{"id":342280,"date":"2015-12-28T02:00:00","date_gmt":"2015-12-28T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/importanza-della-chirurgia-bariatrica-e-metabolica\/"},"modified":"2015-12-28T02:00:00","modified_gmt":"2015-12-28T01:00:00","slug":"importanza-della-chirurgia-bariatrica-e-metabolica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/importanza-della-chirurgia-bariatrica-e-metabolica\/","title":{"rendered":"Importanza della chirurgia bariatrica e metabolica"},"content":{"rendered":"

La chirurgia bariatrica e metabolica non \u00e8 solo una, ma l’opzione di trattamento pi\u00f9 efficace per i diabetici di tipo 2 in sovrappeso. Per le procedure pi\u00f9 importanti eseguite oggi (bypass gastrico Y-Roux o gastrectomia a manica), sono disponibili studi randomizzati di alta qualit\u00e0 che hanno dimostrato un chiaro vantaggio per la terapia chirurgica. Numerosi studi dimostrano che la chirurgia bariatrica e metabolica pu\u00f2 portare a miglioramenti significativi del controllo glicemico attraverso meccanismi sia dipendenti dalla riduzione del peso che indipendenti dal peso.<\/strong><\/p>\n

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Il numero di persone affette da diabete mellito \u00e8 in costante crescita. Secondo l’Associazione Svizzera per il Diabete, quasi 50.000 pazienti in Svizzera sono affetti da diabete mellito, la maggior parte dei quali con diabete di tipo 2. I pazienti in sovrappeso (obesit\u00e0), definiti come indice di massa corporea (IMC) >30 kg\/m2<\/sup>, e\/o aumento della circonferenza addominale sono particolarmente a rischio. Si verificano sempre pi\u00f9 nuovi casi di diabete di tipo 2, soprattutto nelle fasce pi\u00f9 anziane della popolazione. Studi recenti mostrano anche che il numero di casi di diabete di tipo 2 non diagnosticati \u00e8 pari al 50% dei casi noti [1\u20133]. Secondo l’International Diabetes Federation (IDF), un’organizzazione globale dedicata alla ricerca e al trattamento del diabete mellito, si prevede che il numero di diabetici di tipo 2 in tutto il mondo aumenter\u00e0 da 387 milioni a pi\u00f9 di 592 milioni nei prossimi 20 anni, il che \u00e8 sproporzionato rispetto alla crescita della popolazione mondiale. Una possibile spiegazione di questo rapido aumento \u00e8 che i diabetici di tipo 2 di nuova diagnosi sono sempre pi\u00f9 giovani, il che ha gi\u00e0 portato a un ulteriore aumento dei nuovi casi di diabete di tipo 2 con il numero crescente di bambini e adolescenti in sovrappeso [1,3].<\/p>\n

Conseguenze del diabete di tipo 2<\/h2>\n

Il diabete di tipo 2 \u00e8 definito come HbA1c<\/sub> di >6,0% e\/o dalla necessit\u00e0 di una terapia antidiabetica [3]. Il diabete di tipo 2 non trattato o mal controllato porta prima o poi a complicazioni microvascolari e macrovascolari come infarto del miocardio, ictus cerebrale, malattia occlusiva delle arterie periferiche (PAD) o compromissione della funzione renale e persino insufficienza renale [1,3,4].<\/p>\n

Il rischio che un diabetico di tipo 2 in sovrappeso muoia a causa di un ictus o di un infarto del miocardio aumenta di un fattore 3-5 rispetto alle persone normopeso della stessa et\u00e0 [3\u20135].<\/p>\n

Diabete di tipo 2 nelle persone in sovrappeso<\/h2>\n

Studi recenti dimostrano che il diabete di tipo 2 nei pazienti in sovrappeso potrebbe essere prevenuto fino al 50% dei casi modificando tempestivamente lo stile di vita (dieta equilibrata, programma di esercizio fisico adeguato e farmaci) [4,5]. Al contrario, la possibilit\u00e0 che un diabetico di tipo 2 in sovrappeso riesca a far scomparire il diabete con questo approccio terapeutico multimodale \u00e8 minima o solo temporanea. Nello studio pubblicato di recente da Sj\u00f6str\u00f6m et al. il tasso di remissione del diabete di tipo 2 dopo un periodo di 15 anni con i metodi convenzionali era inferiore al 6%, mentre la chirurgia bariatrica e metabolica ha ottenuto un successo terapeutico a lungo termine molto maggiore, superiore al 30% (Fig. 1)<\/strong> [6\u20138].<\/p>\n

