{"id":342042,"date":"2016-02-10T10:06:08","date_gmt":"2016-02-10T09:06:08","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/espansione-dello-spettro-diagnostico-e-della-terapia\/"},"modified":"2016-02-10T10:06:08","modified_gmt":"2016-02-10T09:06:08","slug":"espansione-dello-spettro-diagnostico-e-della-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/espansione-dello-spettro-diagnostico-e-della-terapia\/","title":{"rendered":"Espansione dello spettro diagnostico e della terapia"},"content":{"rendered":"

Pi\u00f9 precisa \u00e8 la diagnosi, maggiore \u00e8 il successo della terapia. Questo principio si applica anche nel campo della psichiatria. Ma la strada per una diagnosi precisa \u00e8 ancora lunga. Gli attuali metodi diagnostici si basano principalmente sul quadro clinico. Tuttavia, l’obiettivo delle terapie future \u00e8 quello di utilizzare i biomarcatori, come i fattori fisiologici, genetici e metabolici, per definire un trattamento su misura che possa affrontare le caratteristiche individuali del paziente. Questo dovrebbe aumentare la risposta alla terapia fino alla remissione dei sintomi negli episodi acuti della malattia e prevenendo le recidive, oltre a portare a una migliore tollerabilit\u00e0. L’interazione tra terapie farmacologiche, psicoeducazione e psicoterapia \u00e8 indispensabile per ottenere un risultato ottimale del trattamento.<\/strong><\/p>\n

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La malinconia come quadro clinico, oggi nota come depressione, si verifica quando i quattro umori – sangue, flemma, bile gialla, bile nera – si squilibrano e la bile nera, bruciata, domina. Almeno questo \u00e8 il modo in cui Ippocrate di Kos (460 a.C.) lo intendeva. Cr.), il fondatore dell’antica patologia umorale, conosciuta anche come la teoria dei quattro succhi. Galenos di Pergamo (130 d.C.). Chr.) ha portato avanti questa idea e ha sviluppato la teoria del temperamento, un modello di personalit\u00e0 derivato dalla patologia umorale. Questo divide le persone in base alla loro natura di base in quattro temperamenti, che ha associato ai quattro umori. (Fig.1). <\/strong>Secondo la sua teoria, l’equilibrio di questi succhi significa salute, mentre lo squilibrio causa malattie. Nella sua ricerca, ha cercato i fattori che predispongono le persone a determinate malattie. La sua interpretazione della patologia umorale come concetto di malattia ha avuto un impatto fino al XIX secolo.<\/p>\n

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Con questo breve cenno storico sul termine depressione<\/em>, il presidente Prof. Dr. med. Fran\u00e7ois Ferrero di Ginevra ha dato il benvenuto ai partecipanti del simposio a colazione sul tema “Qual \u00e8 lo scopo della medicina personalizzata in psichiatria?” in occasione del congresso annuale della Societ\u00e0 Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia (SGPP) il 4 settembre 2015 a Berna.<\/p>\n

Sistemi di classificazione delle malattie mentali<\/h2>\n

Gli sforzi per classificare i vari disturbi mentali in modo pi\u00f9 dettagliato e biologicamente differenziato sono in corso anche nel campo della psichiatria. Per anni, la ricerca si \u00e8 occupata della questione di quali siano i criteri convincenti per definire la depressione. Le classificazioni internazionali DSM-5 (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) e ICD-10 (Classificazione internazionale delle malattie) non ci permettono ancora di entrare nell’era della medicina personalizzata. L’insufficiente conoscenza dell’eziologia della depressione e di altre malattie mentali pone ancora un limite. Per risolvere questo problema, la medicina personalizzata cerca di attingere a nuove conoscenze dalla biologia molecolare, dalla genetica, dalla neurocognizione, dall’imaging cerebrale e da altri biomarcatori.<\/p>\n

Influenza della medicina personalizzata su diagnosi e terapia<\/h2>\n

La medicina personalizzata, o medicina di precisione, come viene chiamata in questi giorni, mira ad aumentare l’accuratezza con cui i pazienti vengono diagnosticati e successivamente trattati. La diagnosi di depressione <\/em>, attualmente molto generica, dovrebbe essere suddivisa in sottogruppi basati sulla neurobiologia, consentendo cos\u00ec un trattamento pi\u00f9 individuale e mirato. Questo apre nuove affascinanti prospettive e permette di trattare meglio l’individuo nella sua unicit\u00e0 attraverso approcci terapeutici biologici, psicologici e sociali.<\/p>\n

