{"id":342862,"date":"2015-08-26T07:00:00","date_gmt":"2015-08-26T05:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/supporto-decisionale-con-lesempio-della-rottura-del-legamento-crociato\/"},"modified":"2015-08-26T07:00:00","modified_gmt":"2015-08-26T05:00:00","slug":"supporto-decisionale-con-lesempio-della-rottura-del-legamento-crociato","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/supporto-decisionale-con-lesempio-della-rottura-del-legamento-crociato\/","title":{"rendered":"Supporto decisionale con l’esempio della rottura del legamento crociato"},"content":{"rendered":"

Dopo un infortunio, le aspettative sul ritorno allo sport devono essere chiarite fin dall’inizio e devono essere fissati obiettivi chiari. La riabilitazione adattata alle fasi si svolge in \u00e9quipe. La decisione su quando un paziente pu\u00f2 tornare a fare sport deve essere determinata individualmente in base a criteri chiari. I test funzionali aiutano a oggettivare queste decisioni. La biologia, la fisiologia e la psicologia devono essere ripristinate prima che il paziente torni a fare sport.<\/strong><\/p>\n

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Quando potr\u00f2 praticare di nuovo il mio sport? Questa \u00e8 spesso una delle prime domande che i pazienti pongono al medico curante dopo un infortunio. \u00c8 difficile rispondere a questa domanda in modo generico, poich\u00e9 dipende da vari fattori quando un paziente \u00e8 “in forma” per praticare di nuovo sport. Idealmente, dovrebbe esserci un processo decisionale sistematico con criteri chiari. Come medico, spesso ci si trova tra l’allenatore, il terapeuta e l’atleta [1]. L’obiettivo finale \u00e8 raggiungere il livello sportivo precedente all’infortunio. Il tempo necessario per questo dipende dal tipo di sport e dall’intensit\u00e0. La sostituzione del legamento crociato anteriore \u00e8 un buon esempio per spiegare il ritorno allo sport, in quanto si tratta di uno degli interventi di traumatologia sportiva pi\u00f9 comuni e quindi ampiamente studiati.<\/p>\n

Chi riuscir\u00e0 a tornare allo sport?<\/h2>\n

In una recente meta-analisi con circa 7500 pazienti, \u00e8 stato dimostrato che otto pazienti su dieci riescono a tornare allo sport dopo la sostituzione del legamento crociato [2]. Tuttavia, solo il 65% raggiunge il livello che aveva prima dell’operazione, e una buona met\u00e0 ritorna allo sport agonistico. Dai dati, si pu\u00f2 ricavare un paziente ideale per un ritorno allo sport di successo dopo l’intervento di sostituzione del legamento crociato anteriore: Il paziente \u00e8 giovane (OR 1,4) e atleta d’\u00e9lite (OR 2,5 per il livello che aveva prima dell’incidente, 6,0 per gli sport agonistici), \u00e8 stato dotato di un innesto del bicipite femorale (OR 2,4 per gli sport agonistici), ha un punteggio IKDC normale per la documentazione delle lesioni al ginocchio (OR 1,9) e test funzionali side-by-side al follow-up, inoltre ha un atteggiamento positivo e non ha ansia [2].<\/p>\n

Riabilitazione graduale adattata alle fasi<\/h2>\n

La riabilitazione dopo un infortunio di solito avviene in un team interdisciplinare di fisioterapisti, medici e allenatori e, se necessario, psicologi dello sport. L’obiettivo \u00e8 il recupero funzionale, tenendo conto della biologia, del metabolismo e dei deficit neuromuscolari e considerando gli aspetti psicosociologici [3]. La guarigione dei tessuti molli avviene in fasi – la riabilitazione deve quindi essere costruita in modo adeguato (Fig. 1) <\/strong>.
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\u00c8 difficile formulare raccomandazioni basate su prove, poich\u00e9 le fasi si sovrappongono e differiscono anche a livello intra-individuale. \u00c8 pi\u00f9 sensato concordare gli obiettivi e procedere per gradi, adattandosi alle possibilit\u00e0 individuali del paziente. Le attivit\u00e0 sportive a basso impatto, come l’aqua jogging o la bicicletta (su un ergometro), possono essere integrate nella terapia. Per il ritorno allo sport, i processi biologici di guarigione devono essere sufficientemente avanzati, le funzioni fisiologiche ripristinate e la prontezza mentale intatta.<\/p>\n

Fattori biologici<\/h2>\n

Da un lato, i fattori biologici sono intrinseci, cio\u00e8 il paziente ideale \u00e8 il pi\u00f9 sano, sportivo e motivato possibile, non fumatore. Dopo la sostituzione del legamento crociato anteriore, i fattori estrinseci includono il tipo di sport e la sua intensit\u00e0, ma anche la procedura chirurgica scelta con la corrispondente ricostruzione anatomica, la scelta dell’innesto e della fissazione stabile, e quindi anche l’esperienza del chirurgo. Altre influenze decisive sono le lesioni concomitanti ai legamenti, ai menischi o alla cartilagine. Se le condizioni per il ritorno allo sport sono soddisfatte con questi fattori, la strada \u00e8 libera per le fasi di guarigione dopo un infortunio ai legamenti.<\/p>\n

