{"id":342863,"date":"2015-08-29T02:00:00","date_gmt":"2015-08-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/carenza-di-ferro-nei-pazienti-oncologici-e-con-insufficienza-renale\/"},"modified":"2015-08-29T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-29T00:00:00","slug":"carenza-di-ferro-nei-pazienti-oncologici-e-con-insufficienza-renale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/carenza-di-ferro-nei-pazienti-oncologici-e-con-insufficienza-renale\/","title":{"rendered":"Carenza di ferro nei pazienti oncologici e con insufficienza renale"},"content":{"rendered":"<p><strong>L&#8217;8\u00aa Accademia del Ferro non riguardava solo il ferro in s\u00e9, ma collocava la carenza di ferro in un contesto pratico pi\u00f9 ampio. Tra le altre cose, si \u00e8 parlato della diagnosi precoce e della cura dei pazienti oncologici e del paziente con insufficienza renale nell&#8217;ambulatorio di famiglia.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Secondo il Prof. Dr. med. Daniel Betticher, Clinica di Medicina Interna Generale e Clinica di Oncologia, Ospedale di Friburgo, la prevenzione del cancro consiste inizialmente nel ridurre i fattori di rischio attraverso uno stile di vita non sano (smettere di fumare, consumo moderato di alcol, protezione dal sole, dieta sana, ecc.) Il secondo imperativo \u00e8 la diagnosi precoce. I sintomi non specifici come il dolore, la stanchezza, l&#8217;astenia o la costipazione sono molto pi\u00f9 frequenti delle &#8220;bandiere rosse&#8221;, cio\u00e8 dei sintomi specifici come l&#8217;emottisi, la melena, l&#8217;alternanza costipazione\/diarrea, ecc. Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha dedicato linee guida speciali a sintomi specifici nel 2005. I medici di base in Inghilterra sono stati istruiti a indirizzare i pazienti con questi sintomi ai centri oncologici. \u00c8 stato dimostrato che questo potrebbe effettivamente ridurre in modo significativo l&#8217;intervallo tra la prima comparsa dei sintomi e la diagnosi in alcuni tipi di cancro [1].<\/p>\n<p>Ma l&#8217;intervallo pi\u00f9 breve \u00e8 anche associato a migliori possibilit\u00e0 di cura (o a un tempo pi\u00f9 lungo tra la diagnosi e la morte)? Secondo un documento di T\u00f8rring et al. L&#8217;accorciamento dell&#8217;intervallo &#8211; almeno per i sintomi specifici &#8211; contribuisce a ridurre il rischio di mortalit\u00e0 nei pazienti con cancro colorettale [2]. Nell&#8217;area dei sintomi non specifici, invece, non \u00e8 stato possibile dimostrare una correlazione significativa.&nbsp;  Questo include, tra l&#8217;altro, la stanchezza, che spesso \u00e8 dovuta a una carenza di ferro. Uno studio ha dimostrato che il 42,6% di 1513 pazienti oncologici aveva una saturazione di transferrina (TSAT) inferiore al 20% [3]. Il 33% era anemico. Quindi, quando dovrebbe avvenire la sostituzione [4]?<\/p>\n<ul>\n<li>AIDA (&#8220;anemia da carenza assoluta di ferro&#8221;, ad esempio il carcinoma del colon): TSAT &lt;20%, ferritina &lt;30&nbsp;ng\/ml. Qui \u00e8 indicato il ferro i.v..<\/li>\n<li>FIDA (&#8220;anemia funzionale da carenza di ferro, ad esempio avversione alla carne, carcinoma gastrico metastatico): TSAT &lt;20%; ferritina 30-800&nbsp;ng\/ml. Questo gruppo potrebbe beneficiare della sostituzione del ferro per via endovenosa.<\/li>\n<li>FIDA: TSAT 20-50%, ferritina 30-800&nbsp;ng\/ml. \u00c8 improbabile che questo gruppo tragga beneficio dalla sostituzione i.v. del ferro.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Se i valori sono ancora pi\u00f9 alti, c&#8217;\u00e8 un sovraccarico di ferro e non \u00e8 necessario sostituirlo.