{"id":341991,"date":"2016-02-13T10:42:45","date_gmt":"2016-02-13T09:42:45","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/disfunzione-neurogena-della-vescica-nella-sclerosi-multipla\/"},"modified":"2016-02-13T10:42:45","modified_gmt":"2016-02-13T09:42:45","slug":"disfunzione-neurogena-della-vescica-nella-sclerosi-multipla","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/disfunzione-neurogena-della-vescica-nella-sclerosi-multipla\/","title":{"rendered":"Disfunzione neurogena della vescica nella sclerosi multipla"},"content":{"rendered":"

I pazienti con SM dovrebbero essere istruiti precocemente sui possibili e comuni disturbi della vescica. La consapevolezza del problema da parte dei medici curanti dovrebbe essere aumentata, in modo da poter avviare in tempo una diagnosi e una terapia adeguate ed evitare le complicazioni. Un disturbo dell’andatura \u00e8 adatto come criterio iniziale per un chiarimento urologico. Gli obiettivi della terapia per la disfunzione vescicale nella SM sono garantire lo svuotamento periodico e completo della vescica, trattare o controllare la vescica iperattiva\/incontinenza, proteggere il tratto urinario superiore e prevenire le complicanze, soprattutto le infezioni del tratto urinario. Le infezioni ricorrenti delle vie urinarie nella SM favoriscono la progressione della SM; la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie significa quindi prevenzione delle ricadute o della progressione.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La sclerosi multipla (SM), come malattia infiammatoria cronica del sistema nervoso centrale, \u00e8 la malattia neurologica pi\u00f9 comune nella giovane et\u00e0 adulta. Gli ultimi decenni sono stati caratterizzati da un enorme aumento delle conoscenze sull’eziologia e sull’immunopatogenesi della malattia. Queste nuove scoperte sono culminate in opzioni di trattamento immunologicamente orientate, ormai consolidate.<\/p>\n

Oltre ai disturbi della funzione motoria, dei nervi cranici, dei sintomi neuropsicologici e del dolore, i deficit funzionali vegetativi, come la disfunzione del tratto urinario o l’incontinenza urinaria, limitano in modo particolare la qualit\u00e0 di vita delle persone colpite. Questi disturbi causano complicazioni e influiscono negativamente su altri sintomi della malattia, come la spasticit\u00e0 e la stanchezza.<\/p>\n

Sintomi del tratto urinario: quasi tutti i pazienti con SM ne sono affetti<\/h2>\n

I sintomi del tratto urinario sono gi\u00e0 il sintomo iniziale della malattia nel 15% delle persone colpite, e l’80% ha problemi di minzione nel corso della malattia. Dopo dieci anni di malattia, quasi tutti i pazienti sono affetti da disfunzione vescicale [1]. Se esistono disturbi dell’andatura, si pu\u00f2 ipotizzare una disfunzione della vescica. La disfunzione della vescica urinaria e l’incontinenza urinaria riducono significativamente la qualit\u00e0 della vita delle persone colpite. I sintomi della malattia di base e la funzione del tratto urinario possono influenzarsi e rafforzarsi a vicenda, come il rafforzamento reciproco della spasticit\u00e0 della vescica e degli arti.<\/p>\n

La disfunzione della vescica nelle prime fasi della SM si manifesta spesso con disturbi di ritenzione urinaria, che possono essere raggruppati nel complesso di sintomi della vescica iperattiva con o senza incontinenza da urgenza. La disfunzione della vescica nella SM avanzata si manifesta sempre pi\u00f9 spesso come una disfunzione combinata di immagazzinamento e di evacuazione, con la ritenzione urinaria che si aggiunge ai sintomi della vescica iperattiva. Nei casi di disfunzione vescicale che non pu\u00f2 essere controllata in modo conservativo nella SM avanzata e in un tratto urinario funzionalmente e morfologicamente scompensato, spesso si pone la domanda se e quando sia indicata la diversione urinaria.<\/p>\n

Complicazioni dei disturbi del tratto urinario<\/h2>\n

Le complicazioni della SM nel tratto urinario inferiore e superiore sono comuni. Le infezioni delle vie urinarie si verificano regolarmente in circa un terzo di tutti i pazienti e il rischio aumenta in relazione alla presenza di urina residua, al sesso (42% nelle donne contro il 17% negli uomini), alla presenza di un catetere permanente e all’elevata pressione vescicale come conseguenza di un detrusore iperattivo. I danni al tratto urinario inferiore, come l’ispessimento della parete vescicale, le trabecole o i diverticoli, si verificano fino al 30% dei pazienti.<\/p>\n

