{"id":342677,"date":"2015-10-01T02:00:00","date_gmt":"2015-10-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/stimolazione-cerebrale-profonda-per-i-disturbi-del-movimento-indicazioni-e-risultati\/"},"modified":"2015-10-01T02:00:00","modified_gmt":"2015-10-01T00:00:00","slug":"stimolazione-cerebrale-profonda-per-i-disturbi-del-movimento-indicazioni-e-risultati","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/stimolazione-cerebrale-profonda-per-i-disturbi-del-movimento-indicazioni-e-risultati\/","title":{"rendered":"Stimolazione cerebrale profonda per i disturbi del movimento: Indicazioni e risultati"},"content":{"rendered":"

La stimolazione cerebrale profonda (DBS) \u00e8 maggiormente utilizzata per i disturbi del movimento (morbo di Parkinson, distonia, tremore). Nella PD, i sintomi che rispondono alla DBS sono quelli che migliorano anche con la levodopa. L’affermazione che la DBS \u00e8 indicata “quando i farmaci non funzionano pi\u00f9” \u00e8 quindi sbagliata. La posizione della stimolazione (subtalamica, pallidale) influenza il risultato del trattamento e la possibile riduzione dei farmaci dopo la procedura. Poich\u00e9 i chiarimenti prima di una DBS sono molto complessi, ha senso che i pazienti siano presentati a una soglia bassa. Con l’aiuto di www.earlystimulus.com si pu\u00f2 chiarire se il rinvio a un centro DBS con la domanda sull’indicazione per la DBS \u00e8 ragionevole. <\/strong><\/p>\n

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La stimolazione cerebrale profonda (DBS) \u00e8 un trattamento invasivo che prevede una neurochirurgia stereotassica per impiantare elettrodi in aree centrali specifiche del cervello. Questi elettrodi erogano impulsi elettrici che agiscono su un’area strettamente definita, determinando un miglioramento clinico di alcuni sintomi.<\/p>\n

La DBS \u00e8 stata utilizzata dalla fine degli anni ’80, e ormai oltre 100.000 pazienti sono stati trattati con questa terapia. Il lavoro pionieristico decisivo nello sviluppo della DBS \u00e8 stato svolto dal neurochirurgo Alim-Louis Benabid e dal neurologo Pierre Pollak a Grenoble. Nel frattempo, la DBS – pur essendo ancora un’area di medicina universitaria all’avanguardia – \u00e8 diventata una terapia di routine. I pionieri svizzeri nel campo della DBS sono stati Jean Siegfried a Zurigo e Joachim Krauss, che insieme a Jean-Marc Burgunder ha trattato i primi pazienti con distonia cervicale con la DBS alla fine degli anni Novanta.<\/p>\n

Indicazioni per la DBS<\/h2>\n

L’applicazione pi\u00f9 ampia della DBS finora \u00e8 stata nel campo dei disturbi del movimento. In linea di principio, tuttavia, anche molte altre patologie che possono essere ricondotte a una disfunzione di aree cerebrali circoscritte possono essere trattate con la DBS, ad esempio il dolore centrale, le epilessie, la sindrome di Gilles de la Tourette o le malattie psichiatriche come il disturbo ossessivo-compulsivo grave o, in alcuni casi, la depressione refrattaria alla terapia.<\/p>\n

\nI disturbi del movimento che possono essere trattati con la DBS sono la malattia di Parkinson, la distonia e le discinesie e il tremore. Queste indicazioni saranno discusse brevemente qui. Purtroppo, ancora oggi molti pazienti che potrebbero trarre beneficio dalla DBS non vengono indirizzati a questa terapia, sia perch\u00e9 la DBS \u00e8 troppo poco conosciuta, sia a causa di idee sbagliate tra i medici dello studio, che svolgono un ruolo decisivo nell’indirizzare i pazienti al centro. L’indicazione corretta e il rinvio tempestivo a un centro competente sono di grande importanza.<\/p>\n

Caratteristiche della malattia di Parkinson<\/h2>\n

La malattia di Parkinson \u00e8 una patologia neurodegenerativa cronica con la pi\u00f9 alta prevalenza nelle fasce di et\u00e0 pi\u00f9 avanzate. In realt\u00e0, l’et\u00e0 media di insorgenza \u00e8 di poco superiore ai 70 anni, ma nella pratica e soprattutto nei centri, vediamo un numero superiore alla media di pazienti giovani con Parkinson, perch\u00e9 l’insorgenza in et\u00e0 giovane o media \u00e8 cos\u00ec drastica. Dal punto di vista istopatologico, si osserva una neurodegenerazione a diffusione lenta con depositi intracellulari contenenti alfa-sinucleina (corpi di Lewy). Questi portano a una perdita di neuroni produttori di dopamina nella substantia nigra pars compacta. Sarebbe una semplificazione eccessiva attribuire la PD solo alla patologia del sistema dopaminergico, poich\u00e9 anche altri sistemi neurotrasmettitoriali sono interessati (serotonina, noradrenalina, acetilcolina, ecc.). Tuttavia, poich\u00e9 il deficit dopaminergico \u00e8 strettamente associato ai sintomi motori cardinali della malattia (bradicinesia, rigidit\u00e0, disturbi dell’andatura e tremore a riposo facoltativo) e poich\u00e9 \u00e8 possibile un trattamento farmacologico sostitutivo di questo deficit, il sistema dopaminergico svolge un ruolo speciale nel trattamento della PD.<\/p>\n

