{"id":342004,"date":"2016-02-08T02:00:00","date_gmt":"2016-02-08T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-ruolo-dellergometria-nella-diagnosi-di-chd\/"},"modified":"2016-02-08T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-08T01:00:00","slug":"il-ruolo-dellergometria-nella-diagnosi-di-chd","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-ruolo-dellergometria-nella-diagnosi-di-chd\/","title":{"rendered":"Il ruolo dell’ergometria nella diagnosi di CHD"},"content":{"rendered":"

L’ergometria rimane un test importante per la diagnosi e la stratificazione del rischio nel work-up della CHD. Affinch\u00e9 l’ergometria sia significativa, sono necessari una capacit\u00e0 di esercizio normale e un ECG a riposo con segmento ST normale. Nell’interpretazione, bisogna essere consapevoli della bassa sensibilit\u00e0 dell’ergometria e, a seconda del contesto clinico, seguire con ulteriori indagini non invasive o procedere all’angiografia coronarica invasiva. Come test diagnostico, l’ergometria \u00e8 pi\u00f9 adatta ai pazienti con una probabilit\u00e0 pre-test di %\u201365% per la CHD. L’ergometria fornisce importanti informazioni prognostiche sia in caso di probabilit\u00e0 intermedia %\u201385%) che alta (>85%) di CHD.<\/strong><\/p>\n

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Il processo di work-up per la malattia coronarica (CAD) e, in particolare, il ruolo dell’ergometria sono cambiati in modo significativo negli ultimi anni, grazie alla disponibilit\u00e0 di nuove modalit\u00e0 di imaging. Tuttavia, in quanto test facilmente disponibile, economico e a basso rischio, l’ergometria ha ancora un ruolo importante nella vita di tutti i giorni per la valutazione diagnostica e prognostica dei pazienti con possibile CHD, che viene delineato in questa revisione.<\/p>\n

Test per il rilevamento della CHD<\/h2>\n

I test non invasivi mirano a rispondere a due domande principali:<\/p>\n

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  1. La CHD \u00e8 presente o no?<\/li>\n
  2. Il paziente pu\u00f2 essere trattato con una terapia farmacologica ottimale (aspirina, statine, ACE-inibitori, eventualmente terapia anti-ischemica) o la rivascolarizzazione \u00e8 ulteriormente indicata per motivi prognostici? [1]<\/li>\n<\/ol>\n

    Si possono distinguere due principi principali di test: Gli esami che mostrano il substrato dell’ischemia miocardica, la stenosi coronarica (angiografia coronarica invasiva, angiografia coronarica con tomografia computerizzata non invasiva [Koronar-CT]), e gli esami che misurano il suo effetto, l’ischemia. La scintigrafia di perfusione miocardica e la risonanza magnetica cardiaca da sforzo misurano rispettivamente la perfusione e la sottoperfusione, l’ecocardiografia da sforzo (e la risonanza magnetica da sforzo con dobutamina) misura la disfunzione ventricolare sinistra indotta dall’ischemia e l’ergometria misura il cambiamento ST indotto dall’ischemia (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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    I test anatomici e i diversi test di ischemia si basano su principi diversi e possono quindi dare risultati diversi nello stesso paziente. Per esempio, un paziente con una stenosi del 50% nella sezione centrale del ramo circonflesso non mostrer\u00e0 cambiamenti ST sull’ECG da sforzo, perch\u00e9 la stenosi non provoca ancora ischemia. Tuttavia, la stenosi sar\u00e0 visibile all’angiografia coronarica o alla TAC coronarica. Le stenosi pi\u00f9 gravi si evidenzieranno alla scintigrafia di perfusione miocardica come perfusione inferiore, ma potrebbero non essere abbastanza estese da provocare una depressione significativa del segmento ST all’ergometria [1,2].<\/p>\n

    Ergometria per la diagnosi di CHD nei pazienti con dolore toracico<\/h2>\n

    L’ergometria deve essere utilizzata in modo tale da potersi aspettare una dichiarazione clinicamente rilevante dai risultati. Pertanto, l’uso dell’ergometria richiede innanzitutto la considerazione della probabilit\u00e0 pre-test (PTP) e della probabilit\u00e0 post-test – questo secondo il teorema di Bayes, che afferma che la probabilit\u00e0 post-test \u00e8 direttamente proporzionale alla PTP, nonch\u00e9 alla sensibilit\u00e0 del test e indirettamente proporzionale alla specificit\u00e0 del test. In base all’et\u00e0, al sesso e ai sintomi, si ottiene un PTP per la presenza di CHD rilevante (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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    Quando si utilizzano i test diagnostici, la loro sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0 deve essere considerata nel contesto della PTP. In un uomo di et\u00e0 superiore ai 70 anni con angina tipica, la diagnosi di CHD \u00e8 gi\u00e0 molto probabile sulla base della sola costellazione clinica (PTP >85%), mentre in una donna di et\u00e0 inferiore ai 50 anni con dolore toracico atipico, la CHD \u00e8 molto improbabile (PTP <15%). Se un test fornisce pi\u00f9 risultati sbagliati che corretti, questo pu\u00f2 portare all’incertezza del paziente e a esami di follow-up non necessari.<\/p>\n