Anche l’incidenza del cancro alla vescica \u00e8 pi\u00f9 alta nella SM rispetto alla popolazione generale, soprattutto in presenza di cateteri indwelling e di immunosoppressione. Anche il tratto urinario superiore pu\u00f2 essere interessato da complicazioni: Infezioni delle vie urinarie superiori nell’8% dei pazienti, dilatazione delle vie urinarie superiori nell’8% dei casi, reflusso vescico-ureterale nel 5% e urolitiasi nel 2-11% [2]. I principali fattori di rischio per le complicazioni nel tratto urinario superiore sono la durata della malattia, un catetere indwelling, contrazioni detrusoriali non inibite di elevata ampiezza o pressione detrusoriale permanentemente elevata. I fattori di rischio secondari sono la dissinergia detrusore-sfintere, l’et\u00e0 superiore ai 50 anni e il sesso maschile.<\/p>\n

Lesione del tratto piramidale e disturbo della vescica<\/h2>\n

La correlazione tra lesione del tratto piramidale e disfunzione vescicale nella SM \u00e8 notevole. Una lesione del tratto piramidale si correla con i sintomi irritativi del tratto urinario, con la disfunzione del tratto urinario e con i risultati urodinamici di una vescica iperattiva e della dissinergia detrusore-sfintere. Il danno morfologico al tratto urinario inferiore e superiore \u00e8 anche associato al tratto piramidale [3\u20136].<\/p>\n

Un disturbo dell’andatura nella SM, spesso associato a una lesione del tratto piramidale, \u00e8 quindi adatto come criterio iniziale per una valutazione urologica, e anche i pazienti urologicamente asintomatici possono essere indirizzati a una valutazione urologica. La chiarificazione e il trattamento dei disturbi della vescica legati alla SM servono a mantenere o ripristinare la qualit\u00e0 della vita e ad evitare complicazioni.<\/p>\n

Valutazioni iniziali e terapia comportamentale<\/h2>\n

I sintomi del tratto urinario nella SM spesso causano incertezza nel neurologo per quanto riguarda la diagnosi e la terapia necessarie. Prima del chiarimento e del trattamento, si dovrebbe chiedere il livello di sofferenza e determinare individualmente il desiderio di terapia. I capisaldi della diagnosi iniziale sono il protocollo di bevuta e minzione, compresa la documentazione degli episodi di incontinenza urinaria, la diagnostica delle urine, l’ecografia del tratto urinario e l’uroflussimetria con determinazione dell’urina residua.
\nSemplici misure di terapia comportamentale costituiscono la base della terapia: queste includono la regolazione della quantit\u00e0 di bere, la minzione a intervalli di tempo fissi o quando viene sollecitata da un assistente, ed esercizi del pavimento pelvico che promuovono e mantengono la continenza.<\/p>\n

Ulteriori diagnosi<\/h2>\n

Se l’addestramento comportamentale e il trattamento sintomatico non portano alla continenza o se \u00e8 prevista una terapia chirurgica, si raccomanda un’ulteriore valutazione che includa un esame neurologico-neurofisiologico e urodinamico in un centro specializzato. Il disturbo della vescica dopo la paraplegia ha un carattere modello nella classificazione del tipo di disturbo in base al livello di paralisi. Tuttavia, nelle malattie neurodegenerative come la SM, i disturbi della funzione del tratto urinario si presentano pi\u00f9 complessi e variabili nel tempo. Tuttavia, la classificazione della disfunzione del tratto urinario determina anche la strategia per ripristinare l’immagazzinamento e lo svuotamento dell’urina nel modo pi\u00f9 fisiologico possibile.<\/p>\n

