{"id":342086,"date":"2016-02-05T02:00:00","date_gmt":"2016-02-05T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aggiornamento-sui-chiarimenti-e-sulle-opzioni-terapeutiche\/"},"modified":"2016-02-05T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-05T01:00:00","slug":"aggiornamento-sui-chiarimenti-e-sulle-opzioni-terapeutiche","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aggiornamento-sui-chiarimenti-e-sulle-opzioni-terapeutiche\/","title":{"rendered":"Aggiornamento sui chiarimenti e sulle opzioni terapeutiche"},"content":{"rendered":"<p><strong>Con l&#8217;introduzione del DSM-5 e il relativo ampliamento dei criteri di inclusione, le diagnosi cliniche differenziate stanno diventando ancora pi\u00f9 importanti. Ci\u00f2 avviene sullo sfondo di biomarcatori mancanti, da un lato, e di strumenti psicometrici che non sono ancora stati adattati al manuale diagnostico modificato, dall&#8217;altro. Resta da vedere se il buon accordo nella diagnosi (affidabilit\u00e0 interrater kappa 0,61) rispetto ad altri disturbi mentali possa essere mantenuto anche in queste condizioni [1]. In confronto, le opzioni terapeutiche sono cambiate poco negli ultimi anni. &nbsp;In Svizzera, l&#8217;<sup>Atomoxetina\u00ae<\/sup> \u00e8 stata approvata il 1\u00b0 ottobre 2015 per il trattamento dell&#8217;ADHD persistente dall&#8217;infanzia, come farmaco di seconda linea. C&#8217;\u00e8 ancora consenso sulla necessit\u00e0 di un approccio multimodale (combinazione di interventi psicofarmacologici e psicoterapeutici).  <\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>L&#8217;ADHD \u00e8 un disturbo neuropsichiatrico che di solito si manifesta per la prima volta nella prima infanzia, quando il funzionamento sociale dei bambini e degli adolescenti colpiti \u00e8 sempre pi\u00f9 influenzato negativamente dai sintomi principali di disattenzione, iperattivit\u00e0 e impulsivit\u00e0 [2].<\/p>\n<p>L&#8217;ADHD si verifica in circa il 5% dei bambini e nel 2,5% degli adulti nella maggior parte delle culture, e colpisce pi\u00f9 spesso i maschi che le femmine in un rapporto di circa 2:1 nei bambini e 1,6:1 negli adulti [3]. Secondo la ricerca attuale, i sintomi dell&#8217;ADHD persistono in et\u00e0 adulta in oltre il 50% dei bambini affetti. A seconda della gravit\u00e0 dei sintomi e della fase della vita della persona colpita, l&#8217;ADHD pu\u00f2 comportare limitazioni significative in diverse aree della vita, ad esempio per quanto riguarda la salute, la collaborazione, l&#8217;istruzione, la situazione lavorativa e le finanze. La procedura diagnostica \u00e8 ulteriormente complicata dall&#8217;alto tasso di comorbidit\u00e0 &#8211; si citano cifre fino all&#8217;80% [4]. Dal punto di vista psichiatrico, i disturbi affettivi, l&#8217;abuso di sostanze e i disturbi della personalit\u00e0, ma anche i disturbi d&#8217;ansia, sono di particolare importanza. I problemi somatici includono difficolt\u00e0 nella pianificazione, nella gestione del tempo e nell&#8217;organizzazione generale delle routine: Gli adulti con ADHD sono meno propensi, rispetto alla popolazione generale, a partecipare a misure preventive e anche a prendersi cura del proprio benessere fisico, il che contribuisce ad aumentare il rischio di infezioni, malattie cardiovascolari (2,4 volte), cancro e problemi dentali rispetto ai controlli sani.  [2,5]. Come per la maggior parte degli altri disturbi mentali, l&#8217;ADHD \u00e8 una diagnosi clinica.<\/p>\n<h2 id=\"caratteristiche-diagnostiche-secondo-il-dsm-5\">Caratteristiche diagnostiche secondo il DSM-5<\/h2>\n<p>Con l&#8217;introduzione del DSM-5, sono state apportate diverse modifiche al disturbo da deficit di attenzione e iperattivit\u00e0, le pi\u00f9 importanti delle quali sono descritte brevemente di seguito:<\/p>\n<ul>\n<li>Vengono presi in considerazione anche i sintomi che si sono manifestati in et\u00e0 pi\u00f9 avanzata &#8211; l'&#8221;et\u00e0 di insorgenza&#8221; \u00e8 ora definita come il dodicesimo anno di vita. Fino ad oggi (DSM-IV), questo limite era all&#8217;et\u00e0 di sette anni. Il modello coerente di &#8220;sintomi multipli di disattenzione o iperattivit\u00e0\/impulsivit\u00e0&#8221;, tuttavia, \u00e8 rimasto invariato [3].