<\/p>\n<h2 id=\"programmi-di-diagnosi-precoce\">Programmi di diagnosi precoce<\/h2>\n<p>Il terzo imperativo della prevenzione del cancro \u00e8 rappresentato dai programmi di diagnosi precoce. &#8220;L&#8217;obiettivo dovrebbe essere quello di diagnosticare il carcinoma prima che si sviluppi completamente, cio\u00e8 quando \u00e8 ancora una displasia moderata o grave&#8221;, afferma il Prof. Betticher. Un esempio \u00e8 la diagnosi precoce del carcinoma cervicale con la diagnosi di lesioni precancerose con un semplice test di striscio (ogni anno per i primi tre anni, poi ogni tre anni). Gli studi non randomizzati hanno mostrato una diminuzione della mortalit\u00e0 dopo l&#8217;introduzione del test. Il test dello striscio cervicale \u00e8 consigliato a tutte le donne di et\u00e0 superiore ai 21 anni.<\/p>\n<p><strong>Carcinoma mammario: lo <\/strong>screening mammografico cerca il carcinoma in fase iniziale. In una revisione Cochrane, gli studi randomizzati hanno dimostrato che il rischio di mortalit\u00e0 pu\u00f2 essere ridotto del 23% dopo 13 anni. Ma qual \u00e8 la situazione in Svizzera? &#8220;Se tutte le donne svizzere di et\u00e0 compresa tra i 50 e i 69 anni venissero sottoposte a screening, ogni anno se ne potrebbero salvare 160 dalla morte&#8221;, ha detto il Prof. Betticher. &#8220;Rispetto allo screening &#8216;selvaggio&#8217;, un&#8217;infestazione dei linfonodi ascellari \u00e8 del 50% meno frequente se si organizza una diagnosi precoce. Questo \u00e8 un vantaggio spesso dimenticato, perch\u00e9 uno stadio avanzato richiede anche una terapia pi\u00f9 intensa. Nel complesso, si pu\u00f2 affermare che la mammografia \u00e8 efficace e conveniente. Ecco perch\u00e9 \u00e8 consigliato a tutte le donne sopra i 50 anni&#8221;.<\/p>\n<p><strong>Carcinoma del colon: <\/strong>le opzioni di esame per il carcinoma del colon includono il rilevamento di sangue nelle feci o la colonscopia (virtuale). L&#8217;obiettivo \u00e8 quello di individuare una fase iniziale di sviluppo con polipi o un carcinoma precoce che \u00e8 ancora curabile con la chirurgia e la chemioterapia. L&#8217;analisi del sangue ha un beneficio comprovato (riduce il rischio di mortalit\u00e0 del 16% secondo una revisione Cochrane di quattro studi randomizzati [5]), ma si perde molto. Il tasso di falsi negativi \u00e8 fino al 75%. Il gold standard \u00e8 quindi la colonscopia. Secondo le stime (non ci sono studi randomizzati), questo riduce la mortalit\u00e0 della met\u00e0 e consente la resezione dei polipi nella stessa seduta. Tuttavia, si tratta di una procedura (anche se piccola) con i relativi effetti collaterali. La colonscopia virtuale non comporta un intervento chirurgico, ma non consente di rimuovere i polipi. Inoltre, per essere rilevato con la colonscopia virtuale, un polipo deve avere una dimensione di &gt;9&nbsp;mm. &#8220;In generale, se si ha un rischio normale o una predisposizione familiare, \u00e8 consigliabile una colonscopia a partire dai 50 anni&nbsp;, poich\u00e9 la probabilit\u00e0 di carcinoma aumenta da questo momento in poi&#8221;, ha spiegato il Prof. Betticher.<\/p>\n<p><strong>Carcinoma polmonare: <\/strong>nel carcinoma polmonare, non \u00e8 possibile identificare uno stadio precanceroso. Il National Lung Screening Trial (NLST) ha dimostrato che la TAC annuale a basso dosaggio riduce la mortalit\u00e0 specifica per cancro al polmone e la mortalit\u00e0 per tutte le cause (rispettivamente del 20 e del 6,7%). Tuttavia, ci sono stati anche molti risultati che necessitano di chiarimenti. Il tasso di sovradiagnosi era relativamente alto e il rapporto costi-benefici era scarso. Pertanto, al momento lo screening non \u00e8 raccomandato globalmente ai fumatori. Bisogna scoprire qual \u00e8 la popolazione di screening migliore.