{"id":342472,"date":"2015-11-10T01:00:00","date_gmt":"2015-11-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quando-e-per-chi\/"},"modified":"2015-11-10T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-10T00:00:00","slug":"quando-e-per-chi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/quando-e-per-chi\/","title":{"rendered":"Quando e per chi?"},"content":{"rendered":"

I tre pilastri fondamentali della terapia per i pazienti con fibrillazione atriale (FA) sono la riduzione del rischio di ictus, la prevenzione della tachicardiomiopatia e il miglioramento della qualit\u00e0 di vita attraverso il sollievo dei sintomi. L’ablazione catetere della fibrillazione atriale \u00e8 superiore alla terapia antiaritmica in termini di controllo del ritmo e di qualit\u00e0 della vita [1,2]. Le attuali linee guida lasciano un margine di manovra relativamente ampio nell’indicazione dell’isolamento della vena polmonare. I pazienti senza malattie cardiache strutturali con FA parossistica sintomatica o persistente da meno di un anno hanno le migliori probabilit\u00e0 di successo. Quanto pi\u00f9 precoce \u00e8 il trattamento nel corso della malattia, tanto pi\u00f9 alte sono le percentuali di successo dell’ablazione con catetere. Grazie ai grandi progressi tecnologici, i tassi di complicanze nei centri esperti sono molto bassi, per cui si pu\u00f2 parlare di una procedura molto sicura. <\/strong><\/p>\n

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Con una prevalenza dell’1,5-2%, la fibrillazione atriale \u00e8 l’aritmia cardiaca pi\u00f9 comune nella pratica clinica. La prevalenza aumenta con l’et\u00e0. Tra gli ottantenni, pi\u00f9 dell’8% \u00e8 colpito [3,4], gli uomini un po’ pi\u00f9 spesso delle donne. La fibrillazione atriale idiopatica non associata a una cardiopatia strutturale ha una prevalenza fino al 30% [5].<\/p>\n

A seconda della durata, la fibrillazione atriale si divide in parossistica (\u226448 ore), persistente (>7 giorni), persistente lunga (>1 anno) e permanente. In quest’ultimo caso, il disturbo del ritmo viene accettato e non si cerca pi\u00f9 il controllo del ritmo. In modo simile al punteggio NYHA, il carico di aritmia viene assegnato a un punteggio di sintomi (EHRA I-IV).<\/p>\n

La mortalit\u00e0 dei pazienti con fibrillazione atriale aumenta di circa 1,5 volte negli uomini e di 1,9 volte nelle donne. Questo \u00e8 il risultato delle analisi dello Studio Framingham. Da un lato, c’\u00e8 un aumento del rischio di insufficienza cardiaca con un rischio triplicato di scompenso cardiaco; dall’altro, c’\u00e8 un rischio cinque volte maggiore di insulto cerebrovascolare o embolia sistemica. Utilizzando il punteggio CHA2DS2-VASc<\/sub>, il rischio di ictus pu\u00f2 essere stimato individualmente e in modo un po’ pi\u00f9 accurato.<\/p>\n

Opzioni di trattamento e indicazioni per il controllo del ritmo<\/h2>\n

Tenendo conto della stratificazione del rischio mediante il punteggio CHA2DS2-VASc<\/sub>, l’anticoagulazione orale (OAC) con Marcoumar\u00ae<\/sup> o, in caso di fibrillazione atriale non valvolare (fig. 1)<\/strong>, con uno dei nuovi anticoagulanti (noti come “anticoagulanti”) deve essere iniziata in tutti i pazienti con \u22651 punto, indipendentemente dalla sottotipizzazione della fibrillazione atriale e anche in caso di controllo del ritmo. anticoagulanti orali diretti [DOAK], ad esempio rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban). Per ridurre i sintomi e prevenire la tachicardiomiopatia (con tassi sostenuti >120 bpm), si deve cercare di controllare la frequenza. Gli studi condotti finora non hanno mostrato differenze nella morbilit\u00e0 e nella mortalit\u00e0 quando si confronta il controllo della frequenza con il controllo del ritmo [6]. Se la terapia farmacologica non ha successo, l’ablazione del nodo AV con l’inserimento di un pacemaker permanente \u00e8 un’opzione possibile per il controllo della frequenza, soprattutto se sono presenti delle comorbidit\u00e0.<\/p>\n

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Il controllo del ritmo \u00e8 essenziale nella fibrillazione atriale parossistica e persistente, soprattutto nei pazienti sintomatici nonostante il rigoroso controllo della frequenza. Si possono utilizzare due metodi di base: la terapia farmacologica a lungo termine con farmaci antiaritmici e l’approccio invasivo con procedure di ablazione. Nella situazione acuta con instabilit\u00e0 emodinamica, questo pu\u00f2 essere ottenuto anche con l’elettroconversione (ECV). Se il trattamento ritmico \u00e8 preferito al controllo della frequenza, deve essere iniziato il prima possibile dopo la diagnosi, poich\u00e9 diventa pi\u00f9 difficile mantenere il ritmo sinusale con l’aumentare della durata della FA [7,8].<\/p>\n

