{"id":342737,"date":"2015-09-29T02:00:00","date_gmt":"2015-09-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-supporto-centrale-di-una-persona-di-riferimento-e-utile\/"},"modified":"2015-09-29T02:00:00","modified_gmt":"2015-09-29T00:00:00","slug":"il-supporto-centrale-di-una-persona-di-riferimento-e-utile","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-supporto-centrale-di-una-persona-di-riferimento-e-utile\/","title":{"rendered":"Il supporto centrale di una persona di riferimento \u00e8 utile"},"content":{"rendered":"

Nell’assistenza ai tossicodipendenti con malattie somatiche, spesso ci si chiede quale professionista medico debba occuparsi di quali compiti. In linea di principio, la risposta \u00e8: ognuno fa quello che pu\u00f2. Tuttavia, il medico di base ha un ruolo molto centrale, poich\u00e9 spesso i pazienti non rispettano gli appuntamenti con gli specialisti e di conseguenza le procedure programmate non possono essere eseguite. Se possibile, dovrebbe esserci una persona di riferimento centrale che si occupi di tutto. Il decorso clinico \u00e8 spesso pi\u00f9 importante della diagnosi stessa. Il riconoscimento delle “bandiere rosse” e una prudente strategia di attesa sono di fondamentale importanza in questo caso. Cautela e moderazione nell’astinenza da oppiacei: la mancanza di tolleranza e di sonno portano rapidamente alla morte in caso di ricaduta. <\/strong><\/p>\n

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La tossicodipendenza \u00e8 spesso accompagnata da malattie somatiche (Tabella 1) <\/strong>. La maggior parte dei quadri clinici ci \u00e8 nota anche per i pazienti che non fanno uso di farmaci. Tuttavia, la malattia da dipendenza e spesso anche le comorbidit\u00e0 psicologiche pongono sfide particolari e spesso si deve deviare dal consueto percorso diagnostico-terapeutico per avere successo.<\/p>\n

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La cosa pi\u00f9 importante \u00e8 sicuramente che un paziente con un grave problema somatico si rivolga all’assistenza medica. Non \u00e8 raro che i pazienti tossicodipendenti rifuggano dal consulto e preferiscano presentarci i risultati o i sintomi gi\u00e0 alla porta. Un triage iniziale con l’obiettivo di identificare le “bandiere rosse” dovrebbe quindi essere effettuato il pi\u00f9 rapidamente possibile e a soglie basse. Quando si fa riferimento alla normale procedura con appuntamento, spesso si perdono diagnosi importanti o si fanno troppo tardi (ad esempio, la spondilodiscite) perch\u00e9 i pazienti non vengono.<\/p>\n

Modelli di malattia – Quando ha senso coinvolgere gli specialisti?<\/h2>\n

I quadri clinici sono molto diversi e la multimorbilit\u00e0 \u00e8 la regola. La domanda “Chi fa cosa?” \u00e8 particolarmente pressante in questo caso. Il coinvolgimento di specialisti spesso porta a esperienze frustranti per tutte le parti, poich\u00e9 le scadenze e la procedura proposta non possono essere rispettate. In pratica, \u00e8 meglio che il paziente abbia una persona di riferimento che si occupi di tutti i problemi.<\/p>\n

In questa situazione \u00e8 particolarmente importante che il medico di base stesso diventi uno ‘specialista’ dei quadri clinici presentati dal paziente il prima possibile e cerchi di sviluppare una procedura su misura per le esigenze e le possibilit\u00e0. Anche le competenze di lavoro sociale e la loro applicazione sono importanti.<\/p>\n

Alla domanda “Chi fa cosa?” si pu\u00f2 quindi rispondere con “Ognuno fa quello che pu\u00f2”. \u00c8 importante che alla domanda sulla “capacit\u00e0” non si risponda con un certificato di capacit\u00e0, ma con la domanda. Per esempio, l’esame ecografico richiede una grande competenza in materia di malformazioni fetali. In una donna con malattia epatica che lamenta un’improvvisa pancia grassa, la diagnosi differenziale di ascite, gravidanza, pancia grassa pu\u00f2 essere decisa anche con un vecchio apparecchio e da una persona con poca esperienza. Non \u00e8 nemmeno necessario un cardiologo per misurare il tempo QTc in un paziente con metadone e sincope dubbia.<\/p>\n