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Se osserviamo le complicanze tardive, come il tasso di incidenza dell’infarto miocardico o dell’ictus cerebrale nei diabetici di tipo 2 in sovrappeso che sono riusciti a ridurre il loro peso con mezzi conservativi, diventa ovvio che il rischio di complicanze rimane invariato e quindi l’effetto metabolico desiderato non si verifica [4,5]. Questo suggerisce che si dovrebbe investire molto di pi\u00f9 nella prevenzione o nella diagnosi precoce del diabete di tipo 2. I costi sanitari diretti e indiretti associati al trattamento del diabete di tipo 2 ammontano attualmente a 5,4 miliardi di franchi svizzeri in Svizzera e aumentano ogni anno [2].<\/p>\n

Chirurgia bariatrica e metabolica<\/h2>\n

La percentuale di pazienti con alterata tolleranza al glucosio o diabete di tipo 2 \u00e8 di circa un terzo tra i pazienti bariatrici che hanno subito un intervento chirurgico. Il rapido miglioramento del metabolismo degli zuccheri nel sangue si verifica a volte nei primi giorni dopo l’intervento, ed \u00e8 legato agli ormoni incretini (ad esempio, il peptide glucagone-simile [GLP] 1). La riduzione del peso dopo la chirurgia bariatrica e metabolica non pu\u00f2 spiegare da sola questo miglioramento. Le incretine si formano soprattutto nella parte inferiore dell’intestino tenue. Se questi segmenti intestinali vengono trapiantati nel tratto gastrointestinale superiore o se il tempo di transito della polpa alimentare viene abbreviato, si ottiene un rilascio pi\u00f9 rapido e forte di ormoni incretinici. Questo porta a un miglioramento del metabolismo del glucosio [6,7]. La chirurgia metabolica mira fondamentalmente ad utilizzare in modo specifico questo meccanismo ormonale per il trattamento del diabete di tipo 2. La chirurgia metabolica, quindi, non ha come obiettivo principale la perdita di peso, ma il miglioramento del metabolismo.<\/p>\n

Il bypass gastrico prossimale Y-Roux e la gastrectomia a manica sono tra gli interventi bariatrici e metabolici pi\u00f9 comunemente eseguiti oggi [9].<\/p>\n

Bypass gastrico Y-Roux<\/h2>\n

Nel bypass gastrico a Y-Roux (Fig. 2)<\/strong>, la formazione di un piccolo (circa) 20-30 ml) sacca gastrica, che viene separata dal resto dello stomaco e collegata a un’ansa digiunale che \u00e8 stata eliminata dopo la Roux-Y (gastrogiunostomia). Questo esclude completamente il duodeno dalla polpa del cibo, il che porta anche ad un aumento della secrezione di GLP-1. L’anastomosi del punto di appoggio viene solitamente eseguita 50-100 cm distalmente al legamento di Treitz e 150 cm distalmente alla gastrogiunostomia. Nel caso del bypass gastrico Y-Roux, ci\u00f2 significa che la lunghezza della sezione assorbente dell’intestino tenue \u00e8 solitamente superiore a 200 cm [9].<\/p>\n

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Gastrectomia a manica<\/h2>\n

Nella gastrectomia a manica (Fig. 3) <\/strong>, pi\u00f9 della met\u00e0 dello stomaco viene asportata dal lato della grande curvatura, il che porta da un lato alla restrizione alimentare e dall’altro a cambiamenti ormonali simili a quelli del bypass gastrico Y-Roux, a causa del transito accelerato della polpa alimentare. La fase di dissezione essenziale nella gastrectomia a manica \u00e8 la dissezione completa della grande curvatura gastrica vicino alla parete dello stomaco, con la recisione dei legamenti gastrocolici e gastrosplenici insieme ai vasa gastricae breves. Dopo il completamento della dissezione fino alla coscia diaframmatica sinistra, la resezione con la stapler inizia a circa 4-6 cm oralmente dal piloro, sotto un’adeguata calibrazione con una sonda (32-40 French). Il resecato gastrico viene recuperato attraverso un’estensione di un’incisione trocar [9].<\/p>\n

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Risultati in relazione al diabete di tipo 2<\/h2>\n

Schauer et al. ha riferito che la chirurgia bariatrica e metabolica, insieme alla terapia antidiabetica intensiva, ha prodotto la remissione completa del diabete di tipo 2 dopo tre anni nel 38% (bypass gastrico Y-Roux) e nel 24% (sleeve gastrectomy) dei pazienti. Questo \u00e8 stato chiaramente migliore dal punto di vista statistico rispetto alla sola terapia antidiabetica intensiva, che ha permesso la remissione solo nel 5% [6,10]. Inoltre, anche la perdita di peso, l’uso di farmaci antidiabetici e la qualit\u00e0 della vita sono risultati significativamente migliori nel gruppo di pazienti che si sono sottoposti all’intervento.<\/p>\n

