{"id":342889,"date":"2015-08-26T02:00:00","date_gmt":"2015-08-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trauma-alla-mano-gli-elementi-essenziali-per-il-medico-di-base\/"},"modified":"2015-08-26T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-26T00:00:00","slug":"trauma-alla-mano-gli-elementi-essenziali-per-il-medico-di-base","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/trauma-alla-mano-gli-elementi-essenziali-per-il-medico-di-base\/","title":{"rendered":"Trauma alla mano: gli elementi essenziali per il medico di base"},"content":{"rendered":"

La maggior parte delle lesioni alla mano pu\u00f2 essere valutata e trattata dal medico di base. Per la frattura del radio distale comune, nei pazienti di et\u00e0 inferiore ai 65 anni si cerca di ottenere una posizione anatomica; nei pazienti di et\u00e0 superiore ai 65 anni si cerca di ottenere una posizione anatomica.
\n70 anni, la tolleranza della malposizione \u00e8 maggiore. La maggior parte delle distorsioni e delle dislocazioni dell’articolazione del dito possono essere trattate in modo conservativo.<\/strong><\/p>\n

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Secondo le statistiche dell’UVG, nel 2014 sono stati segnalati 724.991 infortuni; il 17% degli infortuni non professionali e il 32% degli infortuni professionali hanno coinvolto la mano. Le ferite aperte (45%), le contusioni (15-20%), le distorsioni (15%) e le fratture (10%) hanno rappresentato la quota maggiore di lesioni. Le lesioni ai tendini (3%) e ai nervi (0,3%) erano significativamente meno frequenti. La maggior parte di queste lesioni, come contusioni e distorsioni, pu\u00f2 essere valutata e trattata dal medico di base. \u00c8 importante identificare le lesioni che richiedono un trattamento chirurgico. Molte lesioni possono essere trattate in modo conservativo, ma spesso richiedono l’applicazione di stecche e la cura funzionale successiva sotto la supervisione della terapia occupazionale.<\/p>\n

Ferite aperte<\/h2>\n

In caso di lacerazioni, tagli o ferite da punta, la prima priorit\u00e0 \u00e8 evitare l’infezione e riconoscere le lesioni delle strutture pi\u00f9 profonde. L’esame clinico precede l’esplorazione della ferita, qualsiasi tendine che possa essere interessato deve essere testato selettivamente, la sensibilit\u00e0 deve essere valutata con una discriminazione a due punti ulnare e radiale sul polpastrello. La pulizia della ferita (irrigazione, sbrigliamento, disinfezione, profilassi antitetanica) e l’ispezione della ferita possono gi\u00e0 rivelare lesioni alle strutture pi\u00f9 profonde. Sono utili l’anestesia locale e un laccio emostatico nella parte superiore del braccio (bracciale per la pressione sanguigna 250 mmHg). Le lesioni del tendine estensore fino al 50% della sezione trasversale possono essere lasciate, ma le lesioni del tendine flessore, soprattutto nella zona del canale digitale, devono essere esplorate da uno specialista.<\/p>\n

Se c’\u00e8 una lesione a una struttura pi\u00f9 profonda (o il sospetto di tale lesione), pu\u00f2 essere trattata immediatamente o anche precocemente in seconda battuta (lesioni ai tendini e ai nervi) entro sette-dieci giorni. Nel frattempo, la pelle deve essere chiusa con una sutura. Se la ferita \u00e8 contaminata, viene inserito un drenaggio; le ferite pi\u00f9 vecchie devono essere sbrigliate in base alla contaminazione e aperte dopo il trattamento. Lo stesso vale per le ferite da puntura e da morso contaminate.<\/p>\n

Lesioni al polso<\/h2>\n

Per la frattura del radio distale pi\u00f9 comune, nei pazienti di et\u00e0 inferiore ai 65 anni si mira a una posizione anatomica: nessun accorciamento del radio verso l’ulna, nessun gradino nell’articolazione e non pi\u00f9 di un’inclinazione dorsale e\/o radiale di 10\u00b0. (Fig. 1).<\/strong> Un controllo radiografico della posizione viene effettuato dopo sette-dieci giorni, e una TAC in caso di fratture intra-articolari. Nei pazienti di et\u00e0 superiore ai 65 anni, la tolleranza della malposizione \u00e8 molto maggiore. L’inclinazione dorsale fino a 40\u00b0 e le fratture intra-articolari possono essere trattate in modo conservativo senza riduzione, con buoni risultati (sei settimane di ingessatura dell’avambraccio). Le uniche fratture instabili sono le rare fratture con angolazione palmare, dislocazione o avambraccio (indicazione all’intervento chirurgico). La somministrazione di vitamina C riduce l’insorgenza della sindrome del dolore regionale complesso (CRPS 1).<\/p>\n