Le indicazioni per l’isolamento della vena polmonare includono la fibrillazione atriale sintomatica nonostante la terapia antiaritmica, la fibrillazione atriale sintomatica e il desiderio del paziente di non dover assumere farmaci antiaritmici, e la fibrillazione atriale sintomatica in combinazione con le controindicazioni ai farmaci antiaritmici (Fig. 2) <\/strong>. Attualmente mancano dati che dimostrino la prevenzione degli eventi cardioembolici mediante l’ablazione con catetere. Il desiderio di interrompere l’OAC non \u00e8 quindi un’indicazione per l’isolamento della vena polmonare secondo gli studi attuali, poich\u00e9 l’OAC deve essere continuata anche dopo un’ablazione riuscita, a seconda del punteggio CHA2DS2<\/sub> VASc.<\/p>\n

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Isolamento della vena polmonare<\/h2>\n

Dalla fine degli anni ’90, si sa che oltre il 90% dei focolai ectopici (i cosiddetti trigger) per lo sviluppo della fibrillazione atriale sono localizzati nelle vene polmonari. Inizialmente, si \u00e8 cercato di eliminare questi focolai attivi mediante ablazione locale diretta. Tuttavia, non di rado questo ha portato alla stenosi della vena polmonare. Oggi si sa che l’isolamento delle vene nella regione in cui si uniscono all’atrio sinistro (antrum) \u00e8 sufficiente e pi\u00f9 delicato. Sulla base di queste scoperte, l’isolamento della vena polmonare si \u00e8 affermato come strategia terapeutica invasiva grazie al successo dell’ulteriore sviluppo di varie tecniche di ablazione e mappatura, con miglioramenti consecutivi in termini di efficacia e sicurezza negli ultimi 10-15 anni.<\/p>\n

Di norma, i pazienti entrano in ospedale il giorno prima dell’esame. Nello stesso giorno, viene eseguita un’ecocardiografia transesofagea e, se necessario, una tomografia computerizzata o una risonanza magnetica del cuore. Queste immagini possono facilitare una ricostruzione tridimensionale dell’atrio sinistro.<\/p>\n

Sotto analgesia (l’anestesia generale non \u00e8 obbligatoria), vengono inseriti diversi cateteri attraverso un accesso venoso nell’inguine, nell’atrio destro attraverso la vena cava inferiore e infine vengono posizionati nell’atrio sinistro attraverso una puntura trans-settale (Fig. 3) <\/strong>. <\/p>\n

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Questi cateteri vengono utilizzati per una ricostruzione tridimensionale dell’area di ablazione, la cosiddetta mappatura 3D (Fig. 4)<\/strong>. Oltre ai metodi basati sui raggi X che utilizzano cateteri di mappatura puri per visualizzare la connessione tra le vene polmonari e l’atrio sinistro, sono stati integrati nella procedura i cosiddetti “metodi di mappatura elettroanatomica”, che utilizzano un sistema tridimensionale e non principalmente basato sui raggi X.<\/p>\n

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Qui \u00e8 possibile l’integrazione dell’immagine dell’anatomia atriale sinistra ricostruita con la TAC e la risonanza magnetica. Successivamente, viene eseguita l’ablazione. L’ablazione circonferenziale punto a punto viene eseguita a coppie intorno all’ostio della vena polmonare omolaterale, utilizzando energia a radiofrequenza, una corrente alternata ad alta frequenza (“ablazione con catetere a radiofrequenza circonferenziale ad ampia area”, WACA) (Fig. 4).<\/strong> In alternativa, l’isolamento si ottiene con il congelamento, la cosiddetta ablazione con palloncino (Fig. 5)<\/strong>. Si utilizzano anche nuovi cateteri di ablazione circolari e multipolari. Anche le procedure laser, che vengono eseguite tramite un catetere supportato da un palloncino, stanno diventando sempre pi\u00f9 comuni. Tuttavia, la possibile asimmetria e la variabilit\u00e0 delle dimensioni degli orifizi della vena polmonare e le loro variazioni anatomiche possono complicare il design unico dei cateteri per ablazione con palloncino. L’ablazione con radiofrequenza continua ad essere la pi\u00f9 comune. Per controllare l’isolamento elettrico ottenuto, si utilizza un catetere di mappatura circolare. L’isolamento di tutte e quattro le vene polmonari \u00e8 il principio fondamentale e l’obiettivo primario della procedura, altrimenti possono verificarsi recidive di FA, con conseguente fallimento del trattamento.<\/p>\n

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L’intervento dura solitamente 90-180 minuti. Dopo la rimozione di tutti i cateteri, viene applicata una medicazione a pressione. Nella maggior parte dei casi, i pazienti possono essere dimessi il giorno successivo.<\/p>\n

L’OAK non viene interrotto periintervento, in quanto questa strategia \u00e8 associata a minori complicazioni [9]. Dopo l’intervento, l’OAK viene continuato per almeno tre mesi (a causa della cicatrizzazione nell’area di ablazione) e poi aggiustato in base al rischio individuale secondo il punteggio CHA2DS2-VASc<\/sub>.<\/p>\n