<\/li>\n<li>Per i giovani adulti a partire dai 17 anni, cinque sintomi (invece dei sei richiesti in precedenza) delle aree di disattenzione e\/o iperattivit\u00e0\/impulsivit\u00e0 sono ora sufficienti per fare la diagnosi. Almeno due aree della vita dovevano essere influenzate dalle menomazioni, mentre il numero di sintomi definiti, nove ciascuno per la disattenzione e l&#8217;iperattivit\u00e0\/impulsivit\u00e0, rimaneva invariato.<\/li>\n<li>Non viene fatta alcuna distinzione tra i tre diversi tipi o sottotipi, ma per una maggiore differenziazione, viene utilizzato il termine &#8220;presentazioni&#8221;. Di conseguenza, devono essere determinate le seguenti manifestazioni e la loro espressione in base alla gravit\u00e0 (lieve, moderata o grave), nonch\u00e9 il grado di remissione (&#8220;remissione parziale&#8221;):\n<ul>\n<li>F90.2 aspetto misto<\/li>\n<li>F90.0 aspetto prevalentemente disattento<\/li>\n<li>F90.1 aspetto prevalentemente iperattivo-impulsivo<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Inoltre, una diagnosi di autismo\/PDD (&#8220;disturbo pervasivo dello sviluppo&#8221;) non \u00e8 pi\u00f9 un criterio di esclusione, secondo il DSM-5.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"chiarimenti-e-procedure-di-test\">Chiarimenti e procedure di test<\/h2>\n<p>Attualmente, nonostante l&#8217;elevata ereditabilit\u00e0 del 70-80% [6], non esiste un biomarcatore genetico stabilito per l&#8217;ADHD. Di conseguenza, non sono menzionati nelle linee guida o nel DSM-5. Sebbene alcuni autori nutrano grandi speranze nei test farmacogenetici o, ad esempio, nell&#8217;EEG-ERP, questi non sono stati quasi mai convalidati fino ad oggi.<\/p>\n<p>Una pietra miliare del processo diagnostico continua quindi ad essere l&#8217;anamnesi approfondita. In particolare, \u00e8 importante la registrazione accurata dello sviluppo della prima infanzia e degli anni scolastici [7]. In questo contesto, le informazioni fornite dai genitori e la documentazione degli insegnanti coinvolti (relazioni scolastiche) sono di particolare importanza e dovrebbero essere richieste per quanto possibile e incluse nelle considerazioni diagnostiche.<\/p>\n<p>Una diagnosi fondata e tempestiva pu\u00f2 avere un effetto di sollievo, soprattutto per i giovani adulti e il loro ambiente sociale, e aiutare a impostare un percorso pi\u00f9 mirato per quanto riguarda le scelte educative e professionali.<\/p>\n<p>La considerazione dei diversi gradi di gravit\u00e0 e di remissione (secondo il DSM-5) non solo contribuir\u00e0 a una migliore comprensione dell&#8217;eterogeneit\u00e0 di questo disturbo, ma consentir\u00e0 anche di fornire ai possibili fornitori di servizi (ad esempio, alle compagnie di assicurazione) un quadro pi\u00f9 chiaro dei deficit e delle risorse, nonch\u00e9 del quadro funzionale delle persone colpite.<\/p>\n<p>Un&#8217;anamnesi somatica precisa e l&#8217;esclusione di possibili cause organiche dal campo internistico o neurologico (ad esempio, iper- o ipotiroidismo o neurofibromatosi) sono altri aspetti importanti di una diagnosi di ADHD basata su linee guida, oltre a un&#8217;anamnesi completa di sostanze e farmaci [8].<\/p>\n<p>Per la registrazione dei sintomi e la valutazione dei criteri diagnostici dell&#8217;ADHD secondo l&#8217;ICD-10 o il DSM-IV\/-5, si possono utilizzare diverse liste di controllo e interviste strutturate nelle procedure di autovalutazione e di valutazione esterna. Una panoramica delle procedure in lingua tedesca per la diagnosi dell&#8217;ADHD \u00e8 riportata nella <strong>tabella&nbsp;1 <\/strong>. La Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) \u00e8 stata sviluppata e autorizzata dall&#8217;OMS e si basa esclusivamente su una procedura di autovalutazione. Sia la Homburger ADHD Scales for Adults (HASE) che la Conners&#8217; Adult Attention-Deficit Rating Scale contengono procedure di autovalutazione e di valutazione degli altri. Come strumento di misura per la valutazione retrospettiva della sintomatologia della prima infanzia (sempre secondo il DSM-IV, et\u00e0 compresa tra gli otto e i dieci anni), l&#8217;HASE contiene il WURS-k (21 pi\u00f9 4 item), che \u00e8 disponibile anche in versione lunga con 61 item.