p>\n

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Lussazione della spalla<\/h2>\n

La lussazione dell’articolazione della spalla \u00e8 una delle lesioni sportive pi\u00f9 comuni. Nella maggior parte dei casi, si verifica una dislocazione anteriore-inferiore dovuta a un movimento forzato di abduzione-rotazione esterna, seguita da dislocazioni posteriori (pi\u00f9 probabili nei disturbi convulsivi, incidenti elettrici) e molto raramente da dislocazioni puramente inferiori (luxatio erecta). Clinicamente, il paziente \u00e8 caratterizzato da una postura sollevata con limitazioni funzionali dolorose e un acromion prominente (fenomeno delle spalline). \u00c8 importante controllare e documentare la funzione del nervo ascellare (muscolo deltoide), che spesso \u00e8 anche lesionato.<\/p>\n

Prima di tentare la riduzione, si deve escludere radiologicamente una frattura (ap\/Neer). Una lussazione posteriore (Fig. 7)<\/strong> \u00e8 spesso difficile da riconoscere; \u00e8 anche utile fare un’anamnesi medica dettagliata. Oltre a un’analgesia sufficiente, il paziente e l’operatore devono essere il pi\u00f9 rilassati possibile per ridurre la spalla.<\/p>\n

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Sono possibili anche manovre di auto-riposizionamento, ad esempio secondo Stimson (Fig. 8)<\/strong> in posizione prona con il braccio sospeso verso il basso o secondo il metodo Davos.<\/p>\n

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Il successo della riduzione \u00e8 seguito dall’immobilizzazione sul corpo, dal riesame della funzione del muscolo deltoide e dalla documentazione radiologica della riduzione. Eventuali lesioni ossee concomitanti, come le fratture del bordo glenoideo (Fig. 9) <\/strong>o le lacerazioni della cuffia dei rotatori, possono gi\u00e0 essere riconosciute in questo modo e, se necessario, chiarite ulteriormente con la tomografia computerizzata. Le lesioni concomitanti dei tessuti molli, come le lesioni labrali e capsulari, le lesioni dell’ancora del bicipite e della cuffia dei rotatori possono essere ulteriormente chiarite con la risonanza magnetica. Vediamo l’indicazione per la risonanza magnetica nei pazienti di et\u00e0 inferiore ai 30 anni e nei pazienti con pseudoparalisi o compromissione funzionale durante i controlli clinici del corso. In particolare, i pazienti di et\u00e0 inferiore ai 30 anni con un’elevata richiesta funzionale al di sopra dell’orizzontale hanno un rischio elevato di riluttanza e dovrebbero quindi essere trattati chirurgicamente in caso di lesioni corrispondenti.<\/p>\n

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L’immobilizzazione con terapia conservativa viene effettuata per 7-14 giorni dopo la somministrazione del dolore. Si pu\u00f2 iniziare immediatamente un esercizio fisioterapico per bilanciare i muscoli stabilizzatori della spalla.<\/p>\n

Oggi la ricostruzione artroscopica del labbro e della capsula con ancore di sutura \u00e8 considerata la procedura standard per la stabilizzazione della spalla nelle lesioni dei tessuti molli. Il rischio di recidiva dopo questi interventi \u00e8 di circa il 12%. Nel caso di difetti glenoidei pi\u00f9 grandi, che spesso si verificano dopo lussazioni ricorrenti, spesso \u00e8 necessaria una ricostruzione ossea con chip osseo o trasferimento coracoideo (dopo Latarjet).<\/p>\n

Lesioni del tendine del bicipite lungo<\/h2>\n

La lesione del tendine bicipite lungo intra-articolare pu\u00f2 verificarsi attraverso vari meccanismi. I disturbi, che spesso sono descritti posteriormente e si irradiano nell’omero ventrale, sono difficili da classificare, con dolenza pressoria nel solco, test di funzionalit\u00e0 del bicipite dolorosi (supinazione\/flessione), sintomi di impingement e persino salto del tendine in caso di lesioni alla puleggia del bicipite. Le lesioni dell’ancora bicipitale (lesioni SLAP: labbro superiore da anteriore a posteriore) e della puleggia bicipitale possono essere rilevate con moderata affidabilit\u00e0 solo con l’artro-RM e spesso vengono confermate solo per via artroscopica. Le tecniche di ricostruzione sono promettenti nei pazienti giovani. Pi\u00f9 pragmatica \u00e8 la tenotomia del tendine lungo del bicipite. Le rotture complete del tendine lungo del bicipite sono di solito il risultato di cambiamenti degenerativi e nella maggior parte dei casi sono solo un problema estetico; la funzione viene assunta dal capo corto del muscolo. C’\u00e8 l’opzione della tenodesi, che di solito viene eseguita per via sottopettorale.<\/p>\n

Rottura del tendine bicipite distale<\/h2>\n

Il sollevamento di un carico in flessione e supinazione \u00e8 di solito la causa di una rottura del tendine del bicipite distale (ad esempio, l’allenamento della forza). I pazienti avvertono una perdita acuta di forza e spesso sentono uno schiocco. Clinicamente, il tendine non \u00e8 pi\u00f9 palpabile, il test di Hook \u00e8 positivo (Fig. 10) <\/strong>. Dal punto di vista funzionale, c’\u00e8 una riduzione della forza durante la flessione-supinazione combinata in un confronto laterale. Se la diagnosi non \u00e8 clinicamente certa, la risonanza magnetica o l’ecografia possono aiutare. Se la lesione porta a una perdita completa della funzione, il tendine deve essere reinserito tempestivamente.<\/p>\n

