{"id":342826,"date":"2015-08-31T02:00:00","date_gmt":"2015-08-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/spettro-patogeno-e-gestione\/"},"modified":"2015-08-31T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-31T00:00:00","slug":"spettro-patogeno-e-gestione","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/spettro-patogeno-e-gestione\/","title":{"rendered":"Spettro patogeno e gestione"},"content":{"rendered":"

Oltre alla clamidia e ai gonococchi, ci sono numerosi agenti patogeni che possono causare l’uretrite. Occasionalmente, le caratteristiche cliniche possono indicare il germe responsabile, come la dolorabilit\u00e0 marcata e la meatite negli adeno- e negli herpesvirus o la balanopostite concomitante nel Mycoplasma genitalium. La diagnosi al microscopio del fluoro permette di differenziare la gonorrea dalla NGU, consente una terapia immediata e pu\u00f2 inoltre fornire indicazioni sull’uretrite virale. Soprattutto nelle forme croniche o ricorrenti, \u00e8 necessario effettuare un’ampia chiarificazione dei patogeni, prendendo in considerazione Mycoplasma genitalium e Trichomonas vaginalis. Nei casi di fallimento del trattamento con la terapia standard (soprattutto per M. genitalium e U. urealyticum), si deve ricorrere all’azitromicina prolungata.<\/strong><\/p>\n

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Dopo aver escluso un’infezione delle vie urinarie, \u00e8 necessario distinguere tra una forma non infettiva e una infettiva di uretrite (tab. 1). <\/strong>Le cause tipiche dell’uretrite non infettiva sono cause meccaniche-traumatiche; anche cause chimiche (ad esempio disinfettanti, saponi) o locali come anomalie congenite, fimosi, neoplasie possono essere accompagnate da uretrite non infettiva. Tradizionalmente, l’uretrite infettiva si divide in due gruppi: L’uretrite gonococcica (GU) e la cosiddetta uretrite non gonococcica (NGU). Questa classificazione \u00e8 nata storicamente per distinguere la NGU – un gruppo di infezioni dalla sintomatologia simile con un’eziologia, all’epoca, poco chiara, eterogenea e difficile da determinare – dall’uretrite gonorroica, molto pi\u00f9 studiata e pi\u00f9 grave. La NGU, un tempo chiamata uretrite aspecifica, era relativamente rara insieme alla gonorrea, ma oggi supera di gran lunga la sua incidenza e non di rado \u00e8 asintomatica. Di seguito, tuttavia, vengono discussi solo l’uretrite infettiva non gonorroica e il suo spettro patogeno, le fasi di chiarimento necessarie e le misure terapeutiche.<\/p>\n

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La prevalenza dello spettro patogeno causale \u00e8 riportata in modo diverso a seconda delle regioni (Tab. 1)<\/strong>. La percentuale di pazienti in cui non \u00e8 stato possibile isolare alcun agente patogeno dipende dalla diagnostica eseguita e dal fatto che, ad esempio, le uretriti virali sono pi\u00f9 frequenti di quanto si pensasse in precedenza, ma vengono raramente ricercate. La NGU \u00e8 presente se la preparazione dello striscio colorato dell’uretra contiene pi\u00f9 di cinque leucociti polimorfonucleati.
\nper campo visivo (ingrandimento totale 400x) in assenza di diplococchi intracellulari.<\/p>\n

Clamidia<\/h2>\n

La Chlamydia trachomatis comprende un totale di 15 sierotipi definiti da diversi antigeni proteici, designati dalle lettere A-C, D-K e L1-L3, che causano diverse malattie. I sierovari D-K sono causativi di uretrite, cervicite, endometrite e salpingite. I patogeni non infettano l’epitelio squamoso, ma solo quello cilindrico e hanno una prevalenza del 4-5% nelle donne in Europa.<\/p>\n

La C. trachomatis si trova nel 15-41% di tutti i casi di uretrite negli uomini. Tuttavia, nella letteratura degli ultimi dieci anni, la frequenza della clamidia come agente patogeno non \u00e8 riportata in modo coerente. La trasmissione avviene attraverso contatti sessuali non protetti, con l’et\u00e0 inferiore ai 20 anni, la promiscuit\u00e0 e il mancato o errato uso del preservativo come fattori di rischio. Si raccomanda uno screening annuale per le pazienti sessualmente attive di et\u00e0 inferiore ai 25 anni, nonch\u00e9 per le donne di et\u00e0 superiore ai 25 anni con fattori di rischio (partner multipli, nuovi partner). Tuttavia, le infezioni genitali da clamidia colpiscono tutti i gruppi sociali allo stesso modo.<\/p>\n