Dopo la fase infiammatoria iniziale di alcuni giorni, la rivascolarizzazione avviene in un periodo compreso tra dieci giorni e sei settimane. Il rimodellamento della cicatrice richiede altre sei settimane, dopo circa quattro mesi il nuovo collagene \u00e8 maturato e si \u00e8 adattato strutturalmente alle sollecitazioni. Nel caso della sostituzione del legamento crociato, questa fase porta alla cosiddetta legamentizzazione, che descrive il rimodellamento strutturale dell’innesto. Le immagini istologiche e di risonanza magnetica possono mostrare i processi di rimodellamento nell’innesto fino a due anni [4]. Il tempo di guarigione pi\u00f9 breve \u00e8 di quattro mesi con la terapia conservativa e di sei mesi dopo la sostituzione del legamento crociato [5].<\/p>\n

Aspetti della fisiologia<\/h2>\n

La lesione del legamento crociato anteriore comporta una perdita almeno parziale della propriocezione. La perdita dell’arco riflesso limita la funzione sensoriale. Dopo l’infortunio, la coordinazione dei muscoli deve essere appresa di nuovo e allenata centralmente e, come tutti gli apprendimenti, la velocit\u00e0 dipende dal numero di ripetizioni, quindi richiede tempo e varia da individuo a individuo. L’esercizio precoce e attivo \u00e8 importante, quindi ha senso che il paziente riceva un supporto fisioterapico il prima possibile dopo l’infortunio.<\/p>\n

Spesso, alcune instabilit\u00e0 degli assi delle gambe esistono gi\u00e0 prima dell’infortunio, come risultato di squilibri e deficit di forza, che vengono anche imputati all’infortunio, tra le altre cose. L’intero asse \u00e8 responsabile del corretto funzionamento – i muscoli del tronco, in particolare i muscoli dell’anca, e l’intera muscolatura delle gambe. L’obiettivo \u00e8 evitare una posizione funzionale in valgo. In termini di forza, ci sono anche dei deficit post-operatori, che riguardano sempre il muscolo quadricipite femorale  (motore del ginocchio); questo dovrebbe essere allenato di nuovo (almeno in modo isometrico) il pi\u00f9 presto possibile [6].<\/p>\n

Aspetti psicologici<\/h2>\n

I fattori psicosociali sono responsabili fino al 50% dei pazienti che non tornano allo sport [7]. Oltre allo stress fisico, c’\u00e8 anche lo stress psicologico con le limitazioni della fiducia in se stessi e la paura. La paura di una nuova lesione \u00e8 normale, ma non deve portare a un comportamento di evitamento, bens\u00ec deve essere superata. \u00c8 opportuno chiarire le aspettative e fissare obiettivi realistici, compresi quelli intermedi, all’inizio della terapia. La fisioterapia preoperatoria aiuta il paziente ad adattarsi mentalmente al percorso che lo attende e si correla con un buon esito. \u00c8 importante sostenere e mantenere la motivazione dell’atleta. Una stretta e buona supervisione da parte di un fisioterapista motivato \u00e8 probabilmente il supporto pi\u00f9 importante in questo caso.<\/p>\n

L’obiettivo: la stabilit\u00e0 funzionale<\/h2>\n

La possibilit\u00e0 di raggiungere la stabilit\u00e0 funzionale dipende, tra l’altro, dallo sport principale e dai componenti di carico corrispondenti. Il prerequisito statico \u00e8 il ripristino della stabilit\u00e0 dell’articolazione del ginocchio nella traslazione anterioposteriore e soprattutto nella rotazione. La quantit\u00e0 di allenamento gioca un ruolo essenziale nel compensare i deficit e gli squilibri muscolari. I fattori neuromuscolari, come la propriocezione e il tempo di reazione muscolare, sono determinanti per la funzione dell’articolazione interessata.<\/p>\n

Fattori psicologici importanti, oltre alla motivazione dell’atleta, sono la compliance e l’autoefficacia.<\/p>\n

