{"id":341919,"date":"2016-03-19T01:00:00","date_gmt":"2016-03-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/desiderio-per-i-bambini-dopo-la-terapia-contro-il-cancro\/"},"modified":"2016-03-19T01:00:00","modified_gmt":"2016-03-19T00:00:00","slug":"desiderio-per-i-bambini-dopo-la-terapia-contro-il-cancro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/desiderio-per-i-bambini-dopo-la-terapia-contro-il-cancro\/","title":{"rendered":"Desiderio per i bambini dopo la terapia contro il cancro"},"content":{"rendered":"

Una rapida consulenza interdisciplinare quando viene diagnosticata una neoplasia \u00e8 imperativa e consente di “prendere decisioni informate” per le persone interessate. La protezione della fertilit\u00e0 non deve peggiorare la prognosi. L’omissione di informazioni pu\u00f2 avere conseguenze sulla responsabilit\u00e0. Nelle malattie benigne dello spettro ematologico, reumatologico e ginecologico, \u00e8 importante considerare la riduzione della riserva ovarica. Anche con un rischio medio o piccolo di danni alle ovaie, si pu\u00f2 prevedere una riduzione della fase di vita fertile fino a dieci anni. Dopo la terapia gonadotossica nell’infanzia, la riserva di fertilit\u00e0 deve essere controllata nella giovane donna. La crioconservazione degli ovociti in questo momento pu\u00f2 consentire di realizzare il desiderio di un figlio in un momento successivo.<\/strong><\/p>\n

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<Secondo il Registro Tumori tedesco, ogni anno in Germania viene diagnosticato il cancro a 1800 bambini di 1500 anni e a 30.000 adulti di 16-45 anni; in Svizzera, la cifra \u00e8 di circa 250 bambini all’anno. Con un tasso di sopravvivenza dell’80% per i bambini e del 50% per tutte le fasce d’et\u00e0, si tratta di migliaia di sopravvissuti sotto i 45 anni ogni anno. Se aggiungiamo le malattie benigne con terapia gonadotossica, il numero totale di persone colpite la cui fertilit\u00e0 \u00e8 ridotta a causa di una malattia e della terapia corrispondente \u00e8 molto pi\u00f9 alto. Ora ci sono anche prove che la gravidanza dopo il cancro non peggiora la prognosi, anche nei tumori ormono-dipendenti come il carcinoma mammario. La protezione della fertilit\u00e0 non \u00e8 quindi un argomento esotico, ma riguarda oncologi, ginecologi e medici di base [1]. L’attenzione si concentra sulla consulenza interdisciplinare tempestiva, insieme ai medici della riproduzione, per consentire alle persone interessate – anche in una situazione eccezionale di pericolo di vita – di prendere una “decisione informata”. Per ragioni di spazio, in questo articolo mi limito alla protezione della fertilit\u00e0 nelle donne.<\/p>\n

Danno alla riserva ovarica<\/h2>\n

La chirurgia, la chemioterapia e la radioterapia sono i pilastri della terapia del cancro. I danni diretti causati dal tumore stesso o dalle misure chirurgiche colpiscono i tumori maligni della piccola pelvi, cio\u00e8 i carcinomi del colon, delle ovaie, dell’utero e della cervice.<\/p>\n

L’effetto gonadotossico della chemioterapia dipende dalla sostanza, dalla dose e dalla durata della terapia, nonch\u00e9 dall’et\u00e0 della paziente e dalla riserva ovarica (Tab. 1)<\/strong> [2]. \u00c8 prevedibile un aumento del rischio di aborto o di malformazione nei primi sei mesi  dopo il completamento della chemioterapia. A differenza della chemioterapia, la radioterapia colpisce le ovaie e l’utero [3].<\/p>\n

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Il 90% dei pazienti dopo l’irradiazione totale del corpo prima del trapianto di cellule staminali presenta un’insufficienza ovarica, mentre dopo l’irradiazione diretta del bacino \u00e8 quasi il 100%. I danni conseguenti della radioterapia nell’infanzia sull’utero sono la fibrosi del miometrio e l’atrofia dell’endometrio, con un aumento del rischio di aborto e prematurit\u00e0. La trasposizione delle ovaie al di fuori del campo di irradiazione non \u00e8 priva di problemi.<\/p>\n

