{"id":342126,"date":"2016-01-28T01:00:00","date_gmt":"2016-01-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-cannabis-nel-trattamento-sintomatico-della-sclerosi-multipla\/"},"modified":"2016-01-28T01:00:00","modified_gmt":"2016-01-28T00:00:00","slug":"la-cannabis-nel-trattamento-sintomatico-della-sclerosi-multipla","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-cannabis-nel-trattamento-sintomatico-della-sclerosi-multipla\/","title":{"rendered":"La cannabis nel trattamento sintomatico della sclerosi multipla"},"content":{"rendered":"

Da un anno, i pazienti con sclerosi multipla in Svizzera possono ricevere la prescrizione di Sativex\u00ae<\/sup>, uno spray contenente delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) e cannabidiolo (CBD), senza un’autorizzazione speciale. Tra l’altro, il THC ha effetti rilassanti e psicoattivi sui muscoli, il CBD analgesici, anticonvulsivanti, neuroprotettivi e ansiolitici. Gli studi mostrano un effetto moderato sulla spasticit\u00e0 legata alla SM. Circa il 50% dei pazienti trattati sono responders (miglioramento della spasticit\u00e0 di almeno il 20% entro quattro settimane). Nei pazienti che hanno risposto, \u00e8 stato ottenuto un ulteriore miglioramento significativo della spasticit\u00e0 negli studi su altre dodici settimane di terapia. L’esperienza attuale dimostra che i pazienti trattati di solito richiedono dosi inferiori rispetto agli studi e che non c’\u00e8 un aumento della dose con l’uso a lungo termine.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

“From Pariah to Prescription” era il titolo di un articolo di revisione pubblicato qualche anno fa sul possibile uso medico della cannabis [1]. Ci\u00f2 che all’epoca sembrava utopico e provocatorio, oggi \u00e8 diventato realt\u00e0. Da pi\u00f9 di un anno, i medici di tutta la Svizzera possono prescrivere il Sativex\u00ae<\/sup>, uno spray contenente THC, ai loro pazienti affetti da sclerosi multipla (SM) con una semplice prescrizione di narcotici e senza la previa autorizzazione speciale dell’UFSP. Lo Stato e la scienza hanno persino dato la loro benedizione a questa pratica, soprattutto perch\u00e9 una meta-analisi completa, pubblicata di recente e co-finanziata dall’UFSP, ha concluso che l’effetto rilassante e antidolorifico del THC nella SM \u00e8 ben dimostrato [2].<\/p>\n

I malati di sclerosi multipla sanno da tempo che la cannabis aiuta<\/h2>\n

Alcuni anni fa, quando in molte parti del mondo era ancora illegale l’uso della cannabis anche a scopo medico, si stimava che il 15% di tutti i pazienti affetti da sclerosi multipla facesse regolarmente uso del farmaco canapa (cannabis o marijuana), che in realt\u00e0 era proibito. La ferma convinzione che la cannabis possa alleviare i loro sintomi, come lo stress, i disturbi del sonno, gli spasmi muscolari e il dolore, in modo pi\u00f9 efficace rispetto ai farmaci convenzionali, ha spinto i pazienti ad agire in violazione della legge. Questi pazienti avevano davvero trovato “la medicina pi\u00f9 preziosa che possediamo”, come disse il dottor J. Russell Reynolds, medico personale della Regina Vittoria, nel Lancet del 1890? Oppure questi pazienti erano diventati semplicemente delle vittime credulone di commercianti di canapa senza scrupoli?<\/p>\n

Perch\u00e9 una vecchia Panacea \u00e8 stata bandita<\/h2>\n

La cannabis \u00e8 nota come antidolorifico da oltre 4000 anni e appartiene al gruppo di droghe vegetali che, come la coca e l’oppio, sono utilizzate ancora oggi. La pianta \u00e8 stata introdotta nella medicina europea dall’India nel 1842 per alleviare il dolore, gli spasmi muscolari, gli spasmi del tetano, i reumatismi e l’epilessia [3]. Con il nome di Tinctura Cannabis, \u00e8 stata venduta liberamente anche nelle farmacie svizzere fino al XX secolo. Tuttavia, a causa di problemi di controllo della qualit\u00e0 e di pressioni politiche in un mondo in cui l’abuso di droghe era in aumento, la cannabis \u00e8 stata bandita dalle farmacopee occidentali moderne nel 1961, quando le Nazioni Unite hanno deciso che la cannabis non aveva alcun effetto medicinale o scientifico. Non c’\u00e8 da stupirsi: all’epoca nessuno sapeva che il corpo umano possiede un proprio sistema endocannabinoide con propriet\u00e0 analgesiche!<\/p>\n