<\/p>\n<p><strong>Carcinoma prostatico: <\/strong>lo studio di G\u00f6teborg ha dimostrato che il rischio di mortalit\u00e0 nel carcinoma prostatico pu\u00f2 essere ridotto di un significativo 44% dopo 15 anni con il test del PSA [6]. Tuttavia, \u00e8 stato necessario trattare dodici uomini perch\u00e9 uno fosse guarito. La morbilit\u00e0 dopo l&#8217;intervento chirurgico (incontinenza urinaria 15-50%, disfunzione sessuale 20-70%) o dopo la radioterapia (incontinenza urinaria 2-16%, disfunzione sessuale 20-45%) \u00e8 elevata. A causa della scarsa specificit\u00e0 e sensibilit\u00e0 del test, lo screening di massa non \u00e8 raccomandato &#8211; a meno che non vi siano chiari fattori di rischio (colore della pelle nera, padre o&nbsp; fratello con cancro alla prostata) o il paziente informato desideri esplicitamente essere sottoposto allo screening. L&#8217;aspettativa di vita deve essere di almeno dieci anni.<\/p>\n<h2 id=\"il-paziente-con-insufficienza-renale-nellambulatorio-di-famiglia\">Il paziente con insufficienza renale nell&#8217;ambulatorio di famiglia<\/h2>\n<p>Secondo il Prof. Dr. med. Rudolf P. W\u00fcthrich, Clinica di Nefrologia, Ospedale Universitario di Zurigo, circa 500.000 persone in Svizzera hanno un tasso di filtrazione glomerulare (GFR) compromesso. La prevalenza dell&#8217;insufficienza renale cronica \u00e8 in aumento nella popolazione generale. Lo screening della malattia renale \u00e8 quindi consigliabile ogni uno o due anni per i gruppi a rischio. Questi includono i diabetici, gli ipertesi e le persone con una storia familiare di diabete. Vengono misurati la creatinina sierica (stima del GFR), le proteine\/creatinina o l&#8217;albumina\/creatinina e il sedimento urinario. Alla fine del chiarimento, si dovrebbe determinare quanto segue:<\/p>\n<ol>\n<li>Stadio e tendenza alla progressione dell&#8217;insufficienza renale (creatinina sierica, eventualmente cistatina C, valori precedenti, tendenza alla progressione).<\/li>\n<li>Insufficienza renale acuta o cronica? (Anamnesi; ecografia: reni rimpiccioliti, struttura, singolarit\u00e0).<\/li>\n<li>Pre-renale, postrenale, renale? (anamnesi, pressione sanguigna, vene del collo; ecografia: ostruzione, ritenzione di urina).<\/li>\n<li>Se renale: glomerulare, tubulo-interstiziale, vascolare? (sedimento, proteine\/creatinina, profilo proteico dell&#8217;urina, catene leggere libere nel siero).<\/li>\n<\/ol>\n<p>La malattia renale cronica (CKD) \u00e8 classificata in cinque stadi <strong>(Tab.&nbsp;1) <\/strong>. Inoltre, esiste la classificazione CGA della malattia renale cronica in base alla malattia di base<strong>(causa<\/strong>), alla velocit\u00e0 di filtrazione <strong>glomerulare<\/strong>(GFR) e all&#8217;<strong>albuminuria<\/strong>. La GFR \u00e8 suddivisa in sei categorie, l&#8217;albuminuria in tre. \u00c8 stato dimostrato che il rischio di mortalit\u00e0 nell&#8217;insufficienza renale cronica dipende dall&#8217;entit\u00e0 dell&#8217;albuminuria (pi\u00f9 alta, pi\u00f9 pericolosa).<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-6009\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/08\/tab1_cv4_s36.png\" style=\"height:444px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"814\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/08\/tab1_cv4_s36.