Il tema del trattamento farmacologico e psicoterapeutico personalizzato per la depressione \u00e8 uno dei temi di ricerca del gruppo del Prof. M.E. Keck presso il Max Planck Institute for Psychiatry di Monaco. Il Dr. med. Stefan Kloiber, medico senior e ricercatore associato dell’Istituto, ha presentato i risultati della ricerca attuale in occasione di questo simposio.<\/p>\n

Depressione: una sfida per la classificazione<\/h2>\n

In Germania, si stima che circa 4 milioni di persone affette da depressione necessitino di un trattamento, di cui solo il 10% riceve una terapia adeguata. Secondo l’Indagine sulla salute in Svizzera (SGB), il 5,2% della popolazione svizzera soffre di un disturbo depressivo e solo una piccola parte delle persone depresse registrate viene indirizzata a un trattamento psichiatrico specializzato [1]. Questo deficit diagnostico e terapeutico nella depressione richiede un miglioramento significativo nella pratica clinica quotidiana. La diagnosi psichiatrica, che si basa solo sull’osservazione clinica e sui sintomi descritti dai pazienti, manca ancora del collegamento con i meccanismi biologici della malattia.<\/p>\n

Le sfide con i disturbi depressivi sono ovvie: la depressione si pone come un costrutto diagnostico globale di vari sintomi mentali e fisici in diverse combinazioni. In realt\u00e0, la malattia della depressione nasconde diversi meccanismi patologici con costellazioni di sintomi altrettanto diverse. Inoltre, solo alcuni dei pazienti trattati rispondono alle terapie attualmente disponibili. Una diagnostica pi\u00f9 precisa, che permetta la caratterizzazione o l’identificazione di sottotipi specifici, \u00e8 quindi altamente auspicabile. Quali predittori possono essere identificati per una risposta positiva alla terapia e quali sottogruppi di pazienti beneficiano meglio di diversi interventi terapeutici? Sono necessari nuovi approcci terapeutici e terapie personalizzate, che possono avere successo con un migliore trasferimento tra la ricerca di base e le nuove strategie terapeutiche cliniche.<\/p>\n

La predisposizione individuale determina il successo della terapia<\/h2>\n

Nel trattamento farmacologico, la farmacocinetica \u00e8 un fattore centrale per il successo. I farmaci ingeriti vengono assorbiti dall’intestino, metabolizzati nel fegato e raggiungono gli organi bersaglio attraverso il flusso sanguigno. Poich\u00e9 gli antidepressivi esercitano il loro effetto nel cervello, devono attraversare la barriera emato-encefalica dopo essere stati metabolizzati nel fegato. Vi si trovano speciali proteine trasportatrici (ad esempio la P-glicoproteina), che trasportano attivamente varie sostanze, tra cui diversi psicofarmaci, dal sistema nervoso centrale al sangue. Secondo le ultime scoperte, una maggiore attivit\u00e0 geneticamente determinata della glicoproteina P potrebbe determinare una concentrazione insufficiente del principio attivo nel cervello a causa di un maggiore trasporto posteriore, che pu\u00f2 portare a una risposta pi\u00f9 scarsa al farmaco somministrato. A seconda della conoscenza dell’attivit\u00e0 di questo gene, si potrebbe prendere in considerazione una terapia ad alto dosaggio, per esempio. La determinazione delle varianti genetiche della P-glicoproteina (gene ABCB1) e di altre informazioni biologiche potrebbe portare al successo strategie di terapia farmacologica personalizzata.<\/p>\n

Attualmente, secondo le attuali linee guida terapeutiche, vengono utilizzate diverse strategie, come la determinazione della concentrazione del farmaco nel sangue e diverse escalation della terapia farmacologica, quando un paziente mostra una risposta insufficiente alla terapia con un antidepressivo da solo. Un’ulteriore genotipizzazione delle varianti del gene ABCB1 potrebbe consentire una selezione pi\u00f9 personalizzata della terapia e l’aggiustamento del dosaggio grazie all’indicazione dell’attivit\u00e0 della P-glicoproteina cos\u00ec ottenuta (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Le varianti geniche e l’epigenetica come caratteristiche differenzianti nella diagnosi<\/h2>\n