Propriet\u00e0 terapeutiche comprovate dei cannabinoidi<\/h2>\n

\u00c8 proprio su questo sistema endocannabinoide che agisce il Nabiximols, commercializzato come spray sublinguale con il nome commerciale di Sativex\u00ae<\/sup>. Questo estratto alcolico di cannabis contiene i due cannabinoidi pi\u00f9 importanti della pianta di canapa, il delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) e il cannabidiolo (CBD) in un rapporto 1:1. Un tiro contiene 2,7 mg di THC e 2,5 mg di CBD. Il THC e il CBD influenzano i recettori cannabinoidi CB1 e CB2 ed esercitano su di essi effetti diversi, in parte opposti. Mentre il THC ha effetti rilassanti e psicoattivi, il CBD non ha propriet\u00e0 psicoattive (non \u00e8 quindi un narcotico come il THC), ma ha effetti analgesici, anticonvulsivanti, neuroprotettivi e ansiolitici. Questa miscela si \u00e8 dimostrata vincente, in quanto il CBD \u00e8 in grado di attenuare il potenziale psicoattivo e di dipendenza del THC.<\/p>\n

I recettori CB1 sono presenti in tutto il sistema nervoso centrale e periferico e interagiscono con numerosi neurotrasmettitori e neuromodulatori. In particolare, \u00e8 stato dimostrato che i recettori CB1 possono influenzare il rilascio di acetilcolina, dopamina, GABA, ecc. attraverso l’inibizione retrograda. Gli effetti antispastici si basano principalmente sulla modulazione dei sistemi inibitori discendenti del midollo spinale [4]. I recettori CB1 si trovano anche sulle vie del dolore nel cervello e nel midollo spinale e si pensa che siano coinvolti nell’analgesia indotta dai cannabinoidi. Si ritiene che piccole dosi non psicoattive di THC siano sufficienti per esercitare un effetto analgesico sinergico con gli oppiacei. Gli oppiacei e i cannabinoidi possono essere combinati bene, soprattutto perch\u00e9 non occupano gli stessi recettori. La cannabis sopprime la nausea e l’emesi indotte dagli oppiacei e porta a un aumento dell’effetto, in modo da poter ridurre la dose di oppiacei.<\/p>\n

Nelle linee guida pubblicate dall’American Academy of Neurology, oltre alle propriet\u00e0 antispasmodiche e analgesiche dei cannabinoidi, viene menzionato il loro effetto calmante sulla vescica iperattiva [5]. D’altra parte, non \u00e8 stato dimostrato che il THC attenui il tremore legato alla SM. Purtroppo, il potenziale neuroprotettivo dei cannabinoidi, ripetutamente dimostrato negli esperimenti sugli animali, non poteva essere trasferito agli esseri umani [6].<\/p>\n

Lo spray \u00e8 efficace, ma solo moderatamente<\/h2>\n

Nella suddetta meta-analisi sull’uso medico dei cannabinoidi, tutti gli studi controllati randomizzati condotti finora sono stati valutati secondo il principio GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Erano disponibili quattordici studi sulla spasticit\u00e0, undici sulla SM (n=2138) e tre sulla paraplegia (n=142). Tutti gli studi avevano gruppi di controllo con placebo.<\/p>\n

Nel complesso, gli studi mostrano un vantaggio per i nabiximoli nella spasticit\u00e0 correlata alla SM. Nei tre studi che hanno testato il cambiamento globale su una scala analogica visiva (VAS), l’odds ratio \u00e8 stato di 1,44 (miglioramento del 44%, 95% CI: 1,07-1,94). Inoltre, viene menzionato che il nabiximolo migliora la qualit\u00e0 del sonno in modo pi\u00f9 significativo rispetto al placebo. Sulla base del periodo di follow-up di 3-15 settimane, la valutazione GRADE di questa ampia analisi \u00e8 stata di “moderata evidenza” per un effetto sulla spasticit\u00e0 associata alla SM, misurata dalla Scala di Spasticit\u00e0 di Ashworth o dalla velocit\u00e0 di deambulazione. Per gli esiti pi\u00f9 stringenti “riduzione del 50% della spasticit\u00e0 a un follow-up di 6-14 settimane” e “impressione generale”, l’evidenza \u00e8 valutata come “presente di basso livello”.<\/p>\n

Lo spray aiuta meglio i soccorritori<\/h2>\n

Non tutti i pazienti rispondono ugualmente bene ai nabiximoli. Per esempio, uno studio ha testato specificamente i nabiximoli nei pazienti che erano stati identificati come responder in una fase preliminare. I responder sono pazienti con un miglioramento di almeno il 20% della spasticit\u00e0, misurata da una VAS, dopo quattro settimane di utilizzo. Nei responder, che comprendono circa il 50% dei pazienti da trattare, \u00e8 stato ottenuto un ulteriore miglioramento significativo della spasticit\u00e0 nelle dodici settimane di terapia di follow-up [7]. L’osservazione dell’uso per un anno ha confermato un effetto duraturo in questi pazienti.
\n[8].<\/p>\n