La perdita di neuroni dopaminergici viene compensata dalle strutture intatte per anni prima che si manifestino i sintomi motori, che poi portano alla diagnosi. Il trattamento iniziale spesso porta a un notevole miglioramento dei sintomi (“fase della luna di miele”). Tuttavia, a causa della progressiva neurodegenerazione e della cinetica pulsatile (non fisiologica) dei farmaci dopaminergici, in particolare della levodopa, dopo alcuni anni si verificano le cosiddette complicazioni motorie, ossia fluttuazioni dell’effetto e discinesie.<\/p>\n

Un paziente con fluttuazioni continua a rispondere in linea di massima ai farmaci, ma in misura variabile nel corso della giornata, per cui spesso si verificano blocchi imprevedibili. D’altra parte, l’effetto del farmaco pu\u00f2 a volte essere eccessivo, con conseguenti movimenti eccessivi involontari, cio\u00e8 le discinesie. L’interazione spesso imprevedibile tra una buona mobilit\u00e0 (“on”), le discinesie e una scarsa mobilit\u00e0 (“off”, blocco) \u00e8 un problema importante della PD avanzata, insieme ai sintomi non motori della malattia.<\/p>\n

DBS nella malattia di Parkinson<\/h2>\n

La stimolazione cerebrale profonda pu\u00f2 migliorare i sintomi motori della PD, ossia quei sintomi che rispondono alla DBS e che sono migliorati anche dalla levodopa. L’affermazione che la DBS \u00e8 indicata “quando i farmaci non funzionano pi\u00f9” \u00e8 quindi fondamentalmente sbagliata. \u00c8 la risposta alla levodopa che \u00e8 un predittore dell’esito della DBS. Il vantaggio decisivo della DBS \u00e8 che il suo effetto non fluttua, vale a dire che il tempo di “accensione” senza discinesie fastidiose al giorno \u00e8 notevolmente prolungato. Durante la fase di luna di miele, quando l’effetto del farmaco rimane costante per tutto il giorno, la DBS \u00e8 certamente prematura e potrebbe non fornire alcun beneficio aggiuntivo. Tuttavia, una volta che iniziano le complicazioni motorie, anche se sono ancora lievi, la DBS ha il potenziale di migliorare la qualit\u00e0 di vita dei pazienti.<\/p>\n

Per quanto riguarda la stimolazione subtalamica, diversi studi randomizzati e controllati hanno dimostrato un vantaggio rispetto alla sola terapia farmacologica nella PD avanzata e nelle fluttuazioni motorie marcate. Nei pazienti fino a 60 anni di et\u00e0, il beneficio significativo \u00e8 gi\u00e0 dimostrato dall’insorgenza di complicazioni motorie anche lievi. Con la stimolazione subtalamica, una volta impostati i parametri di stimolazione, i farmaci dopaminergici possono essere ridotti in media del 50% e talvolta possono essere sospesi completamente. Tuttavia, questo pu\u00f2 comportare il rischio di sintomi di astinenza dopaminergica non motoria: mentre i sintomi motori sono ben controllati dalla stimolazione, il tono dopaminergico troppo profondo pu\u00f2 portare ad apatia e disforia. Al contrario, un’eccessiva stimolazione pu\u00f2 portare a un comportamento impulsivo. Questo illustra quanto sia delicato l’aggiustamento post-operatorio dei parametri di stimolazione e dei farmaci, che deve essere affidato a specialisti esperti.<\/p>\n

La stimolazione subtalamica \u00e8 una tecnica impegnativa e pu\u00f2 portare a effetti collaterali come l’aumento della disartria, l’instabilit\u00e0 posturale o la diminuzione della fluenza verbale. Questi rischi potrebbero essere legati alla riduzione dei farmaci dopaminergici.<\/p>\n

