{"id":341768,"date":"2016-03-15T01:00:00","date_gmt":"2016-03-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/labbassamento-della-pressione-arteriosa-porta-qualche-beneficio-e-quanto-si-dovrebbe-abbassare\/"},"modified":"2016-03-15T01:00:00","modified_gmt":"2016-03-15T00:00:00","slug":"labbassamento-della-pressione-arteriosa-porta-qualche-beneficio-e-quanto-si-dovrebbe-abbassare","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/labbassamento-della-pressione-arteriosa-porta-qualche-beneficio-e-quanto-si-dovrebbe-abbassare\/","title":{"rendered":"L’abbassamento della pressione arteriosa porta qualche beneficio e quanto si dovrebbe abbassare?"},"content":{"rendered":"

Con l’avanzare dell’et\u00e0, la pressione arteriosa sistolica aumenta continuamente, mentre la pressione arteriosa diastolica aumenta fino alla sesta decade di vita e poi si abbassa di nuovo. Quindi, nella terza et\u00e0, si verifica prevalentemente un’ipertensione sistolica isolata. In generale, la terapia antipertensiva nei pazienti anziani \u00e8 giustificata dalle evidenze. Soprattutto in questa popolazione, tuttavia, la decisione a favore o contro la terapia antipertensiva deve sempre essere presa nel contesto medico generale. Le modifiche dello stile di vita sono anche alla base della terapia antipertensiva nei pazienti anziani. Tuttavia, la riduzione del peso non \u00e8 consigliabile in tutti i casi, poich\u00e9 la perdita di massa muscolare in et\u00e0 avanzata ha spesso conseguenze negative e spesso \u00e8 irreversibile. I diuretici e i calcio antagonisti sono stati studiati meglio nell’ipertensione sistolica isolata. Tuttavia, la scelta della terapia farmacologica deve basarsi principalmente sulle comorbidit\u00e0 esistenti. Fondamentalmente, “partire bassi, andare piano!”.<\/strong><\/p>\n

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L’ipertensione arteriosa rimane il principale fattore di rischio per la mortalit\u00e0 e la morbilit\u00e0 cardiovascolare in tutto il mondo. In Svizzera, la loro prevalenza \u00e8 di circa il 30-35%, e con l’aumentare dell’et\u00e0, la prevalenza sale fino al 70% [1].<\/p>\n

Il 17% della popolazione svizzera ha attualmente pi\u00f9 di 65 anni. Le previsioni dell’Ufficio federale di statistica parlano di circa 2,1 milioni di persone con pi\u00f9 di 65 anni e di circa 685.000 persone con pi\u00f9 di 80 anni nel 2030 [2]. Ci\u00f2 significa che ci si pu\u00f2 aspettare anche un aumento massiccio della prevalenza dell’ipertensione arteriosa. L’ipertensione differisce in modo importante nelle persone anziane rispetto all’ipertensione nelle persone pi\u00f9 giovani. Questo \u00e8 di fondamentale importanza sia in termini di diagnostica che di terapia.<\/p>\n

Di seguito, verranno presentate le prove attualmente disponibili sulla diagnosi e sul trattamento dell’ipertensione arteriosa negli anziani.<\/p>\n

Quando si \u00e8 veramente anziani?<\/h2>\n

Quando si \u00e8 “anziani” non \u00e8 universalmente definito. Le Nazioni Unite definiscono “anziano” l’et\u00e0 superiore ai 60 anni, in Africa si \u00e8 gi\u00e0 a 50 anni e in Svizzera si \u00e8 considerati “anziani” a partire dall’et\u00e0 pensionabile di 65 anni [3]. Come le definizioni ufficiali, anche l’uso del termine “vecchiaia” nella letteratura medica \u00e8 incoerente. I termini “giovane anziano” (60-69 anni), “mezza et\u00e0” (70-79 anni), “molto anziano” (\u226580 anni) o anche “giovane anziano” (65-74 anni), “anziano” (75-84 anni) e “vecchio” (\u226585 anni) sono spesso utilizzati qui [4,5].<\/p>\n

Alla luce di un gruppo crescente di anziani che conducono una vita attiva per molti anni dopo il pensionamento e spesso mostrano segni di disabilit\u00e0 mentale e\/o fisica o di fragilit\u00e0 relativamente tardi nella vita, \u00e8 ovvio definire la vecchiaia non solo in termini di numero di anni vissuti [6].<\/p>\n