Il Dr. med. Stefan Kloiber ha poi mostrato come lo stress cronico possa scatenare le malattie mentali e come la predisposizione genetica individuale sia significativamente coinvolta nello sviluppo e nel decorso della malattia. In assenza di normalizzazione del test Dex-CRH, \u00e8 stato dimostrato che i pazienti che avevano ancora ormoni dello stress elevati alla dimissione avevano un tasso di recidiva del 43% entro sei mesi, rispetto a un tasso di recidiva dell’8% nei pazienti con livelli di ormoni dello stress normalizzati [2]. La ricerca ha dimostrato che il sistema ormonale dello stress, l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (sistema HPA), varia in vulnerabilit\u00e0 nel corso della vita. Una ragione per la differenza di resilienza potrebbe essere attribuita a fattori epigenetici. Negli esperimenti sugli animali, \u00e8 stato dimostrato che un basso affetto materno provoca un aumento della metilazione e quindi della repressione del gene del recettore dei glucocorticoidi (GR), portando alla resistenza al feedback negativo, o all’iperattivit\u00e0 dell’asse dell’ormone dello stress [3,4]. Al contrario, le esperienze positive potrebbero portare a un miglioramento del sistema ormonale dello stress.<\/p>\n

Un fattore importante per la regolazione dello stress \u00e8 la proteina FKBP5. Si lega ai recettori dei glucocorticoidi, influenzando la loro attivit\u00e0 e quindi l’intero sistema ormonale dello stress. Gli scienziati del Max Planck Institute hanno scoperto che, in presenza di alcune varianti genetiche, il gene FKBP5 pu\u00f2 essere alterato epigeneticamente dopo un trauma nell’infanzia. Questo porta successivamente a una disregolazione dell’asse ormonale dello stress, che aumenta il rischio di depressione o di disturbi d’ansia in et\u00e0 adulta [5\u20137]. I ricercatori stanno quindi cercando di sviluppare strategie farmacologiche per influenzare FKBP5, in modo che in futuro sia possibile trattare individualmente e precocemente le persone con trauma infantile che presentano una variante genetica FKBP5 sfavorevole (Fig. 3).<\/strong><\/p>\n

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I concetti di stadiazione aiutano nella classificazione e nella terapia del disturbo bipolare.<\/h2>\n

La stratificazione dei pazienti e i fattori diagnostici sono componenti centrali per la decisione terapeutica nei pazienti con disturbo bipolare, come ha sottolineato il Prof. Jean-Michel Aubry, MD, dell’Universit\u00e0 di Ginevra nella sua conferenza.<\/p>\n

I disturbi bipolari sono caratterizzati da una grande eterogeneit\u00e0, con molti sottotipi diversi. La prevalenza \u00e8 del 2-3% se si includono tutti i sottotipi dello spettro bipolare. Si va dai normali sbalzi d’umore al disturbo bipolare di tipo I, che \u00e8 anche caratterizzato da una notevole variazione nel numero di ricadute e nella qualit\u00e0 della remissione dopo ogni episodio (Fig. 4).<\/strong><\/p>\n

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Per classificare i diversi stadi del disturbo bipolare, circa dieci anni fa \u00e8 stato sviluppato il concetto di stadiazione e da allora sono stati sviluppati diversi modelli, che attualmente stanno suscitando grande interesse [9]. Un obiettivo comune di questi modelli \u00e8 quello di selezionare meglio il trattamento farmacologico e psicoterapeutico nella pratica clinica quotidiana in futuro. Ad esempio, uno studio ha dimostrato che gi\u00e0 oggi ai pazienti in fase I vengono prescritte pi\u00f9 spesso monoterapie, mentre ai pazienti in fase II viene somministrata una combinazione di due molecole e ai pazienti in fase III e IV viene somministrata pi\u00f9 spesso una polifarmacia con almeno tre psicotropi [10]. Inoltre, questi modelli di stadiazione dovrebbero aiutare a selezionare interventi psicoterapeutici e farmacologici specifici per ogni fase.<\/p>\n

Diagnosi con l’aiuto di biomarcatori<\/h2>\n

Per caratterizzare la malattia del disturbo bipolare in modo pi\u00f9 dettagliato, si stanno conducendo ricerche su diversi biomarcatori. In passato sono stati studiati diversi biomarcatori, come i marcatori epigenetici, i marcatori immuno-infiammatori, gli endofenotipi cognitivi, i marcatori del sonno e circadiani e l’imaging cerebrale, ma finora nessun marcatore \u00e8 abbastanza sensibile e affidabile per trarre conclusioni pi\u00f9 accurate sulla malattia. La specificit\u00e0 e la sensibilit\u00e0 dei potenziali biomarcatori devono ancora essere notevolmente perfezionate, affinch\u00e9 possano essere utilizzate per specificare le diverse fasi di sviluppo del disturbo bipolare.<\/p>\n

