{"id":341977,"date":"2016-02-17T02:00:00","date_gmt":"2016-02-17T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cosa-si-deve-osservare-nella-pratica-per-lonicomicosi\/"},"modified":"2016-02-17T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-17T01:00:00","slug":"cosa-si-deve-osservare-nella-pratica-per-lonicomicosi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/cosa-si-deve-osservare-nella-pratica-per-lonicomicosi\/","title":{"rendered":"Cosa si deve osservare nella pratica per l’onicomicosi?"},"content":{"rendered":"

La diagnosi di onicomicosi mediante istologia e\/o coltura \u00e8 obbligatoria prima di qualsiasi terapia sistemica. In caso di infestazione dell’unghia inferiore al 50% senza infestazione della matrice, la terapia topica \u00e8 sufficiente. I dermatofiti sono tra i patogeni fungini pi\u00f9 comuni. La terbinafina \u00e8 la prima scelta per la terapia sistemica. La terapia sistemica deve sempre essere combinata con la terapia topica. \u00c8 necessario informare il paziente sulle misure igieniche.<\/strong><\/p>\n

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L’infezione fungina delle unghie (onicomicosi) \u00e8 una condizione dermatologica comune che colpisce fino al 20% degli adulti. Le unghie dei piedi sono molto pi\u00f9 frequentemente colpite rispetto alle unghie delle mani, e le persone colpite mostrano pi\u00f9 spesso una micosi interdigitale del piede. Possono essere colpite singole, diverse o raramente tutte le unghie. Gli agenti patogeni comprendono i dermatofiti (funghi della filaria), le muffe e i lieviti. Le onicomicosi delle dita dei piedi sono causate principalmente da dermatofiti (rappresentante pi\u00f9 comune Trichophyton rubrum), mentre le onicomicosi delle dita sono pi\u00f9 spesso causate da lieviti [1\u20133].<\/p>\n

Come si manifesta l’onicomicosi?<\/h2>\n

Di norma, devono essere presenti dei fattori predisponenti perch\u00e9 si verifichi una malattia fungina dell’unghia. Questi includono la predisposizione genetica, l’et\u00e0 e l’angio- e polineuropatia. La tinea pedis \u00e8 quasi sempre presente allo stesso tempo. Inoltre, un ambiente caldo e umido, traumi ricorrenti, diabete mellito, immunodeficienza, psoriasi ungueale e eczema del piede possono favorire la micosi ungueale [4,5].<\/p>\n

Clinica<\/h2>\n

La malattia di solito inizia con l’ipercheratosi subungueale, dove si trova la massa principale di funghi. In seguito, la lamina ungueale diventa biancastra-giallastra-marrone. Nel decorso successivo, pu\u00f2 verificarsi un decadimento friabile dell’unghia. Questo indica un’infestazione completa del letto ungueale e della matrice, da dove i funghi penetrano nella lamina ungueale. Si distinguono diversi tipi a seconda della via di infezione:<\/p>\n

    \n
  • Tipo distale subungueale: 90% dei casi, patogeno pi\u00f9 frequente Trichophyton rubrum (fig. 1)<\/strong>.<\/li>\n
  • Tipo prossimale subungueale (Fig. 2)<\/strong><\/li>\n
  • Tipo superficiale bianco, in Europa centrale causato principalmente da Trichophyton mentagrophytes (Fig. 3)<\/strong><\/li>\n
  • Tipo Endonyx: infestazione dell’interno della lamina ungueale, lasciando intatta la superficie e il letto ungueale; preferibilmente da Trichophyton soudanense o Trichophyton violaceum.<\/li>\n
  • Onicomicosi distrofica totale (stadio finale)<\/li>\n<\/ul>\n

    La diagnosi differenziale deve includere la psoriasi ungueale, il lichen ruber, l’eczema e i cambiamenti ungueali post-traumatici.<\/p>\n

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    Diagnostica<\/h2>\n

    La diagnostica di laboratorio \u00e8 facoltativa prima della terapia topica, ma obbligatoria prima di qualsiasi terapia sistemica. Nel frattempo si sono affermate due procedure d’esame. Una \u00e8 l’istologia e l’altra \u00e8 la microscopia diretta con la coltura. L’istologia permette di distinguere tra colonizzazione e infezione (Fig. 4) <\/strong>. La coltura consente di determinare con precisione l’agente patogeno. I vantaggi e gli svantaggi principali di entrambi i metodi sono elencati nella Tabella 1 <\/strong>. A causa dei risultati spesso falsi negativi della coltura, raccomandiamo l’istologia come procedura diagnostica. Nei casi complessi, possono essere eseguite entrambe le misure diagnostiche.<\/p>\n

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    Come si estrae il materiale delle unghie?<\/strong> Nel tipo distale subungueale, il materiale viene prelevato dal letto ungueale sotto l’unghia colpita per la coltura e l’unghia con la cheratosi del letto ungueale viene prelevata per l’istologia. Per i restanti tipi di onicomicosi, il materiale dell’unghia pu\u00f2 essere ottenuto mediante una biopsia con punch. Non \u00e8 necessaria l’anestesia locale, ma la sensibilit\u00e0 necessaria per evitare lesioni al letto ungueale. La placca ungueale deve essere lasciata in posizione per almeno due ore. si immerga per 10 minuti in un bagno tiepido per mani o piedi.<\/p>\n