L’infezione da clamidia negli uomini si nota dopo un periodo di incubazione da sette giorni a tre settimane, con perdite sierose. Inoltre, sono state segnalate una sensazione di bruciore e alguria. All’esame, a parte un discreto arrossamento dell’orifizio uretrale e l’adesione dell’orifizio uretrale, di solito non ci sono altri reperti (Fig. 1) <\/strong>. Nel 30-50% di tutti gli uomini infetti, l’infezione \u00e8 asintomatica. Il sito pi\u00f9 comune di infezione da clamidia nelle donne \u00e8 la cervice, con un’infezione asintomatica fino al 70%. Se non viene trattata, un’infezione genitale da clamidia nelle donne persiste in media per due anni. Questa infezione cronica asintomatica sembra essere la causa principale dell’occlusione tubarica bilaterale, che \u00e8 la causa pi\u00f9 comune di infertilit\u00e0 nelle donne e si stima che colpisca oltre 100.000 donne in Germania. Le manifestazioni cliniche sono perdite genitali biancastre-giallastre con prurito e bruciore all’introito vaginale. Non di rado le infezioni faringee sembrano essere presenti anche in modo asintomatico, ma non richiedono una terapia diversa.<\/p>\n

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Diagnosi:<\/strong> nelle donne, gli agenti patogeni vengono rilevati mediante esami dello striscio della cervice o della vagina o analisi delle urine (un po’ meno sensibili) utilizzando la PCR. Negli uomini, pu\u00f2 essere eseguito anche un esame delle urine o uno striscio dell’uretra.<\/p>\n

A causa delle loro dimensioni ridotte e della bassa affinit\u00e0 per il colorante, le clamidie non possono essere viste in modo nativo o tramite colorazione. Essendo batteri intracellulari obbligati, anche la coltivazione \u00e8 difficile, motivo per cui la coltura non viene quasi pi\u00f9 effettuata.<\/p>\n

Terapia: <\/strong>le infezioni urogenitali non complicate possono essere trattate con doxiciclina 2\u00d7 100 mg per sette giorni o azitromicina 1 g una volta. L’efficacia dei due antibiotici \u00e8 quasi equivalente, con una risposta leggermente migliore con la doxiciclina, ma una migliore compliance con l’azitromicina. Come documentato di recente, i tassi di guarigione nella NGU sembrano in qualche modo diminuire con queste terapie standard, ma il passaggio ad altri farmaci non \u00e8 raccomandato. Sulla base dei dati attuali, l’azitromicina, come l’eritromicina, pu\u00f2 essere considerata sicura in gravidanza. In alternativa, l’amoxicillina pu\u00f2 essere somministrata 3\u00d7 500 mg\/d per sette giorni durante la gravidanza.<\/p>\n

Micoplasma<\/h2>\n

I micoplasmi sono batteri gram-negativi immobili. Si distinguono dagli altri batteri per le dimensioni ridotte delle cellule, il genoma piccolo e la mancanza di parete cellulare. Su terreni di coltura speciali, si possono distinguere gli ureaplasmi (Ureaplasma urealyticum) e i micoplasmi non-ureaplasma (Mycoplasma hominis). In seguito, U. urealyticum \u00e8 stato suddiviso in Biovar 1 e Biovar 2. Nel 1999, la Biovar 1 \u00e8 stata classificata come una nuova specie batterica indipendente con il nome di U. parvum, mentre la Biovar 2 \u00e8 stata designata U. urealyticum. Nel 1981, \u00e8 stata scoperta un’altra variante – Mycoplasma genitalium – che \u00e8 stata successivamente descritta in diversi studi come agente causale dell’uretrite acuta e sempre pi\u00f9 spesso anche come agente causale dell’uretrite cronica, ma anche della cervicite, dell’endometrite e dell’infertilit\u00e0 femminile.<\/p>\n

L’importanza dei micoplasmi genitali per lo sviluppo delle malattie a trasmissione sessuale \u00e8 controversa. M. hominis non sembra essere responsabile della NGU nei maschi, nonostante il rilevamento nel tratto urogenitale. U. urealyticum (Biovar 2) pu\u00f2 anche essere frequentemente isolato dal tratto genitale di donne e uomini sani; sono state ipotizzate possibili manifestazioni cliniche in pazienti pi\u00f9 giovani, con un’alta concentrazione batterica, con il sierotipo specifico Biovar 2 e con infezione iniziale. L’importanza di U. parvum rimane poco chiara.<\/p>\n