<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-6687\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_np1_s25.png\" style=\"height:668px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"919\"><\/p>\n<p>Un&#8217;intervista strutturata liberamente disponibile, basata sul DSM-IV (18 criteri), tradotta in 16 lingue, che pu\u00f2 essere applicata sia all&#8217;infanzia che all&#8217;et\u00e0 adulta, non dovrebbe passare inosservata. Si tratta del DIVA 2.0 (intervista diagnostica per l&#8217;ADHD negli adulti), che, a differenza della maggior parte degli altri strumenti citati, pu\u00f2 essere scaricato gratuitamente dalla homepage www.divacenter.eu o tramite app [9].<\/p>\n<p>Va inoltre notato che il tempo richiesto per l&#8217;utilizzo dei singoli metodi \u00e8 approssimativamente paragonabile, ma non deve essere sottovalutato nella pratica clinica quotidiana [10]. In particolare, l&#8217;utilizzo di informazioni il pi\u00f9 possibile oggettive provenienti dalla storia clinica di altre persone pu\u00f2 rappresentare una sfida considerevole.<\/p>\n<p>La M.I.N.I (Mini-International Neuropsychiatric Interview), una breve intervista strutturata per il DSM-IV e l&#8217;ICD-10, si \u00e8 dimostrata utile per registrare le comorbilit\u00e0 [7,11]. La SCL-90-R (Symptom Checklist 90-Revised), che \u00e8 un inventario self-report di 90 item e da cui si pu\u00f2 dedurre anche la presenza di ADHD, \u00e8 adatta anche per valutare ulteriori psicopatologie [12].<\/p>\n<h2 id=\"terapia\">Terapia<\/h2>\n<p>La diagnosi di ADHD in et\u00e0 adulta non implica la necessit\u00e0 di un trattamento. In questo caso, il livello individuale di sofferenza rimane il fattore decisivo per la decisione di ammissione o meno alla terapia. Si raccomanda di iniziare il trattamento solo &#8220;quando ci sono disturbi marcati in un&#8217;area della vita o disturbi lievi o sintomi mentali patologici e compromettenti in diverse aree della vita e questi possono essere chiaramente attribuiti all&#8217;ADHD&#8221; [13].<\/p>\n<p>La psicoeducazione \u00e8 anche una componente chiave della terapia dell&#8217;ADHD [14]. Nella pratica clinica, la domanda sulla motivazione alla terapia &#8211;&nbsp; intrinseca o estrinseca &#8211; pu\u00f2 dare indicazioni utili sulla compliance attesa dei giovani adulti. In alcuni casi, la pressione della sofferenza pu\u00f2 essere maggiore nell&#8217;ambiente del paziente che nella persona colpita, poich\u00e9 i genitori o i partner contribuiscono a compensare e quindi a mascherare i sintomi.<\/p>\n<p>Oggi, una terapia conforme alle linee guida per l&#8217;ADHD \u00e8 multimodale, combina approcci psicofarmacologici e psicoterapeutici e tiene conto dei disturbi in comorbilit\u00e0.<\/p>\n<p>Secondo le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del 2008 e del 2012, i seguenti aspetti dovrebbero essere inclusi nelle considerazioni per la scelta di una preparazione adeguata [15]:<\/p>\n<ul>\n<li>Preferenze del paziente<\/li>\n<li>Comorbilit\u00e0 (disturbi d&#8217;ansia, disturbi affettivi, ecc.)<\/li>\n<li>disturbi della dipendenza)<\/li>\n<li>Rischio di &#8220;diversione&#8221; o di uso improprio dei farmaci<\/li>\n<li>Conformit\u00e0 alla terapia<\/li>\n<li>Riduzione dello stigma (dose singola)<\/li>\n<li>profilo farmacocinetico<\/li>\n<li>Tolleranza ed effetti collaterali<\/li>\n<li>Vantaggi del dosaggio (dose singola\/rilascio ritardato).<\/li>\n<\/ul>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-6688 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_np1_s26.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/821;height:597px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"821\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"farmacoterapia\">Farmacoterapia<\/h2>\n<p>Per ragioni di spazio, discuteremo solo brevemente le opzioni farmacoterapeutiche e faremo invece riferimento alla <strong>tabella&nbsp;2<\/strong>. I seguenti gruppi di farmaci sono disponibili per il trattamento dell&#8217;ADHD negli adulti:<\/p>\n<ul>\n<li>Gli psicostimolanti sono farmaci di prima scelta.