La durata della malattia e l’inizio della terapia influenzano il successo del trattamento<\/h2>\n

La durata della malattia e l’anamnesi precedente sembrano essere di importanza centrale per il successo del trattamento. Uno studio di Kessing et al. ha potuto dimostrare che iniziare la terapia con il litio il pi\u00f9 presto possibile nel corso della malattia aumenta la probabilit\u00e0 di risposta al litio [11]. Allo stesso modo, il numero di episodi sembra essere decisivo per il successo del trattamento: la risposta alla terapia \u00e8 migliore se ci sono stati meno di cinque episodi prima del primo trattamento, mentre l’efficacia del trattamento era inferiore se c’erano pi\u00f9 di dieci episodi [12].<\/p>\n

Per quanto riguarda la psicoeducazione, il quadro \u00e8 simile; anche in questo caso, l’efficacia del trattamento dipende fortemente dalla progressione della malattia; uno studio suggerisce che meno di sette episodi precedenti costituiscono il confine tra risposta e non risposta alla psicoeducazione [13]. Pertanto, questi studi supportano anche l’idea di un intervento precoce dopo la diagnosi.<\/p>\n

Prospettiva<\/h2>\n

Oltre a tutte le nuove scoperte nel campo della genetica, dell’epigenetica, della psicoeducazione, della psicoterapia e del trattamento farmacologico, alla fine del simposio tutti i relatori hanno sottolineato l’importanza della collaborazione tra medico e paziente: la partecipazione attiva del paziente e la relativa aderenza alla terapia hanno un alto valore terapeutico.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
    \n
  • L’obiettivo della medicina personalizzata\/precisa \u00e8 quello di aumentare l’accuratezza della diagnosi e della successiva terapia.<\/li>\n
  • La Medicina Personalizzata si avvale delle nuove conoscenze della biologia molecolare, della genetica, della neurocognizione, dell’imaging cerebrale e di altri biomarcatori.<\/li>\n
  • Le varianti geniche di FKBP5 possono influenzare in modo differenziato il rischio di depressione o disturbo d’ansia in et\u00e0 adulta, dopo un trauma subito durante l’infanzia.<\/li>\n
  • I diversi stadi del disturbo bipolare vengono classificati mediante una stadiazione, al fine di adattare di conseguenza gli interventi farmacologici e psicoterapeutici.<\/li>\n
  • La durata della malattia e l’anamnesi medica passata sono di importanza centrale per il successo del trattamento del disturbo bipolare.<\/li>\n
  • La partecipazione attiva del paziente e la relativa aderenza alla terapia hanno un alto valore terapeutico.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nFonte: Congresso annuale della Societ\u00e0 Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia (SGPP), 2-4 settembre 2015, Berna.<\/em><\/p>\n

    \nLetteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Baer N, et al.: Osservatorio svizzero della salute, 2013.<\/li>\n
    2. Zobel AW, et al: J Psychiat Res 2001; 35(2): 83-94.<\/li>\n
    3. Feder A, et al: Nat Rev Neurosci. 2009; 10(6): 446-457.<\/li>\n
    4. Meaney MJ, Szyf M: Trends Neurosci 2005; 28(9): 456-463.<\/li>\n
    5. Binder EB, et al: Nat Genet 2004; 36(12): 1319-1325.<\/li>\n
    6. Binder EB, et al: JAMA 2008; 299(11): 1291-1305.<\/li>\n
    7. Klengel T, et al: Nat Neurosci 2013; 16(1): 33-41.<\/li>\n
    8. Goodwin F, Jamison KR: Malattia maniaco-depressiva: Oxford University Press, 1990, 2007.<\/li>\n
    9. Kapczinski F, et al: Acta Psychiatr Scand 2014; 130(5): 354-363.<\/li>\n
    10. Goi PD, et al: Rev Bras Psiquiatr 2015; 37(2): 121-125.<\/li>\n
    11. Kessing LV, et al: Br J Psychiatry 2014; 205(3): 214-220.<\/li>\n
    12. Berk M, et al: Bipolar Disord 2011; 13(1): 87-98.<\/li>\n
    13. Colom F, et al: Acta Neuropsychiatr 2010; 22(2): 50-53.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(1): 48-52<\/em>
      \nPRATICA GP 2016; 11(2): 38-42<\/em>
      \n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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