Le infezioni da micoplasma possono causare sintomi clinici di uretrite negli uomini, oltre a decorsi silenziosi. Le infezioni da U. urealyticum e M. genitalium, in particolare, si manifestano sotto forma di uretrite acuta, ma anche cronica, con disuria e fluoro. Una caratteristica clinica particolare dell’uretrite causata da M. genitalium \u00e8 l’associazione significativamente frequente con balanite e\/o postite, che non si osserva con la clamidia e l’ureaplasma.<\/p>\n

Diagnostica:<\/strong> a causa delle loro dimensioni e della bassa affinit\u00e0 con i coloranti, non \u00e8 possibile rilevare i micoplasmi nei preparati Gram. U. urealyticum, U. parvum e M. hominis vengono rilevati tramite PCR o coltura, M. genitalium esclusivamente tramite PCR. I test sierologici non sono significativi per la diagnosi delle infezioni da micoplasmi nella pratica clinica quotidiana.<\/p>\n

Terapia: <\/strong>le tetracicline, gli antibiotici macrolidi e i chinoloni sono i farmaci di scelta. Doxiciclina 2\u00d7 100 mg\/d per sette giorni o azitromicina 1\u00d7 1 g sono considerati la terapia standard per M. hominis, U. parvum e U. urealyticum (Tab.2). <\/strong>Nelle forme croniche di uretrite, pu\u00f2 essere necessaria una durata pi\u00f9 lunga della terapia. L’azitromicina \u00e8 raccomandata per il trattamento dell’uretrite genitale, perch\u00e9 il suo effetto \u00e8 chiaramente superiore a quello delle tetracicline. I fallimenti del trattamento sono stati osservati sempre pi\u00f9 di recente, ed \u00e8 per questo che, in caso di mancata risposta di 1 g di azitromicina, \u00e8 preferibile un trattamento di diversi giorni. (Tab.2).<\/strong> La moxifloxacina \u00e8 considerata il farmaco di riserva assoluta; tuttavia, recentemente sono stati descritti anche fallimenti del trattamento iniziale in casi di resistenza ai macrolidi e ai chinoloni. Con l’aumento dello sviluppo della resistenza, l’importanza di altri farmaci, come la sitafloxacina o la gatifloxacina, deve essere ulteriormente studiata per scongiurare la minaccia che la M. genitalis diventi non trattabile.<\/p>\n

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Batteri della flora orale e anale<\/h2>\n

Gli uretriti possono essere causati da numerosi altri batteri. Lo stafilococco aureo pu\u00f2 causare uretrite, cistite o prostatite, soprattutto nei pazienti con cateteri uretrali. Anche gli streptococchi e soprattutto gli enterococchi possono causare l’uretrite. L’E. coli pu\u00f2 raramente causare uretrite, cistite, prostatite o epididimite e pielonefrite negli uomini dopo un rapporto anale. Raramente, un’infezione da Pseudomonas pu\u00f2 anche presentarsi con un’uretrite.<\/p>\n

Gli agenti patogeni della flora orale, come l’haemophilus influenzae e il parainfluenzae, ma anche i meningococchi, possono non di rado essere causali, soprattutto perch\u00e9 oggi il sesso orale \u00e8 considerato da molti come presumibilmente non problematico per quanto riguarda la trasmissione di infezioni e di conseguenza pochi preservativi vengono utilizzati durante il sesso orale. La prevalenza effettiva degli uretriti causati da Haemophilus \u00e8 sconosciuta perch\u00e9, da un lato, non c’\u00e8 l’obbligo di segnalazione e, dall’altro, l’agente patogeno di solito non viene incluso nel work-up.<\/p>\n

Diagnosi:<\/strong> per stabilire la diagnosi, si deve sempre cercare l’evidenza batteriologica dell’agente patogeno mediante una coltura.<\/p>\n

Terapia: <\/strong>la terapia dipende dall’agente patogeno e dall’antibiogramma.<\/p>\n

Candida<\/h2>\n

La Candida albicans pu\u00f2 portare all’uretrite secondaria alla balanite o alla vulvovaginite, soprattutto in presenza di diabete mellito o immunodeficienza.<\/p>\n

Diagnostica:<\/strong> il rilevamento viene effettuato nella preparazione diretta e tramite coltura micologica.<\/p>\n

