Il tema dominante del Congresso AHA \u00e8 stato lo studio SPRINT e le sue implicazioni per il futuro trattamento dell’ipertensione. \u00c8 prognosticamente significativo puntare a valori di pressione sistolica pi\u00f9 bassi in futuro per gli ipertesi con un rischio cardiovascolare maggiore? Altri studi interessanti sono stati dedicati alla cessazione del fumo nei pazienti ospedalizzati con ACS, alla cardiotossicit\u00e0 nella terapia del cancro al seno e al telemonitoraggio nell’insufficienza cardiaca.<\/p>\n
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Prima la grande notizia: nello studio SPRINT, interrotto in anticipo e i cui risultati erano molto attesi, l’abbassamento della pressione arteriosa sistolica al di sotto del valore di 120 mmHg rispetto all’obiettivo standard di <140 mmHg ha determinato una riduzione del 27% della mortalit\u00e0 per tutte le cause e una riduzione del 43% della mortalit\u00e0 cardiovascolare. I risultati sorprendentemente chiari non solo hanno attirato molta attenzione al congresso stesso, ma hanno anche scatenato una grande controversia a livello internazionale su varie piattaforme di discussione scientifica. <\/p>\n
Dati chiave: Lo studio ha arruolato 9361 pazienti statunitensi di et\u00e0 \u226550 anni con ipertensione e almeno un altro fattore di rischio cardiovascolare (ma senza diabete, ictus precedente, malattia policistica o renale avanzata). La pressione arteriosa sistolica doveva essere di 130-180 mmHg al basale, trattata o non trattata. La scelta della terapia della pressione sanguigna durante lo studio \u00e8 stata lasciata ai medici curanti, con i pazienti con il valore target di <120 mmHg che alla fine hanno ricevuto una media di tre farmaci antipertensivi e quelli nel braccio standard (<140 mmHg) che ne hanno ricevuti due. Durante il follow-up, i valori medi della pressione sanguigna erano 121,5 mmHg contro 134,6 mmHg. In media, i partecipanti avevano poco meno di 68 anni, quindi si trattava di una popolazione di studio pi\u00f9 anziana.<\/p>\n
Oltre alle riduzioni della mortalit\u00e0 che facevano parte degli endpoint secondari, il valore target pi\u00f9 basso ha portato anche a un risultato impressionante nell’endpoint primario composito (infarto miocardico, altre sindromi coronariche acute, ictus, insufficienza cardiaca acuta scompensata, morte cardiovascolare): il rischio \u00e8 diminuito del 25% dopo 3,26 anni rispetto al gruppo con il valore target conforme alle linee guida (HR 0,75; 95% CI 0,64-0,89; p<0,001). L’effetto cardiovascolare protettivo maggiore \u00e8 stato riscontrato nell’insufficienza cardiaca, mentre n\u00e9 l’ictus, n\u00e9 l’infarto del miocardio, n\u00e9 la sindrome coronarica acuta si sono verificati con una frequenza significativamente inferiore se considerati separatamente.<\/p>\n
Le complicazioni gravi sono state riscontrate con la stessa frequenza nel complesso (38,3% contro 37,1%). Ipotonia, sincope e danno renale acuto resp. Tuttavia, l’insufficienza renale si \u00e8 verificata significativamente pi\u00f9 spesso in coloro che hanno ricevuto una terapia intensiva. Nel sottogruppo che aveva gi\u00e0 una malattia renale al basale, la percentuale di pazienti con peggioramento della funzione renale era la stessa nei due bracci. Al contrario, nei pazienti senza malattia renale, un calo del 30% (o pi\u00f9) del GFR a valori inferiori a 60 ml\/min si \u00e8 verificato pi\u00f9 frequentemente con una riduzione intensiva della pressione sanguigna. In futuro, ci saranno analisi ancora pi\u00f9 precise al riguardo.
