{"id":341833,"date":"2016-03-09T02:00:00","date_gmt":"2016-03-09T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/anche-la-valvola-mitrale-deve-essere-trattata\/"},"modified":"2016-03-09T02:00:00","modified_gmt":"2016-03-09T01:00:00","slug":"anche-la-valvola-mitrale-deve-essere-trattata","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/anche-la-valvola-mitrale-deve-essere-trattata\/","title":{"rendered":"Anche la valvola mitrale deve essere trattata?"},"content":{"rendered":"

Una diagnosi accurata pone le basi in presenza di una doppia patologia valvolare stenosi della valvola aortica \/ stenosi della valvola mitrale. Poich\u00e9 le due patologie si influenzano a vicenda, un approccio multimodale con valutazione invasiva, di imaging e funzionale \u00e8 un prerequisito, ma rimane una sfida anche in mani esperte. Una strategia terapeutica individuale viene formulata in base alle condizioni anatomiche, all’et\u00e0 e alle comorbidit\u00e0, nonch\u00e9 all’obiettivo terapeutico desiderato. Si deve prendere in considerazione l’intera gamma di interventi chirurgici, percutanei e combinati. I complessi chiarimenti diagnostici e l’esecuzione di varie operazioni e interventi percutanei suggeriscono il coinvolgimento di un team cardiaco ampio.<\/strong><\/p>\n

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La stenosi della valvola aortica sintomatica \u00e8 il rappresentante pi\u00f9 comune della malattia cardiaca valvolare degenerativa. Le opzioni di trattamento sono di conseguenza innovative e diversificate, e coprono un’ampia gamma di terapie curative, dalla sostituzione chirurgica della valvola aortica alla sostituzione della valvola con catetere (TAVI). Oggi, il rischio di letalit\u00e0 perioperatoria per la sostituzione chirurgica isolata della valvola aortica \u00e8 inferiore al 3,5% e il rischio di mortalit\u00e0 a 30 giorni per i pazienti ad alto rischio trattati con la valvola TAVI \u00e8 inferiore al 15% [1,2]. Nella chirurgia a doppia valvola, il rischio perioperatorio aumenta a %\u201313% [3,4]. Se la stenosi della valvola aortica \u00e8 accompagnata dal rigurgito della valvola mitrale (MI), questo pu\u00f2 influenzare in modo significativo l’approccio strategico al trattamento della stenosi della valvola aortica. La prevalenza della stenosi della valvola aortica accompagnata da un MI almeno moderato \u00e8 riportata fino al 33% [2]. L’ampia variazione nella prevalenza pu\u00f2 essere spiegata dalle definizioni parzialmente diverse di una MI rilevante nella letteratura. Resta il fatto, tuttavia, che in una percentuale rilevante di pazienti con stenosi della valvola aortica, si pone la questione di una MI concomitante che richiede un trattamento. I numerosi metodi di terapia chirurgica e interventistica oggi disponibili consentono di adattare la terapia al rischio individuale e alle caratteristiche anatomiche del paziente, contribuendo cos\u00ec a mantenere al minimo il rischio peri-interventistico.<\/p>\n

Strategia di trattamento per AS grave e MI concomitante<\/h2>\n

I punti chiave che definiscono la terapia nella complessa malattia combinata della valvola aortica e mitrale sono una diagnosi approfondita dei meccanismi e una valutazione del decorso spontaneo della MI dopo la correzione della stenosi della valvola aortica. Pertanto, nel determinare la strategia di trattamento ottimale, vale la pena di condurre un esame accurato della MI che identifichi le cause sottostanti e le collochi nel contesto della fisiopatologia risultante. In base alle conoscenze acquisite, si pu\u00f2 scegliere la terapia pi\u00f9 sensata per il paziente tra le varie opzioni terapeutiche.<\/p>\n