A differenza della stimolazione subtalamica, la stimolazione pallidale, che viene utilizzata troppo raramente, non riduce i farmaci, o lo fa solo leggermente. Non ci si deve aspettare un peggioramento dei sintomi assiali con la stimolazione pallidale. Anche in questo caso, la stimolazione agisce sui sintomi del Parkinson sensibili alla levodopa, ma la stimolazione pallidale ha anche un potente effetto diretto contro le discinesie e quindi non consente di ridurre i farmaci dopaminergici. La stimolazione pallidale \u00e8 un po’ meno potente della stimolazione subtalamica, ma \u00e8 adatta ai pazienti anziani e fragili con relative controindicazioni alla stimolazione subtalamica (scheda 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Valutare i pro e i contro della DBS \u00e8 complicato. Pertanto, ha senso che i pazienti si presentino con la domanda di DBS a una soglia piuttosto bassa. Le controindicazioni assolute alla DBS sono, oltre ai motivi chirurgici (ad esempio l’anticoagulazione obbligatoria), la mancata risposta alla levodopa (sindrome di Parkinson atipica) e la depressione grave attiva o la psicosi. Tali sintomi psichiatrici devono essere trattati con farmaci prima dell’intervento chirurgico elettivo. Le controindicazioni relative alla stimolazione subtalamica sono la presenza di sintomi assiali che non rispondono alla levodopa e l’et\u00e0 superiore a 70-72 anni. Tuttavia, queste controindicazioni relative non si applicano alla stimolazione pallidale e talamica, che sono anche opzioni terapeutiche per i pazienti anziani, quando sono indicate.<\/p>\n

L’indicazione (tab. 2)<\/strong> deve essere attentamente soppesata rispetto ai rischi. I rischi della procedura sono il sanguinamento (<1%), l’infezione e il posizionamento non ottimale dell’elettrodo con la necessit\u00e0 di una revisione chirurgica. Il programma online EARLYSTIMULUS pu\u00f2 essere molto utile per valutare se \u00e8 appropriato il rinvio a un centro DBS con la domanda sull’indicazione per la DBS: www.earlystimulus.com. La stimolazione stessa \u00e8 reversibile; se un’impostazione causa effetti collaterali, pu\u00f2 essere riprogrammata senza lasciare danni permanenti. Tuttavia, la stimolazione \u00e8 una terapia puramente sintomatica; la PD continua a progredire.<\/p>\n

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Poich\u00e9 i sintomi dopaminergici possono essere trattati con i farmaci e le complicazioni dei farmaci possono essere trattate con la stimolazione, nel 21\u00b0 secolo ci troviamo di fronte a una nuova manifestazione di PD molto avanzata: una malattia con demenza, cadute, disfagia e disartria dopo 20-25 anni di malattia. In questa situazione, la stimolazione \u00e8 ancora efficace, ma nel frattempo si manifestano altri sintomi resistenti alla stimolazione.<\/p>\n

DBS per la distonia<\/h2>\n

La terapia della distonia con farmaci orali non ha molto successo, in parte a causa degli effetti collaterali. Pi\u00f9 una distonia \u00e8 focale (blefarospasmo, distonia cervicale), pi\u00f9 \u00e8 facile trattarla con iniezioni di tossina botulinica. Tuttavia, questa terapia presenta dei limiti, soprattutto nel caso di distonia segmentale e generalizzata; in questo caso, la DBS \u00e8 indicata e pu\u00f2 essere d’aiuto. Alcune forme di distonia (e di discinesie) rispondono particolarmente bene alla stimolazione pallidale (DYT1, 6, 11, distonia tardiva\/discinesie). In molti casi, tuttavia, non \u00e8 possibile prevedere quanto sar\u00e0 buona la risposta alla DBS prima dell’intervento. Si tratta di una difficolt\u00e0 significativa per la consulenza prognostica dei candidati alla DBS. Le distonie con danni strutturali ai gangli della base (risonanza magnetica patologica) in genere rispondono molto meno o per niente alla DBS rispetto alle forme genetiche idiopatiche. La risposta della distonia \u00e8 molto pi\u00f9 lenta rispetto alla malattia di Parkinson e spesso \u00e8 visibile e valutabile solo dopo settimane. Poich\u00e9 la distonia non \u00e8 una malattia neurodegenerativa progressiva, \u00e8 probabile che i benefici della DBS si mantengano per tutta la vita.<\/p>\n

DBS per il tremore<\/h2>\n

Tutti i tremori rispondono alla stimolazione del nucleo ventralis intermedius (VIM), indipendentemente dalla fisiopatologia del tremore. Recentemente, l’area di destinazione si \u00e8 un po’ spostata, in quanto la stimolazione del tratto dentato-rubro-talamico, che si trova appena sotto la VIM, pu\u00f2 probabilmente ottenere effetti migliori con minori effetti collaterali allo stesso tempo. La VIM-DBS pu\u00f2 essere utilizzata anche nelle persone molto anziane e non comporta mai sintomi psico-organici come effetto collaterale della stimolazione. La DBS per il tremore (tremore essenziale, malattia di Parkinson, sindrome di Holmes, sclerosi multipla, post-ictus, ecc.<\/p>\n

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InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(5): 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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