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Lesioni della cuffia dei rotatori<\/h2>\n

Con l’avanzare dell’et\u00e0, le lesioni alla cuffia dei rotatori vengono alla ribalta; spesso sono associate a danni degenerativi precedenti. I pazienti sono spesso afflitti dal dolore notturno, oltre che da una funzionalit\u00e0 limitata. Importanti indizi sono forniti dall’esame clinico con i corrispondenti deficit funzionali. Le lacerazioni ossee della cuffia possono essere adeguatamente visualizzate dalla radiologia convenzionale o dalla tomografia computerizzata. Altrimenti, l’artro-RM o l’ecografia aiutano a confermare la diagnosi. Nelle rotture traumatiche, si raccomanda un trattamento tempestivo per evitare la progressione, la retrazione e la degenerazione del grasso muscolare. L’artroscopia \u00e8 un modo elegante per individuare e trattare eventuali lesioni concomitanti nell’articolazione. L’obiettivo pi\u00f9 importante deve essere la fissazione anatomica stabile, che pu\u00f2 essere ottenuta, ad esempio, con ancore di sutura (Fig. 11). <\/strong>Un trattamento di follow-up rigoroso – soprattutto nel caso di lesioni puramente tendinee – \u00e8 un prerequisito per un buon risultato.<\/p>\n

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\n“Terribile triade della spalla<\/h2>\n

La ‘terribile triade’ della spalla si riferisce a una lussazione della spalla con lesione della cuffia dei rotatori e danno neurologico al nervo ascellare o al plesso superiore del braccio. Questa lesione si verifica fino al 18% delle lussazioni anteriori della spalla e spesso viene inizialmente trascurata. Fino al 90% dei sintomi neurologici sono reversibili. Con la refissazione tempestiva della cuffia dei rotatori, c’\u00e8 la possibilit\u00e0 di una buona funzionalit\u00e0 della spalla, anche se la funzione deltoidea non viene recuperata.<\/p>\n

“Spalla dello sportivo”<\/h2>\n

Il termine si riferisce classicamente ai disturbi che si verificano negli atleti che lanciano, come i giocatori di pallamano. Questo \u00e8 giustificato da un adattamento al carico atletico, che porta all’iperlassit\u00e0 dovuta ai movimenti di affondo massimo. Questo porta a un decentramento della testa omerale e di conseguenza a una sintomatologia combinata di impingement e instabilit\u00e0. Questi sovraccarichi portano poi a patologie della cuffia dei rotatori (che colpiscono fino all’83% di tutti i giocatori di pallamano), del tendine lungo del bicipite e della sua ancora e del labbro. Non di rado queste lesioni da overuse si concludono con lesioni complete acute. Uno sforzo ripetitivo unilaterale, come il nuoto o l’arrampicata, pu\u00f2 portare all’intrappolamento e alla borsite. Una riduzione della quantit\u00e0 di formazione e una formazione compensativa adeguata possono essere d’aiuto in questo caso.<\/p>\n

Terapia iniziale<\/h2>\n

Se si esclude un danno strutturale, di solito \u00e8 possibile continuare a funzionare, adattandosi ai sintomi. L’immobilizzazione deve essere effettuata solo per un breve periodo (7-14 giorni), al fine di preservare il pi\u00f9 possibile il range di movimento. L’analgesia costante \u00e8 altrettanto importante. L’immobilizzazione vicino al corpo \u00e8 solitamente sufficiente (Fig. 12).<\/strong> Se la valutazione iniziale \u00e8 difficile, \u00e8 consigliabile monitorare il paziente nel corso della procedura. L’esercizio fisioterapico pu\u00f2 aiutare a coordinare nuovamente le sequenze di movimento e a bilanciare i muscoli della spalla. Le iniezioni di cortisone non hanno alcun ruolo nel trattamento iniziale delle lesioni.<\/p>\n

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Ulteriori letture:<\/p>\n

    \n
  • Doyscher R, et al: Lesioni acute e lesioni da overuse della spalla nello sport. Orthop\u00e4de 2014; 43(3): 202-208.<\/li>\n
  • Doyscher R, Scheibel M: Esame clinico della spalla – una panoramica strutturata. Dtsch Z Sportmmed 2013; 61: 260-266.<\/li>\n
  • Gyftopoulos S, Recht M: La spalla che lancia. Il<\/li>\n
  • Lesioni comuni e meccanismi sottostanti. Semin Musculoskelet Radiol 2014; 18(4): 404-411.<\/li>\n
  • Jensen G, et al: Lesioni dell’articolazione acromion-claveare. Trauma Surgeon 2015; 118: 1041-1055.<\/li>\n
  • Prudnikov OE, Prudnikov DO: Terribile triade della spalla. Estremit\u00e0 superiore 2011; 6: 199-207.<\/li>\n<\/ul>\n

    Un link utile:<\/strong>
    \nwww.shoulderdoc.co.uk<\/p>\n

     <\/p>\n

    PRATICA GP 2016; 11(4): 10-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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