    I test di ischemia per immagini (scintigrafia di perfusione miocardica, ecocardiografia da stress, risonanza magnetica da stress) hanno sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0 intorno all’85%, il che significa che il 15% di tutti i test d\u00e0 un risultato falso, quindi nei pazienti con un PTP di >85% o <15% nessun<\/em> test d\u00e0 meno risultati falsi di un <\/em>test. Si raccomanda pertanto che i pazienti appartenenti a queste categorie di PTP non vengano sottoposti a test a scopo diagnostico: Un PTP di >85% si presume sia CHD, mentre un PTP <15% si presume non sia CHD.<\/p>\n

    D’altra parte, ci sono molti pazienti con una PTP di %\u201385%, in cui non \u00e8 possibile fare una dichiarazione sufficientemente buona solo con l’anamnesi e sono utili gli esami diagnostici. Poich\u00e9 l’ergometria ha una sensibilit\u00e0 bassa, pari solo al 50% circa, anche con una corretta selezione dei pazienti (la specificit\u00e0 \u00e8 elevata, pari a %\u201390%), il numero di test sbagliati diventa superiore al numero di test corretti quando la PTP \u00e8 superiore al 65% circa. Si raccomanda quindi di utilizzare l’ergometria a scopo diagnostico<\/em> nei pazienti con un PTP di %\u201365%, se si pu\u00f2 prevedere un test significativo. Con un PTP di %\u201385%, i test di ischemia per immagini dovrebbero essere utilizzati se sono disponibili e possono essere eseguiti con una buona competenza. Altrimenti, anche l’ergometria \u00e8 un’opzione.<\/p>\n

    Se si esegue l’ergometria nei pazienti con PTP %\u201385% e il risultato \u00e8 negativo, bisogna essere consapevoli della bassa sensibilit\u00e0 dell’ergometria ed eventualmente eseguire un’angiografia coronarica invasiva a una soglia relativamente bassa, che pu\u00f2 poi fornire la prova dell’ischemia misurando la riserva di flusso frazionale.<\/p>\n

    La Figura 2<\/strong> mostra la scelta primaria del test per i pazienti con dolore toracico e PTP %\u201385% per CHD, secondo le attuali linee guida della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia. Se osservata insieme alla tabella 1<\/strong>, \u00e8 chiaro che l’ergometria pu\u00f2 essere considerata come il test ischemico primario per molti pazienti, a seconda della disponibilit\u00e0 di altre modalit\u00e0 come la TAC coronarica e i test ischemici di imaging. A seconda del risultato del test primario, devono essere seguiti ulteriori esami non invasivi o invasivi.<\/p>\n

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    Ergometria per la stratificazione del rischio nella CHD<\/h2>\n

    L’ergometria pu\u00f2 essere utilizzata per la stratificazione del rischio sia nella PTP intermedia %\u201385%) che in quella alta (>85%), a condizione che non si traggano false conclusioni sulla diagnosi.<\/p>\n

    Ergometria nei pazienti asintomatici<\/h2>\n

    Lo screening con metodi strumentali per la CHD subclinica non \u00e8 ancora raccomandato. Una discussione dettagliata di questo argomento esula dallo scopo di questo articolo.<\/p>\n

    Principio e precisione dell’ergometria<\/h2>\n

    In condizioni di stress fisico, il consumo di ossigeno da parte del miocardio aumenta con l’aumento della frequenza cardiaca e della contrattilit\u00e0, provocando un’ischemia dovuta all’aumento limitato del flusso sanguigno attraverso una stenosi, che si manifesta clinicamente con angina e\/o alterazioni dell’ECG. (Fig. 1).<\/strong> Sta diventando chiaro che i test che misurano la perfusione inferiore o la disfunzione LV associata all’ischemia sono pi\u00f9 sensibili dell’ergometria. Si ipotizza una sensibilit\u00e0 di circa il 50%, ma una specificit\u00e0 dell’%\u201390% (piuttosto bassa per le donne).  <\/p>\n

    Quando ci si pu\u00f2 aspettare una dichiarazione da un’ergometria?<\/h2>\n

    Per poter fare affermazioni conclusive sulla presenza di ischemia in base all’ergometria, devono essere soddisfatte diverse condizioni. In primo luogo, il paziente deve essere in grado di fare esercizio su un cicloergometro o su un tapis roulant, cio\u00e8 di provocare un aumento massimo della frequenza cardiaca (aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio) e della pressione arteriosa sistolica (anch’essi marcatori di un aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio a causa dell’aumento della contrattilit\u00e0).<\/p>\n