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La frattura dello scafoide<\/em> \u00e8 una delle fratture mancate pi\u00f9 comuni. In caso di dolore da pressione nel tabati\u00e8re, dorsale e palmare, nonch\u00e9 di dolore da provocazione nell’estensione del polso e nell’adduzione radiale, \u00e8 indicata una TAC per escludere una frattura dello scafoide. Solo le fratture non dislocate nei terzi medio e distale possono essere trattate in modo conservativo (gesso scafoide per due mesi, controllo TC); in tutte le altre fratture dello scafoide, si raccomanda la fissazione con viti a causa dell’alto tasso di pseudoartrosi.<\/p>\n

Le distorsioni del polso <\/em>in cui il dolore non migliora significativamente entro due o tre settimane devono essere ulteriormente chiarite per quanto riguarda una lesione legamentosa (artro-RM). Una grande percentuale di pazienti viene vista solo mesi dopo, spesso gi\u00e0 con danni tardivi. L’esame clinico ripetuto \u00e8 importante per quanto riguarda la localizzazione e l’intensit\u00e0 del dolore durante il decorso. Prima dell’esame RM, una radiografia convenzionale del polso ap\/laterale \u00e8 comunque informativa per valutare l’allineamento carpale (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Lesioni all’articolazione delle dita<\/h2>\n

Le distorsioni dell’articolazione delle dita<\/em> possono essere trattate in modo conservativo, con alcune eccezioni, a condizione che venga fornita un’assistenza tempestiva e adeguata (stecche, terapia occupazionale).
\nNell’articolazione DIP, la lesione di Mallet (rottura chiusa del tendine estensore) \u00e8 probabilmente la lesione pi\u00f9 comune con una falange distale pendente clinicamente impressionante (insufficienza estensoria attiva). Il trattamento \u00e8 con un alluminio dorsale o una stecca a pila (terapia occupazionale) per un periodo costante di otto-dieci settimane (Fig. 3).<\/strong> Un’avulsione ossea del tendine estensore (radiografia) viene trattata in modo identico. C’\u00e8 un’indicazione per l’intervento chirurgico se l’articolazione \u00e8 coinvolta per pi\u00f9 di un terzo (relativa) o se c’\u00e8 una sublussazione (assoluta).<\/p>\n

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Nell’articolazione PIP, le rotture dei legamenti collaterali (test clinici di stabilit\u00e0 a 10\u00b0 di flessione) o l’avulsione del piatto palmare (iperestensibilit\u00e0 clinica) sono le pi\u00f9 comuni. Queste lesioni vengono trattate in modo conservativo. Il chiarimento radiologico comprende un’immagine ap e laterale esatta per escludere una frattura da impronta, che \u00e8 un’indicazione per l’intervento chirurgico (TAC in caso di dubbio). Il dito ferito viene steccato al dito vicino (taping, figura 8) e l’articolazione viene mobilizzata immediatamente. Il trattamento di follow-up viene eseguito sotto la supervisione della terapia occupazionale, spesso i mesi di gonfiore sono normali. La lesione del tendine estensore all’articolazione PIP, molto pi\u00f9 rara, che pu\u00f2 portare alla deformit\u00e0 ad asola se non trattata, \u00e8 inizialmente difficile da diagnosticare clinicamente (in caso di dubbio, si rivolga a uno specialista). Il trattamento \u00e8 con una stecca elastica PIP per sei settimane in modo costante (terapia occupazionale).<\/p>\n

Lussazioni: <\/em>Le lussazioni dell’articolazione DIP si riducono sotto trazione; con estensione, flessione e radiografia normali, il trattamento di follow-up \u00e8 funzionale. La lussazione dell’articolazione PIP dorsale (rottura del piatto palmare e del legamento collaterale) viene ridotta in anestesia locale e seguita da una stecca per l’estensione e l’arresto e\/o da un taping sotto la supervisione della terapia occupazionale. La pi\u00f9 rara lussazione palmare dell’articolazione PIP (rottura del tendine estensore) viene trattata con un tutore per l’estensione PIP e la terapia occupazionale. Questo sempre a condizione che non sia visibile alcuna frattura dopo la riduzione e che l’articolazione sia centrata.<\/p>\n

Esiste una situazione particolare con la lesione del legamento collaterale ulnare all’articolazione MP del pollice (pollice da sci). Se il legamento \u00e8 strappato distalmente, l’aponeurosi dell’adduttore pu\u00f2 scivolare sotto di esso e ripiegarlo prossimalmente, per cui la guarigione non \u00e8 possibile in modo conservativo (lesione di Stener). Se c’\u00e8 un’instabilit\u00e0 ulnare nell’articolazione MP (dispiegabilit\u00e0 in 20\u00b0 di flessione laterale diversa o >35\u00b0), questa lesione deve essere esclusa con l’ecografia\/risonanza magnetica, altrimenti c’\u00e8 un’indicazione per l’intervento chirurgico. Altrimenti, la lesione pu\u00f2 essere trattata in modo conservativo con un collare corto per il pollice per sei settimane.<\/p>\n

