{"id":342420,"date":"2015-11-26T01:00:00","date_gmt":"2015-11-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trattamento-chirurgico-dellemorragia-intracerebrale\/"},"modified":"2015-11-26T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-26T00:00:00","slug":"trattamento-chirurgico-dellemorragia-intracerebrale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/trattamento-chirurgico-dellemorragia-intracerebrale\/","title":{"rendered":"Trattamento chirurgico dell’emorragia intracerebrale"},"content":{"rendered":"

L’emorragia intracerebrale spontanea (ICB) rappresenta circa il 15-20% di tutti gli ictus. Sebbene un’ampia percentuale di ICB possa essere trattata in modo conservativo, il trattamento chirurgico ha un’alta priorit\u00e0. Gli aspetti della terapia chirurgica comprendono il controllo della pressione intracranica (ICP), la gestione dell’idrocefalo e dell’emorragia intraventricolare e l’evacuazione chirurgica dell’ematoma. Sono state eseguite analisi di sottogruppo per le seguenti situazioni, rispettivamente. I risultati dello studio hanno dimostrato un vantaggio dell’evacuazione chirurgica precoce dell’ematoma nell’emorragia cerebellare sintomatica, nella riduzione della mortalit\u00e0 in pazienti selezionati con emorragia cerebrale grave e nell’emorragia superficiale atipica.<\/strong><\/p>\n

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Il trattamento ottimale dell’emorragia intracerebrale (ICB) rimane un argomento controverso e clinicamente impegnativo, anche dopo la valutazione dei nuovi dati clinici pubblicati da studi randomizzati e prospettici negli ultimi 15 anni.<\/p>\n

Nella pratica, spesso si pone la questione della possibilit\u00e0, della necessit\u00e0 e dell’utilit\u00e0 di un intervento. La collaborazione delle discipline cliniche coinvolte nei centri neurovascolari permette di soppesare le possibilit\u00e0 di successo e i rischi di un intervento in ogni singolo caso. Tuttavia, come base per questa considerazione pragmatica “pro e contro”, anche la situazione attuale dei dati scientifici \u00e8 di primaria importanza. Ne consegue l’indicazione chirurgica, tenendo conto degli aspetti etici, dei fattori di rischio legati al paziente e della valutazione della mortalit\u00e0 o della morbilit\u00e0 da aspettarsi. Nella valutazione dei pazienti con ICB, l’et\u00e0, lo stato di coscienza e l’estensione e la localizzazione dell’emorragia sono di solito i parametri principali degli studi. Questo articolo riassume i risultati pi\u00f9 importanti degli studi attuali in modo pratico.<\/p>\n

Frequenza delle emorragie intracerebrali<\/h2>\n

L’ICB spontaneo rappresenta circa il 15-20% di tutti gli ictus. Circa la met\u00e0 di queste sono emorragie subaracnoidee aneurismatiche (aSAB), l’altra met\u00e0 emorragie intraparenchimali spontanee. Le emorragie parenchimali sono ulteriormente suddivise in tre categorie rilevanti per il trattamento: emorragie lobari\/superficiali (34-52%), emorragie profonde dei gangli troncali (30-48%) ed emorragie infratentoriali\/cerebellari (9-15% ) (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Diagnostica per le emorragie intracerebrali<\/h2>\n

L’anamnesi e l’esame clinico sono fondamentali nella situazione di emergenza per poter valutare quali pazienti devono essere assegnati a un centro di cura il prima possibile. Un’aSAB \u00e8 solitamente accompagnata da fortissimi mal di testa, “mai provati prima”. L’emorragia intraparenchimale si presenta in modo simile, spesso accompagnata anche da deficit neurologici, mentre l’ictus ischemico stesso \u00e8 spesso indolore e i sintomi neurologici portano alla diagnosi in questo caso. Se c’\u00e8 un sospetto clinico di ictus, la diagnostica per immagini con una tomografia computerizzata (TC) \u00e8 quindi indicata come primo passo diagnostico. Se si inizia a fluidificare il sangue in un paziente con sospetto ictus prima che sia stata esclusa un’emorragia, c’\u00e8 il rischio di un’ulteriore estensione dell’emorragia.<\/p>\n