Quale metodo di conservazione della fertilit\u00e0 pu\u00f2 essere offerto dipende da  la diagnosi oncologica e dalla finestra temporale fino all’inizio previsto della terapia (scheda 2) <\/strong>. La tecnica di vitrificazione degli ovociti ha migliorato in modo decisivo le possibilit\u00e0 di successo. Parallelamente, la crioconservazione del tessuto ovarico con trapianto \u00e8 uscita dalla fase sperimentale. Per entrambe le opzioni, \u00e8 importante ricordare che i pazienti affetti da tumore hanno spesso un rischio maggiore di tromboembolia, emorragia o infezione. \u00c8 necessario prendere le dovute precauzioni.<\/p>\n

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Crioconservazione degli ovociti o degli zigoti<\/h2>\n

La crioconservazione di zigoti ed embrioni \u00e8 stata stabilita da anni. Grazie alla tecnica di vitrificazione, oltre il 90% degli ovociti sopravvive.  Poich\u00e9 di solito il tempo \u00e8 fondamentale, sono stati sviluppati protocolli di stimolazione che iniziano indipendentemente dall’inizio delle mestruazioni, con un ritardo di due o tre settimane per la chemioterapia (Fig. 1) <\/strong>. \u00c8 possibile anche una doppia stimolazione, a partire dalla fase follicolare e dalla fase luteale. Ci\u00f2 significa che si pu\u00f2 ottenere il doppio delle uova in quattro settimane. Questo \u00e8 significativo perch\u00e9 nelle pazienti di et\u00e0 inferiore ai 36 anni, sono necessari circa 12-14 ovociti per la successiva nascita di un bambino, e nelle pazienti di et\u00e0 compresa tra 37 e 39 anni, pi\u00f9 del doppio [4]. La combinazione con letrozolo abbassa i livelli di estrogeni, il che \u00e8 importante per i tumori ormono-dipendenti e per evitare la sindrome da iperstimolazione [5]. In linea di principio, consiglio la crioconservazione degli ovociti piuttosto che degli zigoti – anche in un rapporto di coppia – in modo che la donna mantenga l’autonomia riproduttiva.<\/p>\n

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Crioconservazione del tessuto ovarico<\/h2>\n

Gi\u00e0 nel 2004, Donnez ha pubblicato un articolo su una nascita dopo un trapianto ortotopico di tessuto ovarico [6]. Nel frattempo, il metodo \u00e8 uscito dalla fase sperimentale. Per via laparoscopica, viene asportata poco meno della met\u00e0 di un’ovaia e viene crioconservata. In un’analisi retrospettiva della rete FertiPROTEKT, sono state registrate 21 gravidanze dopo 95 trapianti nel restovar o in una tasca peritoneale nella piccola pelvi [7]. Nel 2011, \u00e8 nato il primo bambino svizzero dopo il trapianto di tessuto ovarico da parte del team del Kinderwunschzentrum Baden. Per la crioconservazione del tessuto ovarico, devono essere soddisfatte alcune condizioni (Tab. 3).<\/strong><\/p>\n

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Gli analoghi del GnRh come terapia adiuvante fertiprotettiva<\/h2>\n

Lo sviluppo di farmaci ovoprotettivi \u00e8 un obiettivo urgente per consentire alle pazienti di mantenere la fertilit\u00e0 naturale dopo la terapia citotossica. Si stanno valutando diverse sostanze, ma finora si sono affermati solo gli analoghi del GnRh. La soppressione delle gonadotropine a livelli prepuberali e la ridotta perfusione utero-ovarica sono postulati come meccanismi protettivi. Un ampio studio prospettico randomizzato ha dimostrato che il rischio di insufficienza ovarica prematura pu\u00f2 essere ridotto del 50% [8]. I timori che la terapia con analoghi del GnRh potesse ridurre l’effetto della chemioterapia sono stati fugati. La terapia pu\u00f2 quindi essere generosamente consigliata, anche in combinazione con altri metodi.<\/p>\n