Includendo questo aspetto, la vecchiaia \u00e8 piuttosto definita dalla perdita dei ruoli tradizionali o dal potenziale di assunzione di nuovi ruoli nella societ\u00e0 e, pi\u00f9 in generale, dalla perdita del potenziale dell’individuo di partecipare o prendere parte attivamente alla vita sociale [3].<\/p>\n

Ipertensione in et\u00e0 avanzata – diversa dai pazienti pi\u00f9 giovani<\/h2>\n

Con l’avanzare dell’et\u00e0, la pressione arteriosa sistolica aumenta continuamente sia negli uomini che nelle donne, mentre la pressione arteriosa diastolica aumenta fino alla sesta decade di vita, per poi diminuire di nuovo. Questo \u00e8 il motivo per cui l’ipertensione sistolica isolata si osserva prevalentemente in et\u00e0 avanzata [7]. I responsabili sono i processi fibrotici nella parete dei vasi con perdita di estensibilit\u00e0 elastica, soprattutto nei vasi di grandi dimensioni, aumento della velocit\u00e0 dell’onda di polso e quindi aumento della pressione arteriosa sistolica [8].<\/p>\n

La disregolazione circolatoria autonoma spesso osservata in et\u00e0 avanzata favorisce lo sviluppo di ipotensione ortostatica, ma anche di ipertensione. Mentre la prima \u00e8 associata a un aumento del rischio di cadute, sincope ed eventi cardiovascolari, la seconda favorisce lo sviluppo di danni agli organi finali, come l’ipertrofia ventricolare sinistra, la coronaropatia o la malattia cerebrovascolare e peggiora il controllo della pressione arteriosa [8].<\/p>\n

Inoltre, con l’aumentare dell’et\u00e0 si osserva un aumento della sclerosi del glomerulo e della fibrosi renale interstiziale. In sintesi, questo sviluppo porta a una diminuzione della velocit\u00e0 di filtrazione glomerulare, all’aumento del contenuto di sodio intracellulare, alla riduzione dello scambio Na-Ca e, infine, all’espansione del volume. Inoltre, il danno microvascolare contribuisce all’insufficienza renale cronica spesso osservata in et\u00e0 avanzata. La riduzione dei tubuli renali limita la capacit\u00e0 dei reni di espellere il potassio, il che \u00e8 un importante fattore eziologico per l’iperkaliemia che si osserva frequentemente in et\u00e0 avanzata [8].<\/p>\n

Infine, ma non meno importante, l’ipertensione secondaria (ad esempio, come conseguenza dell’iperaldosteronismo, della disfunzione tiroidea, della stenosi aterosclerotica dell’arteria renale) si osserva pi\u00f9 frequentemente nei pazienti anziani che in quelli giovani. La sindrome da apnea ostruttiva del sonno favorisce anche lo sviluppo dell’ipertensione arteriosa in et\u00e0 avanzata. Anche lo stile di vita (esercizio fisico, fumo, alcol) e la politerapia, che si osserva spesso in et\u00e0 avanzata, giocano un ruolo importante, motivo per cui l’assunzione di farmaci potenzialmente in grado di aumentare la pressione arteriosa, come gli antinfiammatori non steroidei, i glucocorticoidi, gli ormoni, il calcio e\/o i rimedi erboristici e i preparati vitaminici, dovrebbe essere sempre oggetto di domande [8].<\/p>\n

Esiste un beneficio della terapia antipertensiva negli anziani?<\/h2>\n

Numerosi studi dimostrano che il trattamento dell’ipertensione arteriosa sistolica isolata, che come detto si osserva principalmente in et\u00e0 avanzata, pu\u00f2 ridurre l’incidenza di ictus, eventi cardiovascolari e decessi e persino la mortalit\u00e0 per tutte le cause [9]. Questo effetto favorevole potrebbe essere dimostrato nelle persone di et\u00e0 superiore ai 65 anni non solo per i diuretici tiazidici o i calcio antagonisti utilizzati nei primi studi, ma anche per gruppi di sostanze pi\u00f9 “moderne” come gli ACE inibitori o i bloccanti del recettore dell’angiotensina [10]. A rigore, tuttavia, questi risultati non sono applicabili agli ultraottantenni, poich\u00e9 questo limite di et\u00e0 era un criterio di esclusione in quasi tutti gli studi. Tuttavia, le sottoanalisi hanno suggerito che questo gruppo di pazienti beneficia anche dell’abbassamento della pressione sanguigna in termini di riduzione del rischio di ictus e di insufficienza cardiaca [11].<\/p>\n