Mentre nei pazienti anziani con ICB ipertensiva il sanguinamento “tipico” \u00e8 causato da rotture nelle arterie pi\u00f9 piccole (<0,5 mm), i pazienti pi\u00f9 giovani sono pi\u00f9 spesso colpiti da rigonfiamenti pi\u00f9 grandi nella parete del vaso (aneurisma) o da malformazioni congenite dei vasi (malformazioni arterovenose). Questi ultimi possono essere identificati in modo non invasivo mediante angiografia TC (CTA) o risonanza magnetica (RM) e, se necessario, con la massima risoluzione mediante angiografia a sottrazione digitale (DSA). In caso di emorragia atipica, soprattutto nei pazienti giovani, \u00e8 importante determinare la causa dell’emorragia (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Spettro di opzioni terapeutiche<\/h2>\n

Sebbene un’ampia percentuale di ICB possa essere trattata in modo conservativo, il trattamento chirurgico ha un’alta priorit\u00e0 nell’ampio spettro di opzioni terapeutiche. La disponibilit\u00e0 costante di tutte le opzioni terapeutiche in un unico centro \u00e8 un prerequisito fondamentale per il successo della catena terapeutica. Questa catena di terapia consiste nel primo soccorso di emergenza, nella diagnostica per immagini, nel controllo dell’emostasi, nella regolazione della pressione arteriosa, nella terapia antiepilettica, se necessario, e nell’avvio di una gestione interna per limitare il danno primario e la profilassi del danno secondario. I dettagli si trovano nelle attuali linee guida dell’American Heart Association [1]. Le possibili misure interventistiche o chirurgiche devono essere inserite in un concetto di cura neurointensiva globale e funzionante, che richiede una disponibilit\u00e0 costante. Nella fase avanzata dell’assistenza acuta, iniziano la gestione medica per prevenire la recidiva dell’emorragia e la neuroriabilitazione.<\/p>\n

Gli aspetti della terapia chirurgica comprendono il controllo della pressione intracranica (ICP), la gestione dell’idrocefalo e dell’emorragia intraventricolare e l’evacuazione chirurgica dell’ematoma.<\/p>\n

Controllo della pressione intracranica<\/h2>\n

Una misurazione dell’ICP deve essere utilizzata se il punteggio della Glasgow Coma Scale (GCS) \u00e8 inferiore a 9, se sono evidenti segni di ernia transtentoriale o se \u00e8 presente idrocefalo. Tecnicamente adatta \u00e8 la possibilit\u00e0 di inserire una misurazione della pressione intraparenchimatosa o intraventricolare attraverso una minitrapanazione. In presenza di idrocefalo, la pressione intracranica pu\u00f2 essere misurata attraverso il catetere intraventricolare da un lato, e allo stesso tempo il liquido cerebrospinale pu\u00f2 essere drenato in modo controllato, riducendo cos\u00ec anche la pressione intracranica. In ogni caso, il monitoraggio della pressione intracranica \u00e8 consigliato nei pazienti con annebbiamento della coscienza [2].<\/p>\n

Con la possibilit\u00e0 di misurare la ICP, le misure di terapia intensiva possono essere monitorate in modo pi\u00f9 mirato per, tra l’altro, mantenere il limite superiore della ICP a 20 mmHg e ottimizzare approssimativamente la pressione di perfusione cerebrale (CPP = pressione arteriosa media – ICP) tra 50-70 mmHg. I corticosteroidi non dovrebbero essere utilizzati per abbassare la pressione intracranica, perch\u00e9 gli effetti collaterali superano ogni potenziale beneficio [3].<\/p>\n

Emorragia intraventricolare<\/h2>\n

Il sanguinamento nel sistema ventricolare si verifica in circa il 45% dei pazienti con ICB spontanea ed \u00e8 un fattore indipendente associato a un esito peggiore. Il tasso di mortalit\u00e0 aumenta fino al 51%, mentre gli ICB senza componenti intraventricolari hanno un tasso di mortalit\u00e0 di circa il 20% [4]. Tuttavia, l’inserimento di un drenaggio ventricolare esterno \u00e8 consigliato nei pazienti incoscienti con idrocefalo [5].<\/p>\n