Causa del rigurgito della valvola mitrale<\/h2>\n

In genere, si distingue tra MI organico e MI funzionale. Mentre nella MI organica \u00e8 l’apparato valvolare strutturale (valvole a foglietto, corde, muscoli papillari, anulus) a generare la perdita, nella MI funzionale l’apparato valvolare in quanto tale \u00e8 intatto e la valvola mitrale perde come risultato di un cambiamento geometrico strutturale del ventricolo sinistro. I rappresentanti tipici della MI organica sono le rotture o gli allungamenti dei filamenti tendinei, nonch\u00e9 le alterazioni mixomatose o aterosclerotiche, con le alterazioni mixomatose che sono le pi\u00f9 comuni. Le insufficienze funzionali della valvola mitrale hanno in comune il fatto che, a causa della mutata geometria ventricolare, l’apparato valvolare effettivamente intatto non garantisce pi\u00f9 una coaptazione pulita dei lembi. La MI non deve necessariamente basarsi su un disturbo globale della geometria ventricolare, poich\u00e9 i disturbi regionali possono gi\u00e0 portare a una MI rilevante. Non \u00e8 raro che ci\u00f2 sia dovuto a una causa ischemica. Spesso l’MI deriva anche da una combinazione di diverse cause funzionali e organiche, che alla fine influenzano negativamente la geometria ventricolare e la superficie di coaptazione, portando alla perdita.<\/p>\n

Diagnostica<\/h2>\n

Il work-up per la malattia bivalvolare prevede diverse modalit\u00e0 diagnostiche. Questi includono il cateterismo cardiaco destro-sinistro, l’ecocardiografia transtoracica e transoesofagea e, in singoli casi, l’ecocardiografia da sforzo per valutare l’MI sotto sforzo. Le misure di performance come l’ergometria o il test del cammino di 6 minuti possono essere utilizzate anche per smascherare i sintomi, l’ischemia concomitante o misurare indirettamente il volume dell’ictus profondo. La difficolt\u00e0 nell’analisi della patologia valvolare \u00e8 che entrambe le patologie si influenzano a vicenda. Una stenosi valvolare aortica grave pu\u00f2 portare a un MI rilevante semplicemente a causa dell’elevato postcarico e del conseguente sovraccarico di pressione nel ventricolo sinistro. Tuttavia, l’MI grave pu\u00f2 anche portare a una riduzione significativa del volume di corsa in avanti, e quindi ridurre il gradiente transvalvolare attraverso la valvola aortica, il che pu\u00f2 portare a un’interpretazione errata della gravit\u00e0 della stenosi della valvola aortica. In questo caso, l’ecocardiografia da sforzo con dobutrex pu\u00f2 essere utile per valutare meglio la reale gravit\u00e0 della stenosi della valvola aortica. Un fattore di complicazione \u00e8 spesso la ridotta funzione ventricolare sinistra, che pu\u00f2 anche falsificare il grado di patologia valvolare. Pertanto, la corretta valutazione della causa e della gravit\u00e0 della patologia valvolare spesso non si basa su una singola misurazione, ma \u00e8 spesso il risultato di una moltitudine di esami complementari, che alla fine portano a un’interpretazione logica fisiologicamente comprensibile dei risultati.<\/p>\n

Opzioni terapeutiche<\/h2>\n

Negli ultimi anni, le opzioni terapeutiche per il trattamento della patologia valvolare hanno subito un forte sviluppo sia nel settore chirurgico che in quello interventistico. La Tabella 1 <\/strong>offre una panoramica delle opzioni di trattamento oggi comunemente utilizzate.<\/p>\n