L’evidenza diretta esiste solo dalla pubblicazione dello studio Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET), che ha confrontato la terapia antipertensiva con indapamide \u00b1 perindopril con il placebo. La pressione arteriosa sistolica al momento dell’inclusione doveva essere compresa tra 160 e 199 mmHg. I criteri di esclusione erano la pressione arteriosa >220\/110 mmHg in terapia, l’uso di pi\u00f9 di un farmaco antipertensivo aggiuntivo per pi\u00f9 di tre mesi, l’ipertensione secondaria, la storia di ictus o insufficienza cardiaca e l’insufficienza renale (creatinina \u2265150 \u03bcmol\/l) o l’ipo\/iperkaliemia. La pressione sanguigna target era <150\/80 mmHg. HYVET \u00e8 stato interrotto precocemente perch\u00e9 il rischio di insufficienza cardiaca e anche di mortalit\u00e0 per tutte le cause si \u00e8 ridotto significativamente nel gruppo trattato con indapamide \u00b1 perindopril. Inoltre, ci sono state chiare tendenze alla riduzione del rischio di ictus e alla riduzione della mortalit\u00e0 cardiovascolare e da ictus [12].<\/p>\n

In altri studi, la terapia antipertensiva ha almeno rallentato lo sviluppo della demenza e ridotto il rischio di cadute nei pazienti anziani [13,14]. Pertanto, sulla base delle prove disponibili, la terapia antipertensiva nel paziente anziano non solo \u00e8 giustificata, ma dovrebbe essere sempre tentata – con poche eccezioni.<\/p>\n

Raccomandazioni diagnostiche<\/h2>\n

La procedura diagnostica nei pazienti anziani non differisce in modo significativo da quella dei pazienti pi\u00f9 giovani. Gli obiettivi sono rilevare e classificare l’ipertensione arteriosa, individuare l’eziologia (primaria o secondaria) e valutare in modo completo altri fattori di rischio cardiovascolare e il danno agli organi finali dell’ipertensione. Soprattutto nei pazienti anziani, \u00e8 necessario accertare con precisione anche le attuali abitudini farmacologiche e alimentari. La misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore dovrebbe essere effettuata generosamente in questo gruppo di pazienti, poich\u00e9 in questo modo si possono diagnosticare non solo le fasi ipertensive, ma anche quelle ipotensive (ad esempio, nel contesto della disregolazione autonomica). Molti farmaci antipertensivi vengono eliminati per via renale, quindi un work-up completo dovrebbe includere la determinazione degli elettroliti e della creatinina, compresa la velocit\u00e0 di filtrazione glomerulare. L’ipertensione secondaria \u00e8 pi\u00f9 comune nei pazienti anziani che in quelli giovani. Le pi\u00f9 comuni sono la stenosi dell’arteria renale, l’ipertensione renale e la disfunzione tiroidea [15]. La tabella 1<\/strong> riassume le indagini di base [16].<\/p>\n

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Raccomandazioni terapeutiche<\/h2>\n

Le modifiche dello stile di vita sono alla base della terapia antipertensiva sia nei pazienti pi\u00f9 giovani che in quelli pi\u00f9 anziani. Questo include l’astinenza dalla nicotina e, se necessario, una riduzione del consumo di alcol, una dieta ricca di verdura e frutta e un’attivit\u00e0 fisica regolare. La restrizione di sale a <6 g\/d sembra essere particolarmente efficace [17]. D’altra parte, la riduzione del peso non \u00e8 consigliabile in tutti i casi, poich\u00e9 la perdita di massa muscolare ha spesso conseguenze dannose, soprattutto in et\u00e0 avanzata, e spesso \u00e8 irreversibile.<\/p>\n

I pazienti anziani di solito presentano un aumento del rischio cardiovascolare basale a causa delle comorbidit\u00e0 spesso preesistenti che, secondo le linee guida internazionali, spesso richiedono l’inizio immediato della terapia antipertensiva. I diuretici e i calcio antagonisti sono stati studiati meglio nell’ipertensione sistolica isolata. Tuttavia, la scelta della terapia farmacologica deve basarsi principalmente sulle comorbidit\u00e0 esistenti [18]. La Tabella 2<\/strong> riassume gli antipertensivi raccomandati per le comorbilit\u00e0 pi\u00f9 comuni [16].<\/p>\n