\n<ul>\n<li><sup>Ritalin\u00ae<\/sup>, <sup>Concerta\u00ae<\/sup>, <sup>Medikinet\u00ae<\/sup>, <sup>Equasym\u00ae<\/sup> e <sup>Focalin\u00ae<\/sup> sono a base di metilfenidato o dexmetilfenidato.<\/li>\n<li><sup>Elvanse\u00ae<\/sup> (lisdexamfetamina) \u00e8 finora l&#8217;unico farmaco a base di anfetamina approvato in Svizzera (nessuna approvazione in Germania e Austria) (03\/2014).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>I non psicostimolanti, che comprendono i preparati del gruppo degli antidepressivi triciclici, gli SSRI, gli SNRI e gli SNDRI, non hanno alcuna indicazione nell&#8217;ADHD e possono essere utilizzati solo in senso off-label o per trattare le comorbidit\u00e0.<\/li>\n<li>L&#8217;atomoxetina <sup>(Strattera\u00ae<\/sup>), come unica sostanza non stimolante, \u00e8 disponibile in Svizzera dall&#8217;1.10. Nel 2015, l&#8217;approvazione per il trattamento dell&#8217;ADHD negli adulti fino a 50 anni di et\u00e0 (nessuna approvazione in Germania e Austria).<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Letteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Freedman R: Le prime prove sul campo del DSM-5: nuove fioriture e vecchie spine. American Journal of Psychiatry 2013; 170(1): 1-5.<\/li>\n<li>Barkley RA, Murphy KR, Fischer M: ADHD negli adulti: cosa dice la scienza. The Guilford Press: New York\/Londra 2008.<\/li>\n<li>American Psychiatric Association: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. DSM-5. 2003.<\/li>\n<li>Kessler RC, et al: La prevalenza e le correlazioni dell&#8217;ADHD negli adulti negli Stati Uniti: risultati della National Comorbidity Survey Replication. American Journal of Psychiatry 2006; 163(4): 716-723.<\/li>\n<li>Barkley RA: Disturbo da deficit di attenzione e iperattivit\u00e0 negli adulti. Jones &amp; Bartlett Publishers: Boston\/Toronto\/Londra\/Singapore 2010.<\/li>\n<li>Faraone SV, et al: Genetica molecolare del disturbo da deficit di attenzione\/iperattivit\u00e0. Psichiatria biologica 2005; 57(11): 1313-1323.<\/li>\n<li>Stieglitz RD, R\u00f6sler M: Diagnostica dell&#8217;ADHD in et\u00e0 adulta: una revisione. Giornale di Psichiatria, Psicologia e Psicoterapia. 2015; 63: 7-13.<\/li>\n<li>Hyman SL, Shores A, North KN: La natura e la frequenza dei deficit cognitivi nei bambini con neurofibromatosi di tipo 1. Neurologia 2005; 65(7): 1037-1044.<\/li>\n<li>Kooij JJS: ADHD dell&#8217;adulto. Valutazione diagnostica e trattamento. 3\u00aa ed. Springer: Londra 2013.<\/li>\n<li>Schmidt S, Petermann F: ADHD nell&#8217;arco della vita &#8211; sintomi e nuovi approcci diagnostici. Giornale di Psichiatria, Psicologia e Psicoterapia 2011; 59(3): 227-238.<\/li>\n<li>Sheehan DV, et al: La Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI): lo sviluppo e la convalida di un&#8217;intervista diagnostica psichiatrica strutturata per il DSM-IV e l&#8217;ICD-10. Journal of Clinical Psychiatry 1998; 59: 22-33.<\/li>\n<li>Eich D, et al: Una nuova scala di valutazione per l&#8217;ADHD dell&#8217;adulto basata sulla Symptom Checklist 90 (SCL-90-R). Archivio Europeo di Psichiatria e Neuroscienze Cliniche 2012; 262(6): 519-528.<\/li>\n<li>Ebert D, Krause J, Roth-Sackenheim C: ADHD in et\u00e0 adulta &#8211; Linee guida basate su un consenso di esperti con il supporto della DGPPN. Neurologist 2003; 74(10): 939-945.<\/li>\n<li>Safren SA, et al: Terapia cognitivo-comportamentale per l&#8217;ADHD in adulti trattati con farmaci con sintomi continui. Ricerca e terapia del comportamento 2005; 43(7): 831-842.<\/li>\n<li>Eich-H\u00f6chli D, Seifritz E, Eich P: Farmacoterapia per l&#8217;ADHD negli adulti: una revisione. Journal of Psychiatry, Psychology and Psychotherapy 2015; 63: 15-24.<\/li>\n<\/ol>\n<p>\n<em>InFo NEUROLOGIA &amp; PSICHIATRIA 2016; 14(1): 24-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Con l&#8217;introduzione del DSM-5 e il relativo ampliamento dei criteri di inclusione, le diagnosi cliniche differenziate stanno diventando ancora pi\u00f9 importanti. 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