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Discussione<\/h2>\n

I seguenti risultati si applicano al trattamento delle insufficienze concomitanti della valvola mitrale nella stenosi valvolare aortica grave: Per quanto riguarda la mortalit\u00e0 e la sopravvivenza a lungo termine, al momento sembrano possibili solo affermazioni prudenti. \u00c8 chiaro, tuttavia, che una MI moderata persistente favorisce lo sviluppo di un’insufficienza cardiaca rilevante a medio e lungo termine [5\u20138]. C’\u00e8 un numero crescente di dati che suggeriscono che il rigurgito mitralico funzionale, in particolare, trae beneficio dalla chirurgia della valvola aortica isolata [2,5,6,9\u201311]. Per valutare meglio il decorso post-operatorio dell’MI funzionale, i parametri clinici predittivi sfavorevoli concomitanti, come la compromissione della funzione di pompa del ventricolo sinistro, l’ipertensione polmonare, fibrillazione atriale concomitante, dilatazione atriale sinistra >5 cm, un gradiente di picco transaortico preoperatorio <60 mmHg e un concomitante rigurgito della valvola aortica con un diametro endosistolico <45 mm possono essere aggiunti [8,9].<\/p>\n

Tuttavia, a causa della complessit\u00e0 che pu\u00f2 essere alla base dell’MI e dei singoli rischi concomitanti periinterventistici, una proposta di terapia generica per la stenosi valvolare aortica grave con MI moderata concomitante \u00e8 insufficiente. Ci\u00f2 si riflette nelle linee guida ECS\/EACTS e ACC\/AHA, che raccomandano essenzialmente il trattamento in base alla malattia valvolare e alla funzione ventricolare [1,12].Gli studi suggeriscono che l’MI funzionale in particolare trae beneficio dall’intervento isolato sulla valvola aortica. In questo caso, la caduta di pressione del ventricolo sinistro e il rimodellamento associato della geometria ventricolare sembrano favorire maggiormente la MI. Tuttavia, va notato che il miglioramento post-terapeutico della MI pu\u00f2 essere atteso solo in quei pazienti in cui la MI funzionale \u00e8 una conseguenza diretta della stenosi della valvola aortica e il rimodellamento \u00e8 ancora possibile. Una circostanza che non \u00e8 pi\u00f9 necessariamente data nei pazienti in cui l’aumento cronico del postcarico ha gi\u00e0 portato a un grave indebolimento del ventricolo sinistro. Nelle insufficienze della valvola mitrale causate organicamente, anche il rimodellamento dopo la sostituzione isolata della valvola aortica sembra avere un’influenza favorevole. Tuttavia, a causa dei difetti strutturali della valvola, questo effetto non \u00e8 ugualmente pronunciato. A nostro avviso, un approccio sistematico e interdisciplinare che tenga conto dei rischi individuali e delle caratteristiche anatomiche specifiche della MI \u00e8 decisivo per il successo del trattamento della MI concomitante (Fig. 1-3) <\/strong>. <\/p>\n

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La Figura 2 <\/strong>e la Figura 3 <\/strong>illustrano il concetto di strategia per il rigurgito mitralico organico e funzionale, rispettivamente. \u00c8 ovvio che una diagnosi accurata pone le basi per un trattamento di successo. Poich\u00e9 le due patologie si influenzano a vicenda, un approccio multimodale con chiarimenti invasivi, di imaging e funzionali \u00e8 un prerequisito. In questo caso, sono utili un catetere cardiaco destro-sinistro, un’ecocardiografia transtoracica e transoesofagea e, se necessario, un’ecocardiografia da sforzo. Quest’ultima pu\u00f2 essere particolarmente utile nella MI isolata indotta da stress. Inoltre, \u00e8 possibile eseguire l’angiografia TC della radice aortica e delle arterie periferiche in preparazione alla terapia interventistica. L’analisi della diagnosi e la terapia che ne consegue devono essere effettuate da un team cardiaco interdisciplinare (composto da cardiologi interventisti e non, cardioanestesisti e cardiochirurghi). La natura interdisciplinare della proposta terapeutica non solo apre un ampio spettro di opzioni di trattamento, ma consente anche un approccio personalizzato in base alle esigenze e ai rischi individuali. Dalle diverse opzioni di trattamento elencate nella tabella 1<\/strong>, si pu\u00f2 finalmente determinare il concetto terapeutico pi\u00f9 sensato per il paziente. Per esempio, il trattamento chirurgico di una MI che richiede un trattamento con un ventricolo sinistro inizialmente indebolito pu\u00f2 diventare possibile solo dopo il recupero attraverso la riduzione del postcarico con una procedura TAVI pi\u00f9 delicata.<\/p>\n