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Nei pazienti anziani, in particolare, bisogna tenere conto di varie peculiarit\u00e0 fisiologiche (tab. 3) <\/strong>. La terapia deve essere iniziata con dosi basse e aumentata lentamente (“Iniziare basso, andare piano!”). I pazienti devono essere monitorati clinicamente con regolarit\u00e0 e attenzione. Durante la fase di aggiustamento, in caso di modifiche della dose o di malattie che possono essere associate alla deplezione di volume (ad esempio, malattie gastrointestinali, infezioni febbrili), \u00e8 necessario effettuare un monitoraggio regolare e ravvicinato della funzione renale e degli elettroliti e, se necessario, un aggiustamento appropriato della terapia, soprattutto quando vengono somministrati diuretici, ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell’angiotensina [18].  <\/p>\n

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Abbassare la pressione sanguigna nei pazienti anziani: da quando e fino a che punto?<\/h2>\n

Nei pazienti di et\u00e0 inferiore agli 80 anni senza comorbilit\u00e0 significative, le attuali linee guida raccomandano una terapia antipertensiva con una pressione arteriosa sistolica >140 mmHg. Lo stesso vale per le persone di et\u00e0 superiore agli 80 anni senza indicazioni di fragilit\u00e0, a partire da una pressione arteriosa sistolica di \u2265160 mmHg. In linea di principio, tutti i gruppi di sostanze possono essere utilizzati per abbassare la pressione sanguigna, anche se nell’ipertensione sistolica isolata l’effetto di abbassamento della pressione sanguigna e di protezione degli organi della terapia antipertensiva \u00e8 meglio dimostrato per i diuretici e i calcio antagonisti.<\/p>\n

Le terapie gi\u00e0 iniziate e ben tollerate possono e devono essere proseguite senza variazioni dopo gli 80 anni [18]. L’obiettivo di pressione arteriosa attualmente raccomandato per le persone di et\u00e0 superiore agli 80 anni \u00e8 140-150 mmHg sistolica, e per le persone di et\u00e0 inferiore agli 80 anni e ben tollerate un valore di <140 mmHg sistolica.<\/p>\n

I valori target per la pressione arteriosa diastolica non sono ancora stati definiti. Tuttavia, \u00e8 dimostrato che la pressione arteriosa diastolica non dovrebbe essere abbassata al di sotto di 65-70 mmHg in et\u00e0 avanzata, poich\u00e9 un’ulteriore riduzione della pressione arteriosa potrebbe aumentare la mortalit\u00e0 cardiovascolare [19,20].<\/p>\n