\nContemporaneamente alla presentazione al congresso, lo studio \u00e8 stato pubblicato sul New England Journal of Medicine [1].<\/p>\n
Molto pi\u00f9 interessanti delle nude cifre dello studio sono le considerazioni su come i risultati possono essere inseriti nella base di prove esistente. Gli effetti collaterali sono tollerabili o i vantaggi superano gli svantaggi? Gli autori sottolineano che la bradicardia e le cadute che hanno portato a lesioni non si sono verificate pi\u00f9 frequentemente e l’ipotensione ortostatica ancora meno nel gruppo trattato in modo intensivo. L’aumento degli altri effetti collaterali \u00e8 stato moderato a%\u20132% e i pazienti di et\u00e0 superiore ai 75 anni (28% della popolazione totale) hanno tollerato la terapia intensiva almeno quanto i partecipanti pi\u00f9 giovani. Nel complesso, il tasso di eventi avversi gravi associati all’intervento \u00e8 stato basso (anche se significativamente pi\u00f9 alto nel braccio intensivo: 4,7% contro 2,5%). Naturalmente, le complicazioni osservate non devono essere prese alla leggera, poich\u00e9, ad esempio, le malattie renali in particolare sono associate a una maggiore morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0. Inoltre, non \u00e8 ancora possibile stimare gli effetti a lungo termine.<\/p>\n
L’effetto terapeutico della terapia pi\u00f9 intensiva \u00e8 stato osservato in tutti i sottogruppi prespecificati (ad esempio, sesso, funzione renale e malattia cardiovascolare preesistente). Gli uomini, le persone \u226575 anni e i pazienti senza malattie cardiovascolari o renali croniche preesistenti hanno beneficiato in modo particolare degli obiettivi pi\u00f9 aggressivi nell’endpoint primario. Inoltre, pi\u00f9 bassa \u00e8 la pressione sanguigna di base, maggiore \u00e8 il beneficio. Pertanto, SPRINT non ha confermato il principio terapeutico molto discusso secondo cui le persone con ipertensione e un rischio cardiovascolare aumentato a causa di comorbidit\u00e0 come la cardiopatia coronarica o la malattia renale cronica traggono il massimo beneficio da valori target pi\u00f9 bassi. Ma che dire del diabete come comorbidit\u00e0?<\/p>\n
La scelta di escludere i pazienti con diabete da SPRINT \u00e8 stata considerata in modo critico, data la rilevanza di questa comorbilit\u00e0. Come dovranno essere trattati i pazienti con diabete iperteso in futuro? Molti esperti collocano i risultati nel contesto dello studio ACCORD, pubblicato qualche tempo fa [2]. ACCORD ha confrontato gli stessi valori target di pressione sanguigna di SPRINT in una popolazione ad alto rischio con diabete mellito. La riduzione del rischio del 12% nell’endpoint primario definito in modo simile a quello di SPRINT (ma senza insufficienza cardiaca) non era significativa in questo caso. Non ci sono stati nemmeno vantaggi rilevanti per quanto riguarda la mortalit\u00e0. Mentre SPRINT sorprendentemente non ha mostrato una riduzione significativa del rischio di ictus, ACCORD \u00e8 stato l’unico parametro con un beneficio significativo dalla terapia pi\u00f9 intensiva.<\/p>\n
Come si possono spiegare le differenze? \u00c8 possibile che ACCORD fosse semplicemente sottopotenziato, in quanto il tasso di eventi era significativamente pi\u00f9 basso del previsto, e gli intervalli di confidenza erano ampi e includevano riduzioni del rischio nell’intervallo di SPRINT (27%). Infine, ci sono state differenze nell’uso di diuretici (in ACCORD spesso idroclorotiazide, in SPRINT soprattutto clortalidone). Poich\u00e9 la terapia per il diabete era diversa anche in ACCORD, c’erano anche differenze nel controllo glicemico: in alcuni pazienti era pi\u00f9 intenso che in altri. \u00c8 noto che un controllo glicemico intensivo pu\u00f2 aumentare il tasso di eventi. In definitiva, la questione del valore target appropriato per i diabetici rimane senza risposta: 140, 135, 130 o 120 mmHg? Il tasso complessivo di eventi avversi \u00e8 stato basso in ACCORD. Un nuovo studio, adeguatamente alimentato, potrebbe fornire la risposta.<\/p>\n