In uno studio pubblicato di recente da Mingrone et al. \u00e8 stato dimostrato l’effetto duraturo della chirurgia bariatrica e metabolica sul tasso di remissione del diabete di tipo 2 [7]. I pazienti che seguivano solo una terapia antidiabetica intensiva avevano tutti di nuovo il diabete di tipo 2 dopo cinque anni, mentre il 50% dei pazienti operati non aveva pi\u00f9 bisogno di assumere farmaci antidiabetici. Questo studio evidenzia la sostenibilit\u00e0 della chirurgia bariatrica e metabolica rispetto alla terapia antidiabetica intensiva in relazione al diabete di tipo 2.<\/p>\n

Nello Studio Svedese sull’Obesit\u00e0 (SOS) di Sj\u00f6str\u00f6m et al. i risultati di cui sopra potrebbero essere riprodotti anche su un orizzonte temporale di 15 anni [8]. \u00c8 interessante notare, tuttavia, che sono state osservate differenze significative in relazione alla durata del diabete e alla funzione insulinica residua. Quindi, i pazienti con una durata pi\u00f9 breve del diabete hanno ottenuto risultati significativamente migliori rispetto ai pazienti a lungo termine con terapia insulinica installata (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Chi \u00e8 adatto all’intervento?<\/h2>\n

I criteri pi\u00f9 importanti per un intervento chirurgico sono la disponibilit\u00e0 del paziente a cambiare il proprio stile di vita e ad accettare l’intervento come un aiuto, nonch\u00e9 la durata pi\u00f9 breve possibile del diabete. I pazienti con una durata del diabete inferiore a cinque anni e una sufficiente funzione insulinica residua (come indicato da una necessit\u00e0 relativamente bassa di terapia antidiabetica) sono principalmente eleggibili. I pazienti con molti anni di terapia insulinica sono molto meno adatti alla chirurgia bariatrica dal punto di vista diabetologico, perch\u00e9 la probabilit\u00e0 di remissione \u00e8 bassa.<\/p>\n

Il follow-up dei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica e metabolica \u00e8 di immensa importanza per il successo del trattamento e la soddisfazione del paziente. Pertanto, la compliance del paziente gioca un ruolo importante nella valutazione preoperatoria.<\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. Maruthur NM: La crescente prevalenza del diabete di tipo 2: aumento dell’incidenza o miglioramento della sopravvivenza? Curr Diab Rep 2013; 13(6): 786-794.<\/li>\n
  2. Societ\u00e0 Svizzera di Diabetologia SDG-ASD, www.diabetesgesellschaft.ch<\/li>\n
  3. Kerner W, Bruckel J: Definizione, classificazione e diagnosi del diabete mellito. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014 Jul; 122(7): 384-386.<\/li>\n
  4. Yamaoka K, Tango T: Efficacia dell’educazione allo stile di vita per prevenire il diabete di tipo 2: una meta-analisi di studi controllati randomizzati. Diabetes Care 2005; 28(11): 2780-2786.<\/li>\n
  5. Wing RR, et al: Effetti cardiovascolari dell’intervento intensivo sullo stile di vita nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2013; 369(2): 145-154.<\/li>\n
  6. Schauer PR, et al: Chirurgia bariatrica rispetto alla terapia medica intensiva nei pazienti obesi con diabete. N Engl J Med 2012; 366(17): 1567-1576.<\/li>\n
  7. Mingrone G, et al: Chirurgia bariatrica-metabolica rispetto al trattamento medico convenzionale nei pazienti obesi con diabete di tipo 2: follow-up di 5 anni di uno studio randomizzato controllato, open-label, monocentrico. Lancet 2015 Sep 5; 386(9997): 964-973.<\/li>\n
  8. Sj\u00f6str\u00f6m L, et al: Associazione della chirurgia bariatrica con la remissione a lungo termine del diabete di tipo 2 e con le complicanze microvascolari e macrovascolari. JAMA 2014 Jun 11; 311(22): 2297-2304.<\/li>\n
  9. Nett PC: Chirurgia bariatrica e metabolica. Ther Umsch 2013 Feb; 70(2): 119-122.<\/li>\n
  10. Schauer PR, et al: Chirurgia bariatrica rispetto alla terapia medica intensiva per il diabete – risultati a 3 anni. N Engl J Med 2014 22 maggio; 370(21): 2002-2013.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(6): 26-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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