Valutazione dell’abilit\u00e0 sportiva<\/h2>\n

All’inizio della valutazione, c’\u00e8 una conversazione: Qual \u00e8 il requisito, qual \u00e8 la sua posizione, come la vedono il fisioterapista e l’allenatore? Per la valutazione soggettiva si sono affermati sistemi di punteggio come Lysholm, IKDC, Tegner, KOOS o ACL-QoL, ecc. \u00c8 obbligatorio un esame clinico completo dell’articolazione, anche per escludere eventuali nuove lesioni concomitanti. Oltre a valutare la troficit\u00e0, viene documentato anche il range di movimento in un confronto side-by-side. La stabilit\u00e0 oggettiva – almeno la traslazione tibiale anteriore – pu\u00f2 essere misurata utilizzando il cassetto anteriore e il test di Lachmann e quantificata con strumenti come il Rolimeter o il KT 1000. Il test di spostamento del perno, che non \u00e8 sempre facile da valutare, viene utilizzato nella pratica clinica quotidiana per oggettivare la stabilit\u00e0 rotazionale. Le misurazioni isocinetiche della forza (test Cybex) forniscono una buona panoramica delle differenze di forza tra l’arto infortunato e quello sano e mostrano gli squilibri tra flessori ed estensori.<\/p>\n

Sono stati stabiliti diversi test funzionali per verificare la funzione (Fig. 2). <\/strong>Si tratta essenzialmente di esercizi di equilibrio e di vari test di salto. Di solito, il paziente viene poi confrontato con un collettivo di confronto, ma le misurazioni longitudinali sarebbero pi\u00f9 ideali. Questi test richiedono molto tempo e quindi finora sono stati utilizzati quasi solo negli sport agonistici. Con un nuovo set-up di test semplificato, stiamo attualmente testando tutti i pazienti con lesioni al legamento crociato presso l’Ospedale Cantonale di Aarau prima del loro ritorno allo sport [9]. L’obiettivo \u00e8 quello di registrare e indirizzare i deficit specifici, al fine di ridurre il tasso di re-infortunio.<\/p>\n

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La tabella 1<\/strong> fornisce una panoramica dei prerequisiti specifici per il ritorno allo sport dopo varie lesioni.<\/p>\n

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Prevenzione delle lesioni<\/h2>\n

Quando si torna a praticare sport, si deve sempre tenere conto della prevenzione. Dopo la ricostruzione del legamento crociato, fino al 10% dei pazienti subisce una nuova rottura, e la rottura del lato opposto si verifica fino al 23%. La fisioterapia deve quindi essere sempre simmetrica, per compensare i deficit neuromuscolari preesistenti. Tuttavia, non \u00e8 importante solo l’allenamento funzionale, ma anche il potenziamento muscolare, la flessibilit\u00e0 e la resistenza. La stabilit\u00e0 posturale, cio\u00e8 la percezione del corpo nello spazio, gioca un ruolo essenziale nella prevenzione degli infortuni. Si consigliano programmi di formazione consolidati come FIFA 11+ (http:\/\/f-marc.com\/11plus\/home) [10].<\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Shrier I, et al: Ritorno al gioco dopo un infortunio: di chi dovrebbe essere la decisione? Br J Sports Med 2014; 48(5): 394-401.<\/li>\n
  2. Ardern CL, et al: Il 55% di ritorno allo sport agonistico dopo l’intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore: una revisione sistematica aggiornata e una meta-analisi che include aspetti del funzionamento fisico e fattori contestuali. Br J Sports Med 2014; 48(21): 1543-1552.<\/li>\n
  3. Roi GS, et al: Ritorno alla competizione dopo un infortunio atletico: la riabilitazione sportiva nel suo complesso. Apunts Med Esport 2010; 45: 181-184.<\/li>\n
  4. Moshiri A, Oryan A: Ingegneria dei tessuti di tendini e legamenti, guarigione e medicina rigenerativa. J Sports Med Doping Stud 2013; 3: 126.<\/li>\n
  5. Petersen W, Zantop T: Ritorno al gioco dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore: sondaggio tra i chirurghi artroscopici esperti (istruttori AGA). Arch Orthop Trauma Surg 2013; 133(7): 969-977.<\/li>\n
  6. Petersen W, et al: Ritorno al gioco dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore: una revisione sistematica sui deficit di forza. Arch Orthop Trauma Surg 2014; 134(10): 1417-1428.<\/li>\n
  7. Ardern CL, et al: Una revisione sistematica dei fattori psicologici associati al ritorno allo sport dopo un infortunio. Br J Sports Med 2013; 47(17): 1120-1126.<\/li>\n
  8. Rodriguez-Merchan EC: Strumenti per il ginocchio e scale di valutazione progettate per misurare gli esiti. J Orthop Traumatol 2012; 13(1): 1-6.<\/li>\n
  9. Herbst E, et al: Valutazioni funzionali per prendere decisioni sul ritorno allo sport dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore. Parte II: applicazione clinica di una nuova batteria di test. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23(5): 1283-1291.<\/li>\n
  10. Barengo NC, et al: Impatto del programma di allenamento FIFA 11+ sulla prevenzione degli infortuni nei giocatori di calcio: una revisione sistematica. Int J Environ Res Public Health 2014; 11(11): 11986-12000.<\/li>\n<\/ol>\n

    PRATICA GP 2015; 10(8): 20-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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