Buone ragioni per uno studio di follow-up sono fornite anche dal follow-up a lungo termine di ACCORD, chiamato ACCORDION. I risultati sono stati presentati al congresso. Durante il follow-up, il valore pi\u00f9 basso della pressione sanguigna non era pi\u00f9 mirato, il che significa che la differenza significativa in termini di ictus \u00e8 scomparsa. Di conseguenza, questo era in realt\u00e0 un’espressione degli obiettivi pressori pi\u00f9 aggressivi. Inoltre, \u00e8 stato possibile dimostrare che il controllo glicemico intensivo ha interagito significativamente con i risultati.<\/p>\n
La pressione arteriosa sistolica era solo moderatamente elevata nello SPRINT al basale (139,7 mmHg). Il valore target pi\u00f9 basso si applica ora anche ai pazienti con ipertensione pi\u00f9 grave? E che dire dei pazienti pi\u00f9 giovani e di quelli con un ictus precedente? Si tratta di un obiettivo che pu\u00f2 essere applicato universalmente a tutti i pazienti o solo ad alcuni di essi? Le prime pubblicazioni di follow-up suggeriscono che i risultati di SPRINT sono rilevanti per gran parte della popolazione ipertesa [3]. Ma l’attuazione concreta nella pratica \u00e8 discutibile, in considerazione del fatto che un valore target medio di <120 mmHg non \u00e8 stato nemmeno raggiunto nel contesto dello studio. Inoltre, si pu\u00f2 presumere che molti pazienti non vogliano un’estensione del loro regime terapeutico (nessuna compressa aggiuntiva) – non da ultimo a causa dell’aumento dei costi e delle consultazioni di controllo. Nello SPRINT, i farmaci sono stati forniti gratuitamente, il che ha portato a un aumento dell’uso delle costose terapie di prima linea.<\/p>\n
I fumatori ricoverati in ospedale per ACS raramente rimangono astinenti dopo la dimissione. Questo comporta un aumento della morbilit\u00e0 e della mortalit\u00e0. A quanto pare, una terapia di vareniclina di dodici settimane (2\u00d7 1 mg\/d) gi\u00e0 iniziata in ospedale pu\u00f2 contribuire ad aumentare i tassi di astinenza, almeno durante il periodo di osservazione. Ci\u00f2 \u00e8 suggerito dai risultati di uno studio randomizzato, controllato con placebo, che ha coinvolto 302 persone, per lo pi\u00f9 uomini, con un’et\u00e0 media di 55 anni. Al momento dell’ACS, avevano gi\u00e0 fumato per una media di 36 anni e attualmente avevano 21 sigarette al giorno. Secondo il test di Fagerstr\u00f6m, sono stati considerati da moderatamente a gravemente dipendenti.<\/p>\n
Gi\u00e0 dalla quarta settimana, \u00e8 stato dimostrato un beneficio significativo della terapia. Dopo 24 settimane, l’endpoint primario, la prevalenza puntuale dell’astinenza negli ultimi sette giorni secondo l’auto-rapporto e la misurazione del monossido di carbonio espirato, era del 47,3% contro il 32,5% (p=0,012; NNT 6,8). Su sette pazienti con ACS, uno \u00e8 riuscito a diventare un non fumatore grazie alla vareniclina. Il tasso di astinenza continua, cio\u00e8 la cessazione verificata del fumo dal basale, \u00e8 stato del 35,8% contro il 25,8% dopo 24 settimane (NNT 10). Questa differenza non era pi\u00f9 significativa dopo che era stato dimostrato un vantaggio significativo nelle settimane quattro e dodici. D’altra parte, il 67,4% contro il 55,6% ha ottenuto una riduzione del 50% o pi\u00f9 del consumo giornaliero di sigarette con la vareniclina (p<0,05). Entro 30 giorni dall’interruzione del farmaco, non si sono verificati effetti collaterali pi\u00f9 frequenti nel gruppo di intervento rispetto al placebo. Gli eventi cardiovascolari maggiori, come infarto miocardico, angina instabile o morte cardiovascolare, si sono verificati nel 4% contro il 4,6%. Durante il trattamento, i pazienti hanno talvolta lamentato nausea o insonnia, ma rispetto al placebo, solo l’effetto collaterale “sogni strani” si \u00e8 verificato significativamente pi\u00f9 spesso con la vareniclina.<\/p>\n