Terapia:<\/strong> per la terapia si utilizzano derivati dell’imidazolo come l’itraconazolo 100 mg\/d per 7-14 giorni o il fluconazolo 50 mg\/d per 14-30 giorni (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

I virus<\/h2>\n

L’uretrite virale deve essere sospettata se i chiarimenti batteriologici sono stati improduttivi. Nell’uretrite da virus herpes simplex (HSV), si verifica uno scarico sieroso doloroso, spesso accompagnato da eruzioni erpetiformi sui genitali esterni. Pi\u00f9 raramente, si verifica un’infezione da HSV esclusivamente intrauretrale (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Studi recenti hanno dimostrato che l’HSV di tipo 1 causa la NGU pi\u00f9 frequentemente dell’HSV di tipo 2. La percentuale di HSV nella NGU \u00e8 riportata in modo diverso, ma in uno studio ha rappresentato fino al 12%. Anche gli adenovirus possono causare l’uretrite. Di solito \u00e8 caratterizzata da una marcata meatite e da dolore (Fig. 3); <\/strong>nella maggior parte dei casi \u00e8 anche accompagnata da una congiuntivite altamente contagiosa (Fig. 4) <\/strong>. I cumuli di cellule mononucleari nella preparazione diretta possono essere diagnosticamente rivoluzionari. Soprattutto dopo un contatto orale non protetto, i virus dell’adeno- e dell’herpes simplex devono essere considerati come la causa in assenza di rilevamento di agenti patogeni, di dolorabilit\u00e0 pronunciata e di carneite. Anche i virus di Epstein-Barr sembrano avere un ruolo.<\/p>\n

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Diagnostica: <\/strong>nel caso di infezioni da herpes, si raccomanda un test di striscio. Il rilevamento culturale dell’HSV richiede circa 48 ore. I virus possono essere ottenuti solo da lesioni fresche per la coltivazione. Il materiale dello striscio pu\u00f2 essere analizzato entro poche ore mediante PCR. Sia la coltura che la PCR possono essere effettuate anche dall’urina. Anche la rilevazione dell’antigene mediante immunofluorescenza \u00e8 adatta alla diagnosi. La rilevazione degli adenovirus mediante PCR pu\u00f2 essere effettuata da uno striscio o dall’urina.<\/p>\n

Terapia:<\/strong> la terapia dell’uretrite erpetica viene effettuata con analoghi nucleosidici, se necessario.<\/p>\n

Trichomonadi<\/h2>\n

Il Trichomonas vaginalis \u00e8 un flagellato di forma ovale con quattro flagelli e una membrana ondulata. La tricomoniasi \u00e8 un’infezione a trasmissione sessuale che si verifica in tutto il mondo e la sua prevalenza dipende dal comportamento sessuale a rischio. Nelle statistiche, ci sono notevoli differenze nei tassi di infezione tra i singoli gruppi di popolazione e tra i Paesi industrializzati e quelli in via di sviluppo. In Svizzera, ad esempio, questa infezione gioca un ruolo minore, a differenza di Seattle, dove fino al 20% dei casi di NGU negli uomini \u00e8 causato da questo patogeno.<\/p>\n

Diagnosi: l<\/strong> ‘esame microscopico della preparazione nativa con NaCl 0,9% della volta vaginale, della cervice e dell’uretra produce tassi di successo fino al 75%. La polarizzazione o la microscopia in campo oscuro aumentano il tasso di successo.<\/p>\n

\u00c8 disponibile una gamma di terreni di coltura adatti con una sensibilit\u00e0 di circa il 95%. La coltura viene offerta solo in pochissimi laboratori. Anche la PCR, che ha la sensibilit\u00e0 pi\u00f9 elevata, non \u00e8 ancora molto diffusa.<\/p>\n

Terapia: <\/strong>la tricomoniasi pu\u00f2 essere trattata con metronidazolo 1\u00d7 2 g con eventuale ripetizione dopo due giorni o con 2\u00d7 500 mg\/d per sette giorni, ma si noti l’effetto antabuse-like. Raramente, si pu\u00f2 osservare una resistenza al metronidazolo. Anche il tinidazolo 1\u00d7 2 g pu\u00f2 essere utilizzato come opzione di trattamento. Il tinidazolo ha un’emivita pi\u00f9 lunga, minori effetti collaterali e un tasso di guarigione leggermente superiore.<\/p>\n

Un esempio di un possibile approccio all’uretrite \u00e8 elencato nella tabella 3<\/strong>.<\/p>\n

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\nLetteratura dell’autore<\/p>\n

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PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(4): 5-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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