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/08\/tab1_cv4_s36-800x592.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/08\/tab1_cv4_s36-120x90.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/08\/tab1_cv4_s36-90x68.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/08\/tab1_cv4_s36-320x237.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/08\/tab1_cv4_s36-560x414.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/p>\n<h2 id=\"evitare-la-progressione\">Evitare la progressione<\/h2>\n<p>La progressione dell&#8217;insufficienza renale pu\u00f2 essere generalmente inibita da un controllo ottimale della pressione arteriosa con ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell&#8217;angiotensina II [7], statine e bicarbonato. Il doppio blocco con ACE-inibitori e bloccanti del recettore dell&#8217;angiotensina II deve essere evitato, come ha dimostrato uno studio del 2008 [8]. Gli obiettivi di pressione arteriosa nella malattia renale sono valori di &lt;140\/90&nbsp;mmHg. Nelle popolazioni a rischio, come i pazienti con diabete, si dovrebbe puntare a valori di &lt;135\/85&nbsp;mmHg, e nella nefropatia cronica con proteinuria inferiore a 1 g\/d, a valori di &lt;130\/80 mmHg e &lt;125\/75&nbsp;mmHg rispettivamente (proteinuria &gt;1&nbsp;g\/d). Uno studio di Baigent e colleghi dimostra la riduzione significativa dell&#8217;incidenza di eventi aterosclerotici gravi con simvastatina pi\u00f9 ezetimibe nei pazienti con malattia renale cronica avanzata [9].<\/p>\n<p>Le complicazioni dell&#8217;insufficienza renale cronica progressiva sono principalmente la morbilit\u00e0 cardiovascolare nello stadio 2 della CKD, l&#8217;iperparatiroidismo e l&#8217;anemia nello stadio 3, l&#8217;acidosi metabolica e l&#8217;iperkaliemia nello stadio 4 e la dialisi nello stadio 5.<\/p>\n<h2 id=\"anemia-renale\">Anemia renale<\/h2>\n<p>La patogenesi dell&#8217;anemia renale avviene attraverso la riduzione della massa dei nefroni, con conseguente diminuzione della produzione di eritropoietina. La perdita cronica di sangue causa una carenza di ferro, la malnutrizione a sua volta causa una carenza di vitamine. Inoltre, l&#8217;emivita degli eritrociti si accorcia. Un valore di emoglobina (Hb) &lt;11&nbsp;g\/dl \u00e8 un&#8217;indicazione per la terapia (prima della dialisi). Mirare a un&#8217;Hb compresa tra 11 e 12&nbsp;g\/dl (o 13), ma non superiore. I prerequisiti sono riserve di ferro &#8220;piene&#8221;: ferritina &gt;100&nbsp;ug\/l e saturazione della transferrina &gt;20%. Il ferro viene somministrato per via parenterale <sup>(Ferinject\u00ae<\/sup> o <sup>Venofer\u00ae<\/sup>), poich\u00e9 \u00e8 pi\u00f9 rapido ed efficiente della somministrazione orale [10].<\/p>\n<p>In Svizzera, esistono i preparati di eritropoietina <sup>Mircera\u00ae<\/sup>, <sup>Aranesp\u00ae<\/sup>, <sup>Recormon\u00ae<\/sup> ed <sup>Eprex\u00ae<\/sup>. Se il livello di emoglobina sale troppo (valori di 13&nbsp;g\/dl e superiori), diventa pericoloso, poich\u00e9 eventi come morte, infarto, ricovero in ospedale per insufficienza cardiaca e ictus si verificano frequentemente [11].<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-6010 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/08\/abb1_cv4_s37.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 857px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 857\/615;height:287px; width:400px\" width=\"857\" height=\"615\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/08\/abb1_cv4_s37.png 857w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/08\/abb1_cv4_s37-800x574.