I dati sono promettenti. Ad oggi, i prodotti sostitutivi della nicotina sono spesso prescritti durante il ricovero, nonostante la mancanza di prove. Mentre la vareniclina era nota per la sua efficacia nei fumatori “sani” e in quelli con CHD stabile, il suo effetto nell’ACS non era stato ampiamente testato. Sono necessari ulteriori studi sugli aspetti della sicurezza, in quanto lo studio non \u00e8 stato alimentato per questo.
\n\u00c8 possibile che la combinazione con i prodotti sostitutivi della nicotina possa aumentare ulteriormente i benefici della vareniclina – in termini di effetto immediato contro il craving con la sostituzione della nicotina e di effetto a lungo termine con la vareniclina. In ogni caso, gli esperti considerano l’inizio della terapia in ospedale come una finestra temporale adeguata, poich\u00e9 il paziente di solito non fuma qui (almeno per un breve periodo).<\/p>\n
I regimi di terapia adiuvante attualmente utilizzati nel carcinoma mammario precoce prolungano la sopravvivenza, ma possono portare alla disfunzione cardiaca e all’insufficienza cardiaca clinica consecutiva. PRADA \u00e8 uno studio randomizzato controllato che ha testato l’effetto cardioprotettivo del beta-bloccante metoprololo (dose target 100 mg\/d) e\/o del bloccante del recettore dell’angiotensina candesartan (32 mg\/d) rispetto al placebo. Hanno partecipato 120 donne medie di 50 anni sottoposte a terapia adiuvante con antracicline con\/senza trastuzumab e radiazioni. Oltre al cancro al seno, le pazienti non avevano altre malattie gravi, soprattutto non avevano malattie cardiovascolari. La frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) era \u226550%.<\/p>\n
L’endpoint primario, la LVEF (risonanza magnetica cardiaca), ha mostrato una diminuzione del 2,6% nel gruppo placebo rispetto allo 0,8% nel gruppo candesartan dopo la terapia antitumorale (p=0,026). Non sono stati riscontrati effetti protettivi con il metoprololo. Sebbene il campione fosse piccolo, PRADA \u00e8 il pi\u00f9 grande studio su questo tema. Le implicazioni per la pratica non sono chiare, date le differenze complessive significative ma modeste nella LVEF. Una possibile limitazione potrebbe essere anche il fatto che si trattava di una popolazione a basso rischio. Un follow-up a lungo termine e ulteriori studi sono utili in ogni caso.<\/p>\n
L’educazione del paziente mentre \u00e8 ancora in ospedale, il coaching telefonico e il monitoraggio domiciliare possono ridurre il tasso di riospedalizzazioni per insufficienza cardiaca. Questa \u00e8 l’ipotesi dello studio randomizzato e controllato BEAT-HF, uno dei pi\u00f9 grandi studi in questo campo. Il coaching telefonico ha avuto luogo settimanalmente nel primo mese e poi mensilmente. \u00c8 stato utilizzato personale infermieristico specificamente formato. Il telemonitoraggio consisteva nei parametri di peso, pressione sanguigna, frequenza cardiaca e sintomi. I dati sono stati trasmessi elettronicamente su base giornaliera e controllati dal personale specializzato. Se i limiti venivano superati, i pazienti venivano chiamati. In caso di sintomi significativi, i pazienti sono stati indirizzati ai medici responsabili.<\/p>\n
La popolazione consisteva in 1437 pazienti ospedalizzati con insufficienza cardiaca, con un’et\u00e0 mediana di 73 anni (61% con NYHA III o IV). N\u00e9 dopo 30 n\u00e9 dopo 180 giorni sono state riscontrate differenze tra il gruppo standard e quello di telemonitoraggio. Questo era vero per le riospedalizzazioni e, almeno dopo 180 giorni, anche per la mortalit\u00e0. Dopo 30 giorni, la mortalit\u00e0 si \u00e8 ridotta in modo significativo, ma ci\u00f2 non era dovuto all’intervento, bens\u00ec ai decessi durante il ricovero.<\/p>\n