Le rotture<\/em> fresche dei legamenti laterali delle articolazioni MP delle<\/em> dita lunghe possono essere trattate in modo conservativo. Durante l’esame clinico, bisogna fare attenzione che il test di stabilit\u00e0 sia eseguito in flessione (80\u00b0). In caso di instabilit\u00e0, cio\u00e8 di apertura maggiore rispetto al lato opposto, il trattamento \u00e8 con un anello a figura 8 o un taping al dito adiacente per sei settimane. A parte l’immobilizzazione a breve termine dovuta al dolore, \u00e8 indicato il movimento immediato, controllato dalla terapia occupazionale.<\/p>\n

Fratture delle dita<\/h2>\n

Le fratture dell’anello ungueale<\/em> sono solitamente trattate in modo conservativo con una stecca corta per il dito DIP; se c’\u00e8 insensibilit\u00e0 alla pressione, il carico pu\u00f2 essere aumentato. Il consolidamento radiologico di solito richiede molto tempo. Le fratture dislocate dell’arto terminale con dislocazione dell’unghia o ematoma subungueale >50% devono essere ridotte, il letto ungueale suturato e steccato (indicazione chirurgica).<\/p>\n

Le fratture intra-articolari<\/em> di tutte le articolazioni delle dita vengono trattate in modo conservativo solo se non sono lussate. Devono essere monitorati attentamente dalla radiologia (dopo cinque e dieci giorni) e, se non sono chiari, chiariti dalla TAC per quanto riguarda una possibile frattura da impronta.<\/p>\n

Le fratture dell’arto medio e prossimale<\/em> sono spesso instabili e richiedono un attento follow-up. \u00c8 ammessa una malposizione sul piano di estensione\/flessione di 10\u00b0. Le deviazioni degli assi in tutti gli altri piani non devono essere tollerate. Un difetto di rotazione di solito pu\u00f2 essere valutato clinicamente solo con diverse posizioni di flessione delle articolazioni interfalangee (notare il piano delle unghie).<\/p>\n

Fratture del metacarpo: <\/em>le fratture dell’albero del metacarpo IV o V con una posizione di flessione fino a un massimo di 20\u00b0 possono essere trattate in modo conservativo. Sul dito indice e medio, si tollera una malposizione significativamente minore e si preferisce la stabilizzazione. In caso di frattura del V metacarpo sottocapitale (frattura di Boxer), pu\u00f2 essere consentito un disallineamento fino a 50\u00b0 in flessione; nel lavoro manuale o per motivi estetici (formazione di una gobba sul dorso della mano), il limite superiore deve essere fissato a 20-30\u00b0. Esiste una situazione particolare con le fratture della base del metacarpo I, poich\u00e9 queste sono quasi sempre instabili e si dislocano a causa della trazione del muscolo abduttore pollicis longus. Le fratture di Bennett (articolari parziali), Rolando (articolari complete pluriframmentarie) e Winterstein (extra-articolari) devono quindi essere praticamente sempre trattate chirurgicamente.<\/p>\n

Le fratture carpali<\/em> spesso non sono valutabili con le radiografie convenzionali (non visibili, dislocazione non valutabile) e devono essere escluse con la TAC o la risonanza magnetica, se sospettate.<\/p>\n

\nUlteriori letture:<\/p>\n

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  • Juon BH, et al: Trattamento delle lesioni aperte della mano: il momento dell’intervento chirurgico \u00e8 importante? Un’analisi prospettica monocentrica. J Plast Surg Hand Surg 2014; 48(5): 330-333.<\/li>\n
  • Arora R, et al: Uno studio prospettico randomizzato che confronta il trattamento non chirurgico con la fissazione della placca di bloccaggio volare per le fratture distali del radio dislocate e instabili nei pazienti di et\u00e0 pari o superiore a 65 anni. J Bone Joint Surg Am 2011; 93(23): 2146-2153.<\/li>\n
  • Malay S, Chung KC: Verifica della validit\u00e0 della prevenzione della sindrome del dolore regionale complesso con la vitamina C dopo la frattura del radio distale. J Hand Surg Am 2014; 39(11): 2251-2257.<\/li>\n
  • Weber P, Segm\u00fcller H: Trattamento non chirurgico delle fratture del dito malleolo che coinvolgono pi\u00f9 di un terzo della superficie articolare: 10 casi. Handchir Microchir Plast Chir 2008; 40(3): 145-148.<\/li>\n<\/ul>\n

    PRATICA GP 2015; 10(8): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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