L’esame neurologico serve a valutare il deficit neurologico a livello mentale, sensoriale e motorio. Lo stato mentale comprende gli aspetti dell’attenzione, della comprensione, dell’orientamento, della memoria e dell’attivit\u00e0; \u00e8 importante per il chiarimento diagnostico e per la scelta delle opzioni terapeutiche. L’esame delle funzioni sensoriali comprende l’esame dei dermatomi rilevanti per quanto riguarda la sensazione del tatto e del dolore. La perdita della funzione sensoriale pu\u00f2 indicare il livello di una lesione neurologica. Lo stato motorio valuta la forza muscolare, il tono muscolare, i movimenti muscolari anomali e i segni di denervazione.<\/p>\n

Anche la mobilit\u00e0 del paziente \u00e8 importante per la scelta della terapia. La capacit\u00e0 di contrarre e rilassare volontariamente gli sfinteri uretrali e anali dimostra una normale innervazione motoria del pavimento pelvico. In combinazione con l’esame del tono dello sfintere anale, si pu\u00f2 concludere la localizzazione della lesione. I riflessi pelvici verificano l’integrit\u00e0 dei segmenti del midollo spinale, come il riflesso bulbocavernoso che verifica i segmenti S2-4 e il nervo pudendo. Un test di provocazione con acqua ghiacciata all’inizio dell’esame urodinamico consente di rilevare un deficit neurologico a livello del midollo spinale o soprapontino.<\/p>\n

Esame urodinamico<\/h2>\n

Sulla base dell’esame videourodinamico con classificazione della disfunzione come disfunzione di immagazzinamento, di svuotamento o combinata di immagazzinamento e svuotamento, viene sviluppato il concetto di terapia. L’esame urodinamico rivela risultati normali in un massimo del 34% dei pazienti sintomatici. Le osservazioni urodinamiche comuni sono l’iperattivit\u00e0 del detrusore (65%), l’ipoattivit\u00e0 del detrusore (25%), l’alterazione della compliance (2-10%) e la dissinergia detrusore-sfintere (35%). La combinazione di pi\u00f9 risultati urodinamici \u00e8 comune, come l’iperattivit\u00e0 del detrusore e la dissinergia detrusore-sfintere nel 43-80% dei casi. I risultati urodinamici cambiano nel tempo: il 55% dei pazienti mostra cambiamenti nella capacit\u00e0 vescicale, nella contrattilit\u00e0, nella pressione detrusoriale e nella compliance nelle misurazioni ripetute. La dissinergia detrusore-sfintere, invece, di solito rimane costante al 60% [1].<\/p>\n

Obiettivi della terapia<\/h2>\n

Da un punto di vista terapeutico, si presentano i seguenti obiettivi:<\/p>\n

    \n
  • Assicurare lo svuotamento periodico e completo della vescica.<\/li>\n
  • Trattamento o controllo della vescica iperattiva\/incontinenza<\/li>\n
  • Protezione del tratto urinario superiore<\/li>\n
  • Evitare le complicazioni, soprattutto le infezioni del tratto urinario, poich\u00e9 le infezioni ricorrenti del tratto urinario possono favorire la progressione della SM. La prevenzione delle infezioni delle vie urinarie nella SM significa quindi anche prevenzione delle ricadute o della progressione [7].<\/li>\n<\/ul>\n

    \u00c8 importante sviluppare un concetto praticabile per ogni singolo paziente e trattare entrambi i componenti nel caso di disturbi combinati di immagazzinamento e svuotamento.<\/p>\n

    Farmaci, cateterismo, neuromodulazione sacrale o intervento chirurgico<\/h2>\n

    Nel trattamento anticolinergico della vescica iperattiva, si devono considerare le interazioni con i farmaci esistenti e si devono preferire gli agenti che non hanno effetti collaterali sul sistema nervoso centrale o che ne hanno solo di lievi (cloruro di trospio, darifenacina). In alternativa, si possono utilizzare i beta-3 mimetici (Mirabregon). In caso di effetto insufficiente o di intolleranza, si pu\u00f2 prendere in considerazione l’iniezione di tossina botulinica nel detrusore [8]. La terapia farmacologica per la disfunzione della minzione legata allo sfintere comprende l’uso di alfa-bloccanti (tamsulosina, alfuzosina) e di farmaci antispastici (lioresal, dantrolene, tizanidina).<\/p>\n