Distribuzione solo alle persone con SM<\/h2>\n

Nabiximols \u00e8 autorizzato da Swissmedic per il miglioramento dei sintomi nei pazienti con spasticit\u00e0 da moderata a grave dovuta alla SM, che non hanno risposto adeguatamente ad altre terapie antispastiche e che clinicamente mostrano un miglioramento significativo dei sintomi associati alla spasticit\u00e0 durante il trial di trattamento (di solito quattro settimane). In questo caso, l’impressione soggettiva dei pazienti \u00e8 decisiva. Nel valutare l’efficacia, \u00e8 importante anche ottenere l’opinione dei familiari e degli assistenti.<\/p>\n

Per il trattamento iniziale della spasticit\u00e0, di solito si utilizzano rilassanti muscolari come la tizanidina (Sirdalud\u00ae<\/sup>) e il baclofene (Lioresal\u00ae<\/sup>), oltre alla fisioterapia di accompagnamento. Come effetto collaterale, tuttavia, provocano una debolezza muscolare dovuta al loro effetto, che pu\u00f2 interferire con la capacit\u00e0 di camminare o stare in piedi in modo simile alla spasticit\u00e0. Questo effetto collaterale \u00e8 attribuito in misura minore ai nabiximoli o ai cannabinoidi. Se la terapia farmacologica consigliata come trattamento iniziale non migliora sufficientemente la spasticit\u00e0, Sativex\u00ae<\/sup> pu\u00f2 essere utilizzato come terapia aggiuntiva. <\/p>\n

Di solito sono sufficienti pochi colpi al giorno<\/h2>\n

Dopo una prova terapeutica di circa quattro settimane, solo i responder devono continuare a ricevere nabiximoli. Un dosaggio graduale \u00e8 importante per ridurre al minimo gli effetti collaterali. La dose deve essere individuata in modo variabile per ogni paziente. In caso di vertigini e giramenti di testa, la dose principale deve essere applicata la sera. La dose massima di dodici spruzzi al giorno (30 mg THC\/d) viene raggiunta raramente, secondo l’esperienza.  <\/p>\n

L’esperienza attuale dimostra che i pazienti trattati di solito richiedono dosi inferiori rispetto agli studi e che non c’\u00e8 un aumento della dose con l’uso a lungo termine. Swissmedic valuta la probabilit\u00e0 di sviluppo della dipendenza come bassa. Tuttavia, il nabiximol \u00e8 un narcotico con i requisiti appropriati per la prescrizione. Nei pazienti con abuso di sostanze, l’indicazione deve essere valutata con particolare attenzione. Suicidalit\u00e0, gravidanza e malattie psichiatriche sono controindicazioni per i nabiximoli. Le pazienti devono adottare misure contraccettive durante l’assunzione del farmaco e fino a tre mesi dopo la sua interruzione.<\/p>\n

Pu\u00f2 verificarsi un deterioramento cognitivo e la capacit\u00e0 di guida pu\u00f2 essere compromessa, soprattutto subito dopo l’uso e all’inizio della terapia. Il paziente deve essere informato sulla possibile riduzione della capacit\u00e0 di guidare e sulla possibile riduzione della capacit\u00e0 di lavorare.<\/p>\n

Sebbene siano disponibili 62 studi che hanno analizzato gli effetti collaterali, non \u00e8 stato ancora condotto alcun lavoro sui possibili effetti collaterali a lungo termine dell’uso di nabiximoli per pi\u00f9 di un anno.<\/p>\n

Nel complesso, la tolleranza \u00e8 valutata come “buona”.<\/p>\n

Tinture di cannabis e miscele oleose sul mercato svizzero<\/h2>\n

Nella revisione citata, sono state confrontate diverse forme di dosaggio dell’estratto di cannabis THC [5]. Tuttavia, i preparati per l’assunzione orale (olio di cannabis e tinture) ricavati direttamente dalla pianta nelle farmacie svizzere non sono ancora stati presi in considerazione in nessuno studio. Pertanto, l’efficacia di questi preparati non pu\u00f2 essere valutata in modo definitivo a confronto. La revisione non ha rilevato alcuna differenza significativa nell’efficacia tra l’uso oromucosale sotto forma di spray di nabiximoli, il THC inalato sotto forma di sigaretta e il THC ingerito per via orale sotto forma di compresse. L’applicazione oromucosale dei nabiximoli comporta una farmacocinetica un po’ pi\u00f9 favorevole e un assorbimento pi\u00f9 affidabile rispetto alle preparazioni orali come le compresse di THC e l’olio di cannabis, rispettivamente. -Tuttavia, si pu\u00f2 ipotizzare un’efficienza equivalente a quella dei preparati assunti per via orale.<\/p>\n