Successo del trattamento<\/h2>\n

Non \u00e8 ancora stato stabilito un metodo ottimale come gold standard per la diagnosi di possibili recidive di fibrillazione atriale. A seconda del centro, i controlli ECG a lungo termine (da 24 ore a 7 giorni) vengono effettuati dopo l’intervento a intervalli diversi, di solito dopo tre, sei e dodici mesi, e poi annualmente.<\/p>\n

Il successo dipende in gran parte dall’esperienza del centro di attuazione. Nei primi tre mesi, a volte si osservano ancora aritmie cardiache (extrasistoli atriali e fibrillazione atriale), che non devono essere considerate una recidiva (“periodo di vuoto”). Se in seguito si verifica un ritmo sinusale continuo, la procedura si pu\u00f2 definire riuscita. Il tasso di successo \u00e8 dell’80-90% nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica senza malattie cardiache strutturali, con il 20-30% che richiede una procedura ripetuta. Nella fibrillazione atriale persistente o in presenza di una cardiopatia strutturale, il tasso di successo \u00e8 del 60-70%. La terapia di ablazione \u00e8 diventata quindi molto importante, poich\u00e9 anche il farmaco antiaritmico pi\u00f9 efficace, l’amiodarone, raggiunge un mantenimento del ritmo di circa il 40-50% a lungo termine.<\/p>\n

Nei centri esperti, questo trattamento \u00e8 molto sicuro e associato a poche complicazioni. Le complicazioni pi\u00f9 pericolose includono eventi tromboembolici (TIA, ictus), tamponamento pericardico, stenosi della vena polmonare o fistole esofagoatriali. Le complicazioni nell’area del sito di iniezione, come emorragie secondarie, ematomi o lesioni vascolari, possono verificarsi pi\u00f9 frequentemente (tab. 1).<\/strong><\/p>\n

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Ringraziamenti:<\/strong> Un grande ringraziamento va a Till Ramstein (STUDIO, Basilea) per la preparazione delle figure 3 e 5.<\/em><\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

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  1. Cosedis Nielsen J, et al: Ablazione con radiofrequenza come terapia iniziale nella fibrillazione atriale parossistica. N Engl J Med 2012; 367(17): 1587-1595.<\/li>\n
  2. Wazni OM, et al: Ablazione con radiofrequenza vs farmaci antiaritmici come trattamento di prima linea della fibrillazione atriale sintomatica: uno studio randomizzato. JAMA 2005; 293: 2634-2640.<\/li>\n
  3. Feinberg WM, et al: Prevalenza, distribuzione dell’et\u00e0 e sesso dei pazienti con fibrillazione atriale. Analisi e implicazioni. Arch Intern Med 1995; 155: 469-473.<\/li>\n
  4. Heeringa J, et al: Prevalenza, incidenza e rischio di fibrillazione atriale nel corso della vita: lo studio di Rotterdam. Eur Heart J 2006; 27: 949-953.<\/li>\n
  5. Sankaranarayan R, et al: Confronto tra la fibrillazione atriale nei giovani e quella negli anziani: una revisione. Cardiol Res Practice 2013; 2013: 976976.<\/li>\n
  6. Gli investigatori dell’Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM): un confronto tra controllo della frequenza e controllo del ritmo nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2002; 347: 1825-1833.<\/li>\n
  7. Cosio FG, et al: Il controllo ritardato del ritmo della fibrillazione atriale pu\u00f2 essere una causa di mancata prevenzione delle recidive: motivi per passare al trattamento antiaritmico attivo al momento o al primo episodio rilevato. Europace 2008; 10: 21-27.<\/li>\n
  8. Kirchhof P: Possiamo migliorare gli esiti nei pazienti con fibrillazione atriale con una terapia precoce? BMC Med 2009; 7: 72.<\/li>\n
  9. Cappato R, et al: Rivaroxaban ininterrotto vs. antagonisti della vitamina K ininterrotti per l’ablazione con catetere nella fibrillazione atriale non valvolare. Eur Heart J 2015 Jul 21; 36(28): 1805-1811.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2015; 14(5): 3-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    I tre pilastri fondamentali della terapia per i pazienti con fibrillazione atriale (FA) sono la riduzione del rischio di ictus, la prevenzione della tachicardiomiopatia e il miglioramento della qualit\u00e0 di…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":52972,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Ablazione per la fibrillazione atriale","footnotes":""},"category":[11366,11519,11550],"tags":[40074,15504,12430,44371,14792,39695,39915,40078],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342472","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-it","category-formazione-continua","category-rx-it","tag-ablazione","tag-doak-it","tag-ecg-it","tag-ehra-it","tag-fibrillazione-atriale","tag-nyha-it","tag-oak-it","tag-vhf-it","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-08 14:02:32","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":342445,"slug":"quando-e-para-quem","post_title":"Quando e para quem?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quando-e-para-quem\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342449,"slug":"cuando-y-para-quien","post_title":"\u00bfCu\u00e1ndo y para qui\u00e9n?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-y-para-quien\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342472","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342472"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342472\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/52972"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342472"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342472"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342472"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342472"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}