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/08\/abb1_cv4_s37-120x86.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/08\/abb1_cv4_s37-90x65.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/08\/abb1_cv4_s37-320x230.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/08\/abb1_cv4_s37-560x402.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 857px) 100vw, 857px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&#8220;In generale, \u00e8 molto importante che la collaborazione tra medico di base e nefrologo funzioni bene nel trattamento dei pazienti con malattia renale&#8221;, ha detto il relatore. La <strong>Figura&nbsp;1<\/strong> mostra un esempio di come potrebbe apparire un tale approccio.<\/p>\n<p><em>Fonte: 8a Accademia del Ferro, 30 aprile 2015, Zurigo-Oerlikon<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Letteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Neal RD, et al: Confronto degli intervalli diagnostici del cancro prima e dopo l&#8217;implementazione delle linee guida NICE: analisi dei dati del database di ricerca della medicina generale del Regno Unito. Br J Cancer 2014 Feb 4; 110(3): 584-592.<\/li>\n<li>T\u00f8rring ML, et al: Tempo alla diagnosi e mortalit\u00e0 nel cancro del colon-retto: uno studio di coorte nell&#8217;assistenza primaria. Br J Cancer 2011 Mar 15; 104(6): 934-940.<\/li>\n<li>Ludwig H, et al: Prevalenza della carenza di ferro in diversi tumori e la sua associazione con lo scarso rendimento, lo stato di malattia e l&#8217;anemia. Ann Oncol 2013 Jul; 24(7): 1886-1892.<\/li>\n<li>Gilreath JA, Stenehjem DD, Rodgers GM: Diagnosi e trattamento dell&#8217;anemia correlata al cancro. Am J Hematol 2014; 89(2): 203-212.<\/li>\n<li>Hewitson P, et al: Revisione sistematica Cochrane dello screening del cancro colorettale con il test del sangue occulto fecale (emoccult): un aggiornamento. Am J Gastroenterol 2008 Jun; 103(6): 1541-1549.<\/li>\n<li>Hugosson J, et al: Risultati sulla mortalit\u00e0 dello studio randomizzato di screening del cancro alla prostata basato sulla popolazione di G\u00f6teborg. Lancet Oncol 2010 Aug; 11(8): 725-732.<\/li>\n<li>Brenner BM, et al: Effetti del losartan sugli esiti renali e cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2 e nefropatia. N Engl J Med 2001 Sep 20; 345(12): 861-869.<\/li>\n<li>Mann JF, et al: Esiti renali con telmisartan, ramipril, o entrambi, in persone ad alto rischio vascolare (studio ONTARGET): uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato. Lancet 2008 Aug 16; 372(9638): 547-553.<\/li>\n<li>Baigent C, et al: Gli effetti della riduzione del colesterolo LDL con simvastatina pi\u00f9 ezetimibe nei pazienti con malattia renale cronica (Study of Heart and Renal Protection): uno studio randomizzato controllato con placebo. Lancet 2011 Jun 25; 377(9784): 2181-2192.<\/li>\n<li>Van Wyck DB, et al: Uno studio randomizzato e controllato che confronta il ferro saccarosio per via endovenosa con il ferro per via orale nei pazienti anemici con CKD non dipendenti dalla dialisi. Kidney Int 2005 Dic; 68(6): 2846-2856.<\/li>\n<li>Singh AK, et al: Correzione dell&#8217;anemia con epoetina alfa nella malattia renale cronica. N Engl J Med 2006 Nov 16; 355(20): 2085-2098.<\/li>\n<\/ol>\n<p>\n<em>CARDIOVASC 2015; 14(4): 35-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>L&#8217;8\u00aa Accademia del Ferro non riguardava solo il ferro in s\u00e9, ma collocava la carenza di ferro in un contesto pratico pi\u00f9 ampio. 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