A differenza dei pazienti anziani senza comorbilit\u00e0 significative, il beneficio della terapia antipertensiva nei pazienti fragili non \u00e8 chiaramente stabilito. La fragilit\u00e0 \u00e8 caratterizzata da una riduzione della forza fisica e della resistenza, nonch\u00e9 da una riduzione delle funzioni fisiologiche, ed \u00e8 associata a un aumento del rischio di dipendenza e di morte [21]. La presenza di fragilit\u00e0 pu\u00f2 essere valutata, ad esempio, con un test di deambulazione di 6 metri. In questo caso, il paziente cammina il pi\u00f9 velocemente possibile su una distanza di 6 metri. Con una velocit\u00e0 di camminata <0,8 m\/s o l’incapacit\u00e0 di percorrere la distanza di 6 metri, la pressione arteriosa normale sembra essere associata a una prognosi peggiore rispetto alla pressione arteriosa elevata [18,22]. In questa situazione, l’indicazione per la terapia antipertensiva deve essere fatta con attenzione. Inoltre, \u00e8 generalmente vero, soprattutto per i pazienti anziani, che la decisione a favore o contro la terapia antipertensiva deve sempre essere presa nel contesto medico generale.<\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Wolf-Maier K, et al: Prevalenza dell’ipertensione e livello di pressione sanguigna in 6 Paesi europei, Canada e Stati Uniti. JAMA 2003; 289: 2363-2369.<\/li>\n
  2. Ufficio federale di statistica: Sviluppo futuro della popolazione. www.bfs.admin.ch\/bfs\/portal\/de\/index\/themen\/01\/03\/blank\/key\/ind_erw.html (ultimo accesso: 01.11.2015).<\/li>\n
  3. OMS: Statistiche sanitarie e sistemi informativi. www.who.int\/healthinfo (ultimo accesso: 01.11.2015).<\/li>\n
  4. Zizza CA, Ellison KJ, Wernette CM: Assunzioni totali di acqua di adulti di mezza et\u00e0 e anziani che vivono in comunit\u00e0. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009 Apr; 64(4): 481-486.<\/li>\n
  5. Cicirelli VG: Le opinioni degli anziani sulla morte. Springer 2002.<\/li>\n
  6. Torpy JM: La fragilit\u00e0 negli adulti anziani. JAMA 2006; 296: 2280.<\/li>\n
  7. Chobanian AV: Pratica clinica. Ipertensione sistolica isolata negli anziani. New Engl J Med 2007; 357: 789-796.<\/li>\n
  8. Aronow WS, et al: Documento di consenso degli esperti ACCF\/AHA 2011 sull’ipertensione negli anziani. Circolazione 2011; 123: 2434-2506.<\/li>\n
  9. Staessen JA, et al: Rischi dell’ipertensione sistolica isolata non trattata e trattata negli anziani: meta-analisi degli studi sui risultati. Lancet 2000; 355: 865-872.<\/li>\n
  10. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration: Effetti di diversi regimi per abbassare la pressione sanguigna sugli eventi cardiovascolari maggiori in adulti anziani e giovani: meta-analisi di studi randomizzati. BMJ 2008; 336: 1121-1123.<\/li>\n
  11. Gueyffier F, et al: Farmaci antipertensivi nelle persone molto anziane: una meta-analisi di sottogruppi di studi randomizzati controllati. Gruppo INDIANA. Lancet 1999; 353: 793-796.<\/li>\n
  12. Beckett NS, et al: Trattamento dell’ipertensione nei pazienti di 80 anni o pi\u00f9. N Engl J Med 2008; 358: 1887-1898.<\/li>\n
  13. Igase M, Kohara K, Miki T: L’associazione tra ipertensione e demenza negli anziani. Int J Hypertens 2012; 2012: 320648. DOI: 10.1155\/201\/320648.<\/li>\n
  14. Gangavati A, et al: Ipertensione, ipotensione ortostatica e rischio di cadute in una popolazione anziana che vive in comunit\u00e0: lo studio sul mantenimento dell’equilibrio, della vita indipendente, dell’intelletto e dello spirito negli anziani di Boston. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 383-389.<\/li>\n
  15. Viera AJ, Neutze DM: Diagnosi dell’ipertensione secondaria: un approccio basato sull’et\u00e0. AmFam Physician 2010; 82: 1471-1478.<\/li>\n
  16. Sch\u00f6nenberger AW, Erne P, Stuck AE: Ipertensione arteriosa in et\u00e0 avanzata. Ther Umsch 2012 maggio; 69(5): 299-304.<\/li>\n
  17. Weinberger MH, Fineberg NS: Sensibilit\u00e0 al sodio e al volume della pressione sanguigna. L’et\u00e0 e la pressione cambiano nel tempo. Ipertensione 1991; 18: 67-71.<\/li>\n
  18. La Task Force per la gestione dell’ipertensione arteriosa della Societ\u00e0 Europea di Ipertensione (ESH) e della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC): Linee guida ESH\/ESC 2013 per la gestione dell’ipertensione arteriosa. J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.<\/li>\n
  19. Somes GW, et al: Il ruolo della pressione arteriosa diastolica nel trattamento dell’ipertensione sistolica isolata. Arch Int Med 1999; 159: 2004-2009.<\/li>\n
  20. Denardo SJ, et al: Pressione arteriosa ed esiti nei pazienti ipertesi molto anziani con malattia coronarica: un sottostudio INVEST. Am J Med 2010; 123: 719-726.<\/li>\n
  21. Fried LP, et al: La fragilit\u00e0 negli adulti anziani: prove di un fenotipo. J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M146-M156.<\/li>\n
  22. Odden MC, et al: Ripensare l’associazione tra pressione alta e mortalit\u00e0 negli anziani: l’impatto della fragilit\u00e0. Arch Int Med 2012; 172: 1162-1168.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATICA GP 2016; 11(3): 14-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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