Da un lato, il risultato non \u00e8 sorprendente se si ripensa a studi precedenti di grandi dimensioni come Tele-HF o TIM-HF, che non hanno mostrato alcun beneficio in termini di riospedalizzazione o mortalit\u00e0. D’altra parte, si sperava di migliorare l’aderenza e quindi l’esito attraverso le nuove tecnologie, l’incoraggiamento\/educazione specifica del paziente quando \u00e8 ancora in ospedale e i contatti telefonici regolari con infermieri qualificati. Inoltre, ci sono studi di monitoraggio che sono stati positivi. Quindi, cosa \u00e8 andato storto nel BEAT-HF?
\nLa mancanza di integrazione dell’intervento nella pratica dell’assistenza primaria e il rapido progresso della tecnologia (nel frattempo, ci sono gi\u00e0 numerosi approcci ulteriormente sviluppati con dispositivi impiantabili, orologi da polso, ecc. L’aderenza sembra essere cruciale: un’analisi post-hoc ha mostrato benefici significativi sia nella mortalit\u00e0 che nella riospedalizzazione nei pazienti che sono stati monitorati pi\u00f9 del 50% dei giorni e che hanno ricevuto pi\u00f9 della met\u00e0 delle chiamate di coaching.
\nComunque si interpretino i dati alla fine: Al momento non \u00e8 possibile trarre una conclusione definitiva su questo argomento.<\/p>\n
Fonte: Sessioni scientifiche 2015 dell’American Heart Association (AHA), 7-11 novembre 2015, Orlando.<\/p>\n
Letteratura:<\/p>\n
CARDIOVASC 2016; 15(1): 33-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Il tema dominante del Congresso AHA \u00e8 stato lo studio SPRINT e le sue implicazioni per il futuro trattamento dell’ipertensione. \u00c8 prognosticamente significativo puntare a valori di pressione sistolica pi\u00f9…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":54827,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Congresso AHA 2015 a Orlando","footnotes":""},"category":[11366,11306,11522,11550,11515],"tags":[43361,12174,43364,35688],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342082","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-it","category-medicina-interna-generale","category-rapporti-del-congresso","category-rx-it","category-studi","tag-congresso-aha","tag-insufficienza-cardiaca","tag-orlando-it","tag-sprint-it","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 21:24:00","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":342041,"slug":"grandes-noticias-precisamos-de-repensar-os-alvos-da-tensao-arterial","post_title":"Grandes Not\u00edcias: Precisamos de repensar os alvos da tens\u00e3o arterial?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/grandes-noticias-precisamos-de-repensar-os-alvos-da-tensao-arterial\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342056,"slug":"grandes-noticias-hay-que-replantearse-los-objetivos-de-presion-arterial","post_title":"Grandes noticias: \u00bfHay que replantearse los objetivos de presi\u00f3n arterial?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/grandes-noticias-hay-que-replantearse-los-objetivos-de-presion-arterial\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342082","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342082"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342082\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/54827"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342082"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342082"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342082"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342082"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}