Protezione della fertilit\u00e0 prima del menarca<\/h2>\n

Oggi, pi\u00f9 dell’80% dei bambini che sviluppano un cancro in Svizzera sopravvive. Due su tre soffrono di effetti tardivi, tra cui la sterilit\u00e0. Naturalmente, il pensiero di una bambina di dieci anni che desidera avere figli in seguito \u00e8 molto lontano al momento della diagnosi di cancro; si tratta solo di sopravvivere. Proprio per questo \u00e8 indispensabile una consulenza interdisciplinare ai genitori e, per quanto possibile, ai bambini colpiti, in modo da non perdere nessuna decisione importante per la “vita dopo”. E’ stato pubblicato di recente il primo trapianto di successo dopo il congelamento delle ovaie nell’infanzia [9]. La crioconservazione del tessuto ovarico \u00e8 quindi l’unica opzione per la protezione della fertilit\u00e0 nelle ragazze e nelle donne molto giovani, associata a una procedura chirurgica con rare complicazioni come infezioni ed emorragie.<\/p>\n

Solo l’8% delle ragazze con cancro ha un rischio elevato di insufficienza ovarica post-terapeutica e quindi beneficia della crioconservazione del tessuto ovarico. Ma anche con un rischio basso o medio, si pu\u00f2 prevedere un periodo fertile ridotto fino a dieci anni. Questo \u00e8 ancora pi\u00f9 importante perch\u00e9 l’avere figli viene sempre pi\u00f9 spesso rimandato al quarto decennio. L’et\u00e0 media di una donna alla nascita del primo figlio in Svizzera \u00e8 di 31 anni, e la tendenza \u00e8 in aumento. Di conseguenza, tutte le ragazze sopravvissute in giovane et\u00e0 devono essere consigliate sulla loro riserva ovarica. Vengono determinati l’ormone antimulleriano e il numero di follicoli antrali. Questo \u00e8 possibile anche con la contraccezione orale, i valori sono pi\u00f9 bassi di circa il 20%. Un ciclo spontaneo normale dice poco su una fase di vita fertile ridotta. La crioconservazione degli ovuli all’inizio dei 20 anni potrebbe lasciare aperta l’opzione per la giovane donna di rimandare il desiderio di avere un figlio fino al momento desiderato – dopo la formazione o l’universit\u00e0.  <\/p>\n

Protezione della fertilit\u00e0 nei pazienti non oncologici<\/h2>\n

La protezione della fertilit\u00e0 \u00e8 ormai consolidata nei pazienti oncologici. La situazione \u00e8 diversa per le malattie benigne che vengono trattate con sostanze gonadotossiche (Tab. 4) <\/strong>. \u00c8 anche importante sapere che le malattie autoimmuni come il lupus eritematoso di per s\u00e9 possono essere associate a una ridotta riserva ovarica [10]. A differenza della situazione acuta quando viene diagnosticata una neoplasia, questi pazienti di solito hanno tempo sufficiente per una consulenza differenziata e per la crioconservazione di un numero sufficiente di ovociti o zigoti prima di iniziare la terapia.<\/p>\n

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Cosa ci riserva il futuro?<\/h2>\n

Temi come la chirurgia di preservazione degli organi per il carcinoma ovarico epiteliale in fase iniziale, i tumori sierosi borderline dell’ovaio o i tumori delle cellule staminali dell’ovaio, la terapia con progestinici locali e sistemici nella fase iniziale del carcinoma endometriale o persino il trapianto dell’utero dopo il carcinoma cervicale sono in discussione e sono gi\u00e0 stati testati in casi individuali. La maturazione in vitro (IVM) dei gameti immaturi \u00e8 ancora sperimentale [11]. Attualmente, rimangono molte domande senza risposta che devono essere chiarite attraverso studi, per poter offrire al paziente un approccio adeguato e sicuro.<\/p>\n

Aspetti legali della protezione della fertilit\u00e0<\/h2>\n

La Legge federale sulla procreazione medicalmente assistita consente espressamente la conservazione delle cellule germinali per un periodo illimitato in caso di terapia gonadotossica. Nel caso di tumori maligni, la maggior parte delle persone colpite viene informata sui metodi di conservazione della fertilit\u00e0; nel caso di processi benigni, questo \u00e8 piuttosto raro prima della terapia citotossica. Le cause di responsabilit\u00e0 vinte in caso di consulenza omessa (o non documentata) sulla crioconservazione dello sperma sono gi\u00e0 note. Purtroppo, i costi per la protezione della fertilit\u00e0 non sono coperti dall’assicurazione sanitaria.<\/p>\n