A differenza di un chiarimento policlinico, spesso non dobbiamo fare una diagnosi, ma semplicemente non dobbiamo lasciarci sfuggire nulla di grave. Con una strategia di attesa vigile, possiamo aspettare il corso spontaneo degli eventi, per lo pi\u00f9 favorevole. In questo modo pu\u00f2 risparmiarsi molti esami. \u00c8 importante conoscere bene il paziente e avere un rapporto di fiducia. La distanza appropriata nella relazione \u00e8 altrettanto centrale. Anche se di solito \u00e8 meglio attenersi al “tu”, si pu\u00f2 sviluppare un buon rapporto di rispetto.<\/p>\n

Soprattutto in Attesa vigile, l’accessibilit\u00e0 \u00e8 centrale. Anche le immagini inviate tramite smartphone spesso sono utili. Se un paziente \u00e8 approdato in clinica come emergenza, brevi telefonate con il medico della clinica sono molto utili, soprattutto per problemi complessi. Secondo la mia esperienza, la consegna del numero di cellulare privato non viene quasi mai utilizzata in modo improprio.<\/p>\n

Sebbene i disturbi da dipendenza siano effettivamente classificati come malattie mentali, i pazienti tossicodipendenti sono assistiti solo in misura limitata da psichiatri ambulatoriali e sono per lo pi\u00f9 trattati da medici di base o, nelle citt\u00e0, da centri specializzati. Colloqui regolari e brevi – ad esempio in occasione della distribuzione personale di farmaci sostitutivi – sono utili e i problemi psicologici o somatici possono essere individuati precocemente.<\/p>\n

HIV ed epatite<\/h2>\n

Il trattamento dell’HIV e dell’epatite ha fatto enormi progressi negli ultimi decenni ed \u00e8 diventato molto pi\u00f9 semplice. In particolare, la prosecuzione di una terapia anti-HIV consolidata pu\u00f2 essere ben gestita da un medico di medicina generale esperto. La cosa pi\u00f9 importante \u00e8 che il paziente abbia accesso alla terapia e la accetti.<\/p>\n

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A causa dei costi elevati, il trattamento dell’infezione da HCV \u00e8 attualmente pi\u00f9 un problema di politica sanitaria che medico. Poich\u00e9 i costi dei farmaci – simili a quelli dei software – sono in gran parte legati allo sviluppo e non alla produzione, gli approcci di trattamento di tutti i soggetti positivi all’HCV RNA rispetto a quelli a rischio di cirrosi sarebbero teoricamente altrettanto costosi. Il trattamento di tutti i soggetti positivi all’HCV-RNA avrebbe dei vantaggi epidemiologici. I nuovi farmaci sono cos\u00ec efficaci, comodi da assumere e hanno pochi effetti collaterali che il trattamento non richiede quasi nessuna competenza specifica rispetto alle precedenti terapie a base di interferone.<\/p>\n

Ascesso da siringa<\/h2>\n

Nel caso dell’ascesso da siringa (Fig. 2) <\/strong>, la corretta tempistica dell’incisione della puntura \u00e8 molto importante. La fluttuazione dovrebbe essere gi\u00e0 palpabile, ma la pelle sopra di essa non dovrebbe essere ancora cos\u00ec assottigliata da svilupparsi in seguito in un’ulcera. Una piccola incisione con l’inserimento di una m\u00e8che dopo l’applicazione di uno spray freddo \u00e8 solitamente sufficiente. La somministrazione preventiva di antibiotici (di solito co-amoxicillina 2\u00d7 1 g) deve essere presa in considerazione soprattutto nei casi di febbre e processi flemmonosi diffusi.<\/p>\n

Endocardite<\/h2>\n

L’endocardite del cuore destro deve essere presa in considerazione soprattutto in caso di abuso di cocaina per via endovenosa. Condizioni generali ridotte, febbre settica, CRP\/leucosi elevata e possibili nuovi soffi cardiaci sono indicativi. Tuttavia, non \u00e8 raro che l’endocardite venga scoperta solo con la comparsa di metastasi settiche nella radiografia del torace. Il rischio di recidiva dell’endocardite \u00e8 molto alto in caso di endocardite anamnestica. La difficolt\u00e0 \u00e8 spesso il trattamento adeguato alla resistenza nel tempo suggerito dagli infettivologi. Le interazioni con i sostituti (ad esempio, Rimactan\u00ae<\/sup> – metadone) devono essere tenute sotto controllo e la dose deve essere adattata.<\/p>\n