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In sintesi, si pu\u00f2 affermare che soprattutto le concomitanti insufficienze funzionali della valvola mitrale possono migliorare dopo la sostituzione isolata della valvola aortica. Il rigurgito organico della valvola mitrale concomitante beneficer\u00e0 di una strategia a doppia valvola a lungo termine. Il rigurgito della valvola mitrale grave concomitante, sia organico che funzionale, deve essere indirizzato alla terapia con doppia valvola. Se il rischio peri-interventistico \u00e8 corrispondentemente alto, pu\u00f2 essere utile una procedura ibrida ritardata (prima valvola interventistica, poi seconda valvola chirurgica minimamente invasiva). La natura interdisciplinare di un Heart Team non solo apre un ampio spettro di opzioni terapeutiche diverse, ma permette anche di adattare la terapia alle esigenze e ai rischi individuali.<\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

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  1. Vahanian A, et al: Linee guida sulla gestione della cardiopatia valvolare: la Task Force sulla gestione della cardiopatia valvolare della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia. Eur Heart J 2007; 28: 230-268.<\/li>\n
  2. Nombela-Franco L, et al: Rigurgito mitralico significativo non trattato al momento della sostituzione della valvola aortica: una revisione completa di un’entit\u00e0 frequente nell’era della sostituzione transcatetere della valvola aortica. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2643-2658.<\/li>\n
  3. Litmathe J, et al: Fattori di rischio predittivi nella sostituzione a doppia valvola (AVR e MVR) rispetto alla sostituzione della valvola aortica isolata. Thorac Cardiovasc Surg 2006; 54: 459-463.<\/li>\n
  4. Harling L, et al: Sostituzione della valvola aortica per stenosi aortica in pazienti con concomitante rigurgito mitralico: si deve trattare la valvola mitrale? Eur Cardiothorac Surg 2011; 40: 1087-1096.<\/li>\n
  5. Barreiro CJ, et al: Sostituzione della valvola aortica e concomitante rigurgito della valvola mitrale negli anziani: impatto sulla sopravvivenza e sull’esito funzionale. Circolazione 2005; 112: 1443-1447.<\/li>\n
  6. Takeda K, et al: Impatto del rigurgito mitralico da lieve a moderato non trattato al momento della sostituzione isolata della valvola aortica sugli esiti avversi tardivi. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 1033-1038.<\/li>\n
  7. Coutinho GF, et al: Gestione del rigurgito mitralico secondario moderato al momento della chirurgia della valvola aortica. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44: 32-40.<\/li>\n
  8. Ruel M, et al: Storia naturale e predittori di esito nei pazienti con concomitante rigurgito mitralico funzionale al momento della sostituzione della valvola aortica. Circolazione 2006; 114: 1541-1546.<\/li>\n
  9. Toggweiler S, et al: Sostituzione transcatetere della valvola aortica: esiti dei pazienti con rigurgito mitralico moderato o grave. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 2068-2074.<\/li>\n
  10. Wyler S, et al: Cosa succede al rigurgito mitralico funzionale dopo la sostituzione della valvola aortica per la stenosi aortica? Forum di cardiochirurgia 2013; 16: E238-E242.<\/li>\n
  11. Nombela-Franco L, et al: Impatto clinico ed evoluzione del rigurgito mitralico dopo la sostituzione transcatetere della valvola aortica: una meta-analisi. Cuore 2015; 101: 1395-1405.<\/li>\n
  12. Nishimura RA, et al: Linea guida AHA\/ACC 2014 per la gestione dei pazienti con cardiopatia valvolare: un rapporto della Task Force on Practice Guidelines dell’American College of Cardiology\/American Heart Association. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: e1-e132.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2016; 15(1): 22-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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