    Per un test conclusivo, \u00e8 necessario un aumento della frequenza cardiaca ad almeno l’85% della frequenza cardiaca adattata all’et\u00e0 (regola empirica: 220 meno l’et\u00e0 in anni) o un doppio prodotto massimo (frequenza cardiaca \u00d7 pressione arteriosa sistolica; fig. 3) <\/strong>di almeno 25 000 mmHg*min-1 . Se questo non \u00e8 il caso, \u00e8 obbligatorio lo stress farmacologico con un test di ischemia di imaging (scintigrafia di perfusione miocardica, ecocardiografia da stress, risonanza magnetica da stress). In secondo luogo, l’ECG deve essere utilizzabile. In caso di alterazioni preesistenti del segmento ST (diminuzioni ST >0,1 mV, tipicamente nel contesto dell’ipertrofia ventricolare sinistra), blocco di branca sinistra, pacemaker, sotto digitalici o in caso di preeccitazione, il segmento ST non pu\u00f2 essere utilizzato durante l’esercizio, motivo per cui l’ergometria a scopo diagnostico non \u00e8 utile o \u00e8 controindicata in questa situazione (indicazione di classe III). Invece, in questo caso \u00e8 necessario scegliere una procedura di imaging per chiarire se \u00e8 presente una CHD.<\/p>\n

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    Le prestazioni pratiche dell’ergometria non possono essere discusse in questa sede. A questo proposito, si fa riferimento alla letteratura in materia [4].<\/p>\n

    Interpretazione<\/h2>\n

    L’ergometria valuta le prestazioni, il comportamento circolatorio, i sintomi e l’ECG. Per la diagnosi di CHD, vengono analizzati i sintomi e l’ECG. La provocazione dei disturbi avvertiti nella vita quotidiana e che portano alla chiarificazione sotto stress supporta la diagnosi di CHD. Una depressione orizzontale o discendente del segmento ST di almeno 0,1 mV con segmento ST isoelettrico a riposo \u00e8 considerata “positiva” nel senso di ischemia miocardica dipendente dal carico. Le depressioni ascendenti del tratto ST sono meno specifiche e di solito sono considerate positive solo se sono depressioni ascendenti lente di almeno 0,15 mV. L’ischemia si sviluppa lentamente, in genere si evidenzia sull’ECG solo verso la fine dell’esercizio fisico o addirittura durante il recupero, e persiste per un periodo di tempo. Formalmente, sono necessari almeno tre battiti consecutivi e un percorso isoelettrico stabile; le variazioni ECG transitorie sono sospette per un falso positivo. A differenza del sopraslivellamento ST, la localizzazione della depressione ST nell’ECG non consente di trarre conclusioni sulla localizzazione dell’ischemia o della stenosi coronarica. La depressione ST \u00e8 solitamente pi\u00f9 pronunciata nelle derivazioni V5 e V6 della parete toracica, indipendentemente dalla localizzazione dell’ischemia. <\/p>\n

    Da un punto di vista prognostico, sono importanti le prestazioni, il comportamento circolatorio (compreso il recupero della frequenza cardiaca) e la risposta dell’ECG ( Fig. 4)<\/strong>. Migliori sono le prestazioni, migliore \u00e8 la prognosi. Un calo della pressione arteriosa sotto sforzo (cio\u00e8 un calo della pressione arteriosa sistolica sotto sforzo al di sotto del valore basale) \u00e8 espressione di un calo del volume dell’ictus e quindi di una grave ischemia.<\/p>\n

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    C’\u00e8 anche una relazione tra il tempo di insorgenza (gi\u00e0 a basso sforzo e corrispondente prestazione scadente vs. a sforzo massimo e buona prestazione), la gravit\u00e0 della depressione ST e l’entit\u00e0 dell’ischemia. Questa relazione pu\u00f2 essere quantificata dal punteggio Duke-Treadmill, che pu\u00f2 essere utilizzato in modo semi-quantitativo anche per la cicloergometria, pi\u00f9 comunemente utilizzata in Svizzera (Fig. 5) <\/strong>. I pazienti con un rischio elevato di un evento (>Il 3% di mortalit\u00e0 all’anno secondo il Duke Treadmill Score, analogo al >10% di miocardio ischemico alla scintigrafia di perfusione miocardica) devono essere angiografati in vista di una rivascolarizzazione per motivi prognostici.<\/p>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Maeder MT, Zellweger MJ: [Diagnosi della malattia coronarica – parte 1: approccio generale]. Praxis 2009; 98: 1059-1066.<\/li>\n
    2. Maeder MT, Zellweger MJ: [Diagnosi della malattia coronarica – parte 2: elettrocardiogramma da sforzo e scintigrafia di perfusione miocardica]. Practice 2009; 98: 1067-1074.<\/li>\n
    3. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al: Linee guida ESC sulla gestione della malattia coronarica stabile. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003.<\/li>\n
    4. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al: Standard di esercizio per i test e l’allenamento: una dichiarazione scientifica dell’American Heart Association. Circolazione 2013; 128: 873-934.<\/li>\n
    5. Mark DB, Shaw L, Harrell JF Jr, et al.: Valore prognostico del punteggio di esercizio su treadmill nei pazienti ambulatoriali con sospetta malattia coronarica. N Engl J Med 1991; 325: 849-853.<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2016; 15(1): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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