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     <\/p>\n

    Terapia<\/h2>\n

    L’onicomicosi deve essere trattata?<\/strong> La micosi delle unghie pu\u00f2, ma non sempre deve essere trattata. Per il paziente, l’onicomicosi \u00e8 spesso un problema estetico. Tuttavia, pu\u00f2 verificarsi anche un dolore che limita l’attivit\u00e0 sportiva del paziente [6]. Non bisogna dimenticare che l’onicomicosi \u00e8 una malattia infettiva. Il fungo pu\u00f2 diffondersi alla pelle circostante e alle altre unghie e, in alcuni casi, pu\u00f2 portare all’onicodistrofia totale di tutte le unghie. Inoltre, c’\u00e8 il rischio di infettare le persone di contatto. Se contemporaneamente \u00e8 presente il diabete mellito o l’immunosoppressione, l’onicomicosi pu\u00f2 favorire un’infezione batterica come l’erisipela [7].<\/p>\n

    Il trattamento \u00e8 sicuramente sensato e auspicabile nei pazienti giovani, al fine di prevenire la distrofia ungueale e\/o le micosi cutanee ricorrenti. Nei pazienti anziani, \u00e8 perfettamente giustificabile astenersi dal trattamento. La decisione per la terapia sistemica deve essere presa individualmente in base al livello di sofferenza (dolore? disturbo estetico?), all’et\u00e0, alle comorbidit\u00e0 (malattia epatica nota? erisipela ricorrente ipsilaterale?), dopo aver chiarito il profilo degli effetti collaterali e l’alto tasso di recidiva.<\/p>\n

    Consigli pratici per la terapia: <\/strong>La terapia richiede perseveranza e una buona compliance da parte del paziente. Si raccomandano misure igieniche come lavare regolarmente calze e asciugamani ad almeno 60\u00b0C (meglio 95\u00b0C) e mantenere i piedi asciutti. L’unghia colpita deve essere rimossa il pi\u00f9 possibile, tagliandola o limandola. Se la lamina ungueale \u00e8 molto spessa, l’urea al 20-40% in pomata pu\u00f2 essere applicata occlusivamente per almeno tre-cinque giorni per ammorbidire l’unghia. L’area interessata pu\u00f2 quindi essere rimossa nel modo pi\u00f9 atraumatico possibile con forbici o bisturi.<\/p>\n

    Terapia topica:<\/strong> se \u00e8 interessato meno del 50% della lamina ungueale e la matrice dell’unghia non \u00e8 interessata, la terapia topica \u00e8 spesso sufficiente. Due preparati per smalto si sono dimostrati efficaci: Ciclopirox 8% e Amorolfin 5%.<\/p>\n

    Il Ciclopirox 8% viene applicato 1\u00d7 al giorno o 1\u00d7 alla settimana, a seconda dello smalto: Smalto Ciclopoli\u00ae (applicazione 1\u00d7\/d), smalto Ciclocutan\u00ae (applicazione ogni secondo giorno nel primo mese, 2\u00d7\/settimana nel secondo mese, 1\u00d7\/settimana dal terzo mese).
    \nAmorolfin 5% viene applicato 1-2 volte a settimana.<\/p>\n

    La durata della terapia con entrambi i principi attivi \u00e8 di almeno 9-12 mesi per le unghie dei piedi e di almeno sei mesi per le unghie delle mani.<\/p>\n

    Terapia sistemica: <\/strong>se \u00e8 interessato pi\u00f9 del 50% della lamina ungueale o della matrice dell’unghia, si pu\u00f2 applicare una terapia sistemica dopo il rilevamento positivo del fungo mediante istologia e\/o coltura (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

     <\/p>\n

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     <\/p>\n

    La prima scelta della terapia sistemica \u00e8 la terbinafina (>40 kg 250 mg\/d, 20-40 kg 125 mg\/d). La durata della terapia \u00e8 di tre mesi per le unghie dei piedi e di 1,5 mesi per le unghie delle mani. La terbinafina ha un ampio spettro di attivit\u00e0 ed \u00e8 pi\u00f9 efficace contro il Trichophyton rubrum, il fungo delle unghie pi\u00f9 comune in Europa. Il farmaco \u00e8 generalmente ben tollerato e presenta il tasso di recidiva pi\u00f9 basso. Gli effetti collaterali pi\u00f9 comuni includono mal di testa e nausea. Tuttavia, pu\u00f2 anche causare disturbi reversibili del gusto e cambiamenti cutanei (esantema, psoriasi, lupus subacuto), nonch\u00e9 epatite (frequenza 1\/1000-10.000). Si raccomanda un controllo degli enzimi epatici (ASAT\/ALAT) prima di iniziare la terapia e ogni quattro-sei settimane durante la terapia. Se gli enzimi epatici sono elevati, il farmaco non deve essere somministrato o deve essere interrotto. Nell’insufficienza renale con un tasso di filtrazione glomerulare inferiore al 50%, la terapia con terbinafina non \u00e8 raccomandata perch\u00e9 non sono disponibili dati sufficienti.<\/p>\n