Osteomielite<\/h2>\n

La gonartrite purulenta settica di solito non presenta difficolt\u00e0 diagnostiche, grazie alla classica triade rubor-dolor-calor. La coxite \u00e8 gi\u00e0 pi\u00f9 discreta e il dolore all’inguine a volte \u00e8 fuorviante. Tipico \u00e8 il dolore da shock assiale quando si colpisce la pianta del piede.<\/p>\n

La spondilodiscite (Fig. 3)<\/strong> spesso rimane oligosintomatica per lungo tempo e talvolta \u00e8 difficile da distinguere dalla lombalgia. Il desiderio cronico di antidolorifici, la dolenzia locale e la CRP elevata sono indicativi.<\/p>\n

Polmonite<\/h2>\n

La polmonite \u00e8 abbastanza comune (bronchite cronica, abbigliamento non stagionale, intossicati in giro). La febbre superiore a 38 gradi, il dolore al petto e le cattive condizioni generali portano alla diagnosi. Spesso la polmonite pu\u00f2 essere trattata ambulatoriamente o il trattamento ospedaliero viene rifiutato – ad esempio a causa degli animali domestici. Una radiografia pu\u00f2 ovviamente essere utile, ma per vari motivi non \u00e8 sempre possibile. Durante la terapia antibiotica – in particolare con l’azitromicina – \u00e8 necessario prestare attenzione al tempo QTc, perch\u00e9 spesso questo \u00e8 gi\u00e0 notevolmente aumentato prima dell’inizio della terapia (ad esempio con metadone pi\u00f9 Quetiapin\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

Malattie della civilt\u00e0<\/h2>\n

Con l’et\u00e0 media dei pazienti che si sottopongono a terapia farmacologica, fortunatamente in forte aumento negli ultimi decenni, \u00e8 aumentata anche la prevalenza delle comuni “malattie da civilizzazione”.<\/p>\n

L’aumento di peso con la sindrome metabolica \u00e8 comune. Le cause che contribuiscono sono gli psicofarmaci e la mancanza di esercizio fisico. A causa del consumo di tabacco a lungo termine, quasi obbligatorio, si aggiungono spesso la BPCO e, soprattutto nelle donne eroinodipendenti a causa dell’amenorrea indotta dall’eroina, l’osteoporosi. \u00c8 difficile seguire tutte le raccomandazioni mediche e di altro tipo delle societ\u00e0 professionali, anche per i pazienti psicologicamente robusti.<\/p>\n

Il pericolo principale \u00e8 la polipragmasia farmacologica, quando si aggiunge un nuovo farmaco per ogni nuovo sintomo che si presenta (spesso effetti collaterali del farmaco!). \u00c8 quindi importante identificare e affrontare i principali fattori di rischio e verificare se il paziente \u00e8 in grado di assumere tutti i farmaci. Spesso, un “reset farmacologico” con “vacanze farmacologiche” \u00e8 utile anche in situazioni confuse.<\/p>\n

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Intossicazioni<\/h2>\n

Fortunatamente, il numero di “morti per droga” classiche dovute a intossicazioni acute da oppiacei \u00e8 diminuito notevolmente negli ultimi decenni, grazie all’uso diffuso delle terapie sostitutive. Tuttavia, l’intossicazione acuta da oppiacei \u00e8 ancora l’intossicazione fatale pi\u00f9 comune. Il periodo successivo all’astinenza da oppiacei \u00e8 molto critico per l’assenza di tolleranza, motivo per cui si consiglia di interrompere l’assunzione solo molto lentamente, se non del tutto. La morte di una ricaduta nell’uso di oppiacei avviene spesso in modo insidioso durante il sonno.<\/p>\n

Violenza<\/h2>\n

La violenza \u00e8 purtroppo un fenomeno di accompagnamento frequente, con situazioni complesse tra vittima e carnefice. L’azione penale \u00e8 spesso complicata da problemi socio-culturali e amnestici, ad esempio nel caso di abuso di midazolam (fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015, 13(5): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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