Negli ultimi anni, la terapia di lisi intraventricolare con rtPA e l’evacuazione endoscopica dell’ematoma sono state ulteriormente sviluppate tecnicamente come opzioni di trattamento minimamente invasive e con risparmio di tessuto. Sebbene le revisioni delle prove oggi non abbiano ancora prodotto una chiara raccomandazione per la terapia di lisi o la clearance endoscopica, l’uso di queste forme di trattamento dovrebbe essere preso in considerazione in pazienti selezionati che possono chiaramente trarre beneficio da questi trattamenti. [1,5].  Grazie all’approccio minimamente invasivo all’emorragia, anche nel caso di ematomi profondi, il danno parenchimale \u00e8 molto ridotto quando viene esposta la via d’accesso e, a differenza dell’ICB vero e proprio, di solito non ha alcuna rilevanza funzionale successiva. Nel complesso, il tasso di complicanze \u00e8 basso e l’evacuazione efficace dell’ematoma pu\u00f2 essere ottenuta per via endoscopica anche senza terapia di lisi (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Basaldella et al. hanno potuto dimostrare che la dipendenza dal drenaggio ventricoloperitoneale (VP) permanente dopo l’evacuazione endoscopica dell’ematoma era significativamente minore (17%) rispetto al drenaggio ventricolare esterno o al solo drenaggio lombare (50%) [6]. Attualmente non sono ancora stati completati studi prospettici randomizzati promettenti, che forniranno nuove conoscenze in questo campo grazie al loro design clinicamente rilevante (Tabella 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Evacuazione chirurgica aperta dell’ematoma<\/h2>\n

Anche dopo i grandi studi randomizzati multicentrici internazionali (STICH I e STICH II), ad oggi non sono emerse prove chiare di classe 1 e di livello A a favore dell’evacuazione chirurgica precoce dell’ematoma (entro 24 ore) rispetto alla terapia conservativa [7,8]. Tuttavia, le analisi di sottogruppo di questi studi hanno dimostrato un vantaggio dell’evacuazione chirurgica precoce dell’ematoma in gruppi di pazienti selezionati per le seguenti situazioni:<\/p>\n

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  • I pazienti con emorragia cerebellare sintomatica beneficiano chiaramente di un’evacuazione precoce dell’ematoma. In presenza di idrocefalo, deve essere inserito un drenaggio ventricolare esterno, nonostante la decompressione della fossa posteriore. Tuttavia, il solo drenaggio ventricolare senza l’evacuazione dell’ematoma cerebellare deve essere evitato.<\/li>\n
  • La decompressione chirurgica e l’evacuazione dell’ematoma per l’emorragia cerebrale devono essere prese in considerazione come misura di mantenimento in vita se ci sono ematomi di grandi dimensioni con spostamento sulla linea mediana e pressioni intracraniche incontrollabili.<\/li>\n
  • Ulteriori aspetti fisiopatologici dell’evacuazione dell’ematoma devono essere considerati nelle emorragie superficiali atipiche: la conservazione della penombra perifocale, l’ottimizzazione della pressione di perfusione cerebrale attraverso l’abbassamento della ICP e la riduzione dell’effetto tossico dei prodotti di degradazione del sangue sul parenchima cerebrale sano.<\/li>\n<\/ul>\n

    Per quanto riguarda la tempistica dell’intervento chirurgico, nello studio STICH II, l’analisi del sottogruppo ha mostrato un vantaggio nei pazienti operati entro 21 ore. Al contrario, un intervento troppo rapido (<4 ore) prima della stabilizzazione interna \u00e8 associato ad un aumento del rischio di emorragia post-operatoria [9].<\/p>\n

    Per le emorragie ipertensive e “tipiche” dei gangli basali nei pazienti anziani, la terapia conservativa rimane il metodo di scelta. Tuttavia, si attendono ancora i risultati degli studi attuali per questo speciale sottogruppo (Tabella 2)<\/strong>.<\/p>\n