Il colloquio di consulenza<\/h2>\n

Una rapida valutazione interdisciplinare tra oncologi e specialisti della fertilit\u00e0 consente una consulenza differenziata delle persone colpite [12]. Si tratta di domande come il tipo e lo stadio del tumore, la terapia pianificata con una finestra temporale prima del suo inizio, il rischio di infertilit\u00e0 dopo la terapia oncologica, le condizioni generali della paziente, ma anche la capacit\u00e0 di recupero psicologico, la situazione familiare e l’ambiente sociale. La terapia medica riproduttiva non deve mai mettere a rischio la prognosi del paziente. La discussione con la paziente, eventualmente insieme al suo partner o ai genitori, viene condotta secondo una lista di controllo (scheda 5)<\/strong>.<\/p>\n

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L’esame clinico comprende l’ecografia dell’utero e delle ovaie  (patologia nella pelvi, dimensioni dell’utero e delle ovaie e numero di follicoli antrali). L’ormone antimulleriano \u00e8 attualmente considerato il parametro prognostico pi\u00f9 importante per quanto riguarda la riserva ovarica.<\/p>\n

Oltre ai dettagli tecnici di una possibile terapia, la sessione di consulenza si concentra anche sugli aspetti emotivi [12]. Il paziente e l’intero ambiente sono sotto lo shock di una diagnosi minacciosa. Termini come pericolo di vita, paura della morte, perdita, dolore, sofferenza, lutto e rabbia sono presenti nella stanza. Parlando di conservazione della fertilit\u00e0, il desiderio di avere figli pi\u00f9 tardi, possiamo creare un contrappunto. Vogliamo dare spazio alla speranza, alla gioia e al significato della vita, ai pensieri sulla vita dopo il cancro.<\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. von Wolff M, et al: Consulenza e trattamento di conservazione della fertilit\u00e0 per motivi medici: dati di una rete multinazionale di oltre 5000 donne. Reprod Biomed Online 2015 Nov; 31(5): 605-612.<\/li>\n
  2. Meirow D, et al.: Tossicit\u00e0 della chemioterapia e delle radiazioni sulla riproduzione femminile. Clin Obstet Gynecol 2010; 53: 727-739.<\/li>\n
  3. Mahajan N: Conservazione della fertilit\u00e0 nelle pazienti oncologiche di sesso femminile: una panoramica. J Hum Reprod Sci 2015; 8(1): 3-13.<\/li>\n
  4. Cakmak H, et al: Metodo efficace per la conservazione della fertilit\u00e0 in emergenza: la stimolazione ovarica controllata ad avvio casuale. Fertil Steril 2013; 100: 1673-1680.<\/li>\n
  5. Rodriguez-Wallberg KA, et al: Conservazione della fertilit\u00e0 e gravidanza in donne con e senza cancro al seno positivo alla mutazione BRCA. L’Oncologo 2012; 17: 1409-1417.<\/li>\n
  6. Donnez J, et al: Parto vivo dopo trapianto ortotopico di tessuto ovarico crioconservato. Lancet 2004; 364: 1405-1414.<\/li>\n
  7. Van der Ven, et al.: Novantacinque trapianti ortotopici di tessuto ovarico dopo un trattamento citotossico in una rete di fertilit\u00e0 – attivit\u00e0 del tessuto, tassi di gravidanza e di parto. FertiPROTEKT 2015 (in preparazione).<\/li>\n
  8. Moore HC, et al: Goserelin per la protezione delle ovaie durante la chemioterapia adiuvante del cancro al seno. N Eng J Med 2015; 372: 923-932.<\/li>\n
  9. Demeestere I, et al: Parto vivo dopo autotrapianto di tessuto ovarico crioconservato durante l’infanzia. Hum Reprod 2015; 9: 2107-2109.<\/li>\n
  10. Oktem O, et al: Funzione ovarica ed esiti riproduttivi delle pazienti con lupus eritematoso sistemico e strategie per preservare la loro fertilit\u00e0. Obstet Gynecol Surv 2015; 70(3): 196-210.<\/li>\n
  11. Tomao F, et al: Questioni speciali nella conservazione della fertilit\u00e0 per i tumori maligni ginecologici. Crit Rev Oncol Hematol 2016 Jan; 97: 206-219.<\/li>\n
  12. Baysal \u00d6, et al: Il processo decisionale nella conservazione della fertilit\u00e0 femminile consiste nel bilanciare l’onere previsto del trattamento di conservazione della fertilit\u00e0 e il desiderio di concepire. Hum Reprod 2015; 7: 1625-1634.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(1): 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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