L’assorbimento del THC sarebbe massimo con l’inalazione, ma il tasso di effetti collaterali del fumo – che non \u00e8 ancora legalizzato – \u00e8 chiaramente contrario a questa forma di applicazione. La cannabis fumata comporta anche il rischio di esacerbare il deterioramento cognitivo gi\u00e0 causato dalla SM, come dimostrato da uno studio basato sulla risonanza magnetica [9].<\/p>\n

Il Sativex\u00ae<\/sup> \u00e8 pi\u00f9 costoso, ma pi\u00f9 pulito della canapa di strada.<\/h2>\n

Il prezzo della terapia giornaliera, calcolato per 10 mg di THC (4 spruzzi\/d), \u00e8 di 8 CHF per nabiximols (Sativex\u00ae<\/sup>). I costi per altri preparati a base di cannabis che possono essere prescritti in Svizzera sono in parte significativamente pi\u00f9 alti (soluzione di dronabinol: 10 mg = 17 CHF; tintura di cannabis: 10 mg = 10 CHF, olio di cannabis: 10 mg = 16 CHF). Poich\u00e9 n\u00e9 i preparati a base di cannabis menzionati n\u00e9 il Sativex\u00ae<\/sup> fanno parte dell’elenco dei farmaci con tariffa, queste sostanze non sono coperte dall’assicurazione sanitaria obbligatoria.<\/p>\n

In pratica, si \u00e8 dimostrato efficace lasciare che il paziente paghi da solo la prima confezione e richiedere un rimborso – per lo pi\u00f9 riuscito – alla compagnia di assicurazione sanitaria se la sostanza funziona. L’autore ha avuto una buona esperienza con questo [10].<\/p>\n

\nUlteriori informazioni:<\/strong>
\nGruppo di lavoro svizzero sui cannabinoidi in medicina (SACM), www.stcm.ch<\/p>\n

 <\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Russo E: Introduzione: Cannabis: da paria a prescrizione. Journal of Cannabis Therapeutics 2004; 4(3): 1-29.<\/li>\n
  2. Whiting PF, et al.: Cannabinoidi per uso medico. Una revisione sistematica e una meta-analisi. J Amer Med Ass 2015; 313: 2456-2473.<\/li>\n
  3. O’Shaughnessy WB: Sui preparati della canapa indiana, o Gunjah, (Cannabis Indica): i loro effetti sul sistema animale in salute e la loro utilit\u00e0 nel trattamento del tetano e di altre malattie convulsive. Prov Med J Retrosp Med Sci 1843; 123: 363-369.<\/li>\n
  4. Pryce G, Baker D: Potenziale controllo della sclerosi multipla da parte della cannabis e del sistema endocannabinoide. CNS & Neurological Disorders – Drug Targets 2012; 11: 624-641.<\/li>\n
  5. Koppel BS, et al: Revisione sistematica: efficacia e sicurezza della marijuana medica in disturbi neurologici selezionati: rapporto del Sottocomitato per lo Sviluppo delle Linee Guida dell’Accademia Americana di Neurologia. Neurologia 2014; 82: 1556-1563.<\/li>\n
  6. Zajicek J, et al: Effetto del dronabinolo sulla progressione nella sclerosi multipla progressiva (CUPID): uno studio randomizzato, controllato con placebo. Lancet Neurol 2013; 12: 857-865.<\/li>\n
  7. Novotna A, et al: Uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, a gruppi paralleli, a disegno arricchito, di nabiximoli (Sativex), come terapia aggiuntiva, in soggetti con spasticit\u00e0 refrattaria causata dalla sclerosi multipla. Eur J Neurol; 2011; 18(9): 1122-1131.<\/li>\n
  8. Flachenecker P, et al.: Efficacia e sicurezza a lungo termine di nabiximoli (spray oromucosale di tetraidrocannabinolo\/cannbidiolo) nella pratica clinica. Neurologia Europea 2014; 72: 95-102.<\/li>\n
  9. Pavisian B, et al: Effetti della cannabis sulla cognizione nei pazienti con SM: uno studio psicometrico e di risonanza magnetica. Neurologia 2014; 82: 1879-1887.<\/li>\n
  10. Vaney C: Cannabinoidi nella terapia della SM. Swiss Med For 2016, in stampa.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(1): 8-10.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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