    Profilassi delle emorragie intracerebrali<\/h2>\n

    L’assistenza sanitaria primaria svolge il suo ruolo nella prevenzione dell’ICB. Innanzitutto, questo include un controllo ottimale della pressione sanguigna e un’indicazione restrittiva per l’anticoagulazione. Inoltre, con l’aumento del numero di TAC e risonanze magnetiche eseguite, sempre pi\u00f9 aneurismi e malformazioni vascolari vengono rilevati incidentalmente. La gestione di queste malattie \u00e8 diventata una caratteristica permanente dei centri specializzati: Nelle discussioni interdisciplinari sui casi, il rischio del decorso naturale viene soppesato rispetto al rischio del trattamento per ogni singolo paziente. Se il rischio di un eventuale intervento chirurgico o di un intervento \u00e8 superiore al rischio di emorragia a lungo termine, \u00e8 pi\u00f9 probabile che si decida per un approccio osservazionale. Se sono presenti alcuni fattori di rischio, come un aneurisma molto grande o una storia di ICB in famiglia, invece, \u00e8 pi\u00f9 probabile che venga consigliato il trattamento della malattia vascolare. Il trattamento di aneurismi, malformazioni arterovenose o fistole durali arterovenose, cavernomi, tumori e lesioni traumatiche deve essere studiato e discusso separatamente.<\/p>\n

    Conclusione<\/h2>\n

    La terapia dell’ICB \u00e8 una sfida clinica che si associa a decisioni difficili da prendere. Le possibilit\u00e0 di un esito positivo non possono essere ottimizzate solo sulla base degli studi di prova. \u00c8 importante non solo pensare e agire “sulla base delle evidenze”, ma anche progettare la terapia “sulla base del paziente” e della “struttura”, al fine di fornire al paziente la terapia ottimale con il miglior risultato possibile. La situazione clinica individuale del paziente, compresi la sua volont\u00e0 e i suoi desideri, deve essere presa in considerazione. La volont\u00e0 dei familiari e le possibilit\u00e0 dell’istituto di cura sono importanti quanto l’uso corretto delle prove.<\/p>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Hemphill JC, et al: Consiglio Ictus dell’American Heart Association. Consiglio infermieristico cardiovascolare e ictus. Consiglio di Cardiologia Clinica. Linee guida per la gestione dell’emorragia intracerebrale spontanea: una linea guida per gli operatori sanitari dell’American Heart Association\/American Stroke Association. Stroke 2015 Jul; 46(7): 2032-2060.<\/li>\n
    2. Ko SB, et al: Monitoraggio multimodale per l’ottimizzazione della pressione di perfusione cerebrale nei pazienti in coma con emorragia intracerebrale. Stroke 2011; 42(11): 3087-3092.<\/li>\n
    3. Poungvarin N, et al: Effetti del desametasone nell’emorragia intracerebrale primaria sopratentoriale. N Engl J Med 1987; 316(20): 1229-1233.<\/li>\n
    4. Gaberel T, et al: Gestione dell’emorragia intraventricolare non traumatica. Neurosurg Rev 2012; 35(4): 485-494.<\/li>\n
    5. Naff N, et al: L’attivatore del plasminogeno di tipo tissutale ricombinante a basso dosaggio migliora la risoluzione del coagulo nell’emorragia cerebrale: lo studio sulla trombolisi dell’emorragia intraventricolare. Stroke 2011; 42(11): 3009-3016.<\/li>\n
    6. Basaldella L, et al: Il solo drenaggio ventricolare esterno rispetto alla chirurgia endoscopica per l’emorragia intraventricolare grave: un’analisi retrospettiva comparativa sull’esito e sulla dipendenza dallo shunt. Neurosurg Focus 2012; 32(4): E4.<\/li>\n
    7. Mendelow AD, et al, investigatori STICH: Intervento chirurgico precoce rispetto al trattamento conservativo iniziale nei pazienti con ematomi intracerebrali spontanei sovratentoriali  nell’International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): uno studio randomizzato. Lancet 2005; 365(9457): 387-397.<\/li>\n
    8. Mendelow AD, et al: Intervento chirurgico precoce rispetto al trattamento conservativo iniziale nei pazienti con ematomi intracerebrali lobari sovratentoriali spontanei (STICH II): uno studio randomizzato. Lancet 2013; 382(9890): 397-408.<\/li>\n
    9. Morgenstern LB, et al: La riemersione porta a un esito sfavorevole nella craniotomia ultra-precoce per emorragia intracerebrale. Neurologia 2001; 56(10): 1294-1299.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(6): 8-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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