    L’itraconazolo \u00e8 considerato una terapia di seconda linea per le infezioni da dermatofiti, ma una terapia di prima linea per le infezioni da Candida. La terapia a impulsi \u00e8 preferibile alla terapia continua, in quanto \u00e8 considerata pi\u00f9 efficace, ha meno effetti collaterali ed \u00e8 meno costosa.<\/p>\n

      \n
    • Terapia d’impulso: un impulso = 200 mg 2\u00d7\/d per una settimana, poi tre settimane di intervallo senza trattamento. Durata della terapia per le unghie dei piedi tre impulsi, per le unghie delle mani due impulsi.<\/li>\n
    • Terapia continua: 100 mg 2\u00d7\/d. Durata della terapia per le unghie dei piedi tre mesi, per le unghie delle mani 1,5 mesi.<\/li>\n<\/ul>\n

      In alternativa, si pu\u00f2 utilizzare il fluconazolo 150-450 mg\/settimana fino alla guarigione dell’onicomicosi. Si raccomanda il monitoraggio degli enzimi epatici durante la terapia continua con itraconazolo e fluconazolo.<\/p>\n

      A causa delle frequenti interazioni con altri farmaci, la lista dei farmaci del paziente deve essere chiarita in merito alle interazioni con itraconazolo e fluconazolo (inibitori del CYP3A4) prima di iniziare la terapia.<\/p>\n

      Tasso di successo\/recidiva:<\/strong> il tasso di successo della terapia con terbinafina (principalmente fungicida) \u00e8 di circa la met\u00e0 o due terzi dei casi. Con l’itraconazolo, che \u00e8 principalmente fungistatico, il successo \u00e8 visibile in circa un terzo o met\u00e0 dei casi.<\/p>\n

      La terapia sistemica deve sempre essere combinata con la terapia topica. Questo pu\u00f2 dimezzare il tasso di fallimento. La recidiva dell’onicomicosi dopo una terapia di successo si osserva in circa un terzo o una met\u00e0 dei casi dopo due anni [8\u201311]. Per ridurre il tasso di recidiva, si pu\u00f2 provare una terapia di intervallo con antimicotici topici [12].<\/p>\n

      \nLetteratura:<\/p>\n

        \n
      1. Gupta AK, et al: Prevalenza ed epidemiologia dell’onicomicosi nei pazienti che visitano gli studi medici: un’indagine multicentrica canadese su 15000 pazienti. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 244.<\/li>\n
      2. Romano C, Gianni C, Difonzo EM: Studio retrospettivo dell’onicomicosi in Italia: 1985-2000. Micosi 2005; 48: 42.<\/li>\n
      3. Foster KW, Ghannoum MA, Elewski BE: Sorveglianza epidemiologica delle infezioni fungine cutanee negli Stati Uniti dal 1999 al 2002. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 748.<\/li>\n
      4. Sigurgeirsson B, Steingr\u00edmsson O. Fattori di rischio associati all’onicomicosi. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 48.<\/li>\n
      5. Faergemann J, et al.: Predisposizione genetica – comprensione dei meccanismi alla base dell’onicomicosi. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19 Suppl 1: 17.<\/li>\n
      6. Elewski BE: L’effetto dell’onicomicosi dell’unghia del piede sulla qualit\u00e0 di vita del paziente. Int J Dermatol 1997; 36: 754.<\/li>\n
      7. Roujeau JC, et al: Dermatomicosi croniche del piede come fattori di rischio per la cellulite batterica acuta della gamba: uno studio caso-controllo. Dermatologia 2004; 209: 301.<\/li>\n
      8. Wilsmann-Theis D, et al: Nuovi motivi per l’esame istopatologico del taglio dell’unghia nella diagnosi di onicomicosi. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 235.<\/li>\n
      9. De Cuyper C, Hindryckx PH: Esiti a lungo termine nel trattamento dell’onicomicosi dell’unghia del piede. Br J Dermatol 1999; 141 Suppl 56: 15.<\/li>\n
      10. Piraccini BM, Sisti A, Tosti A: Follow-up a lungo termine dell’onicomicosi dell’unghia del piede causata da dermatofiti dopo un trattamento di successo con agenti antimicotici sistemici. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 411.<\/li>\n
      11. Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM: Meta-analisi cumulativa degli agenti antimicotici sistemici per il trattamento dell’onicomicosi. Br J Dermatol 2004; 150: 537.<\/li>\n
      12. Warshaw EM, St Clair KR: Prevenzione della reinfezione dell’onicomicosi per i pazienti con guarigione completa di tutte le 10 unghie dei piedi: risultati di uno studio pilota in doppio cieco, controllato con placebo, sulla polvere di miconazolo profilattico al 2%. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 717.<\/li>\n<\/ol>\n

        \nPRATICA DERMATOLOGICA 2015; 26(1): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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