    Il metodo di scelta per la disfunzione della vescica e l’urina residua >50% della capacit\u00e0 funzionale della vescica \u00e8 l’autocateterismo intermittente. I prerequisiti che dipendono dal paziente sono la motivazione alla procedura, una sufficiente funzionalit\u00e0 della mano e la vista necessaria. L’istruzione esperta, la formazione tecnica e la consulenza sui modelli di catetere e sugli ausili speciali da parte di esperti infermieri appositamente formati sono fattori importanti per il successo. Dopo un apprendimento riuscito, l’autocateterismo pu\u00f2 facilitare lo svuotamento della vescica per anni, senza complicazioni e infezioni. Si pu\u00f2 raggiungere un’ottima qualit\u00e0 di vita sia per le donne che per gli uomini. Se l’autocateterismo non \u00e8 possibile, anche la stimolazione vibratoria sovrapubica pu\u00f2 essere utile come stimolo per lo svuotamento della vescica [9].<\/p>\n

    La neuromodulazione sacrale pu\u00f2 essere utilizzata sia per la ritenzione urinaria che per i disturbi della minzione. Ai pazienti con sintomi da urgenza e incontinenza da urgenza, nonch\u00e9 con ritenzione urinaria nella dissinergia detrusore-sfintere, dovrebbe essere proposto questo metodo [10,11]. Nella SM avanzata con un tratto urinario funzionalmente e morfologicamente scompensato, possono essere prese in considerazione procedure chirurgiche come l’aumento della vescica [12] o la diversione urinaria [13,14].<\/p>\n

    \nLetteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Litwiller SE, Frohman EM, Zimmern PE: La sclerosi multipla e l’urologo. J Urol 1999; 161(3): 743-757.<\/li>\n
    2. de Seze M, et al: La vescica neurogena nella sclerosi multipla: revisione della letteratura e proposta di linee guida di gestione. Mult Scler 2007; 13(7): 915-928.<\/li>\n
    3. Zachoval R, et al: [Association between neurologic involvement and lower urinary tract dysfunction and their symptoms in patients with multiple sclerosis]. Progres en urologie : journal de l’Association francaise d’urologie et de la Societe francaise d’urologie 2003; 13(2): 246-251.<\/li>\n
    4. Giannantoni A, et al: Disfunzioni urologiche e coinvolgimento del tratto urinario superiore nei pazienti con sclerosi multipla. Neurourol Urodyn 1998; 17(2): 89-98.<\/li>\n
    5. Betts CD, et al: Sintomi urinari e caratteristiche neurologiche della disfunzione vescicale nella sclerosi multipla. J of neurology, neurosurgery, and psychiatry 1993; 56(3): 245-250.<\/li>\n
    6. Awad SA, et al: Relazione tra stato neurologico e urologico nei pazienti con sclerosi multipla. J Urol 1984; 132(3): 499-502.<\/li>\n
    7. Metz LM, et al: Le infezioni del tratto urinario possono scatenare una ricaduta nella sclerosi multipla. Axone 1998; 19(4): 67-70.<\/li>\n
    8. Mehnert U, et al.: L’effetto della tossina botulinica di tipo a sui sintomi della vescica iperattiva nei pazienti con sclerosi multipla: uno studio pilota. J Urol 2010; 184(3): 1011-1016.<\/li>\n
    9. Medaer R, Kovacs L: Svuotamento della vescica assistito da vibrazioni nella sclerosi multipla. Lancet 1978; 1(8067): 768-769.<\/li>\n
    10. Minardi D, Muzzonigro G: Neuromodulazione sacrale nei pazienti con sclerosi multipla. World J Urol 2012; 30(1): 123-128.<\/li>\n
    11. Marinkovic SP, Gillen LM: Neuromodulazione sacrale per i pazienti con sclerosi multipla con ritenzione urinaria e cateterismo intermittente pulito. International Urogynecology J  2010; 21(2): 223-228.<\/li>\n
    12. Zachoval R, et al: Cistoplastica additiva nei pazienti con sclerosi multipla. Urologia internationalis 2003; 70(1): 21-26; discussione 26.<\/li>\n
    13. DeLong J, Tighiouart H, Stoffel J: Diversione\/ricostruzione urinaria nei casi di sclerosi multipla secondaria progressiva intollerante al catetere con sintomi urinari refrattari. J Urol 2011; 185(6): 2201-2206.<\/li>\n
    14. Desmond AD, Shuttleworth KE: I risultati della diversione urinaria nella sclerosi multipla. Br J Urol 1977; 49(6): 495-502.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(1): 12-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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