{"id":342902,"date":"2015-08-14T00:00:00","date_gmt":"2015-08-13T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/psoriasi-una-malattia-che-colpisce-tutto-il-corpo\/"},"modified":"2015-08-14T00:00:00","modified_gmt":"2015-08-13T22:00:00","slug":"psoriasi-una-malattia-che-colpisce-tutto-il-corpo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/psoriasi-una-malattia-che-colpisce-tutto-il-corpo\/","title":{"rendered":"Psoriasi – una malattia che colpisce tutto il corpo"},"content":{"rendered":"

La psoriasi \u00e8 una malattia cronica non solo della pelle, ma di tutto il corpo. L’eziologia della psoriasi \u00e8 dovuta a fattori genetici, ma anche a fattori ambientali. Negli ultimi anni, l’associazione tra psoriasi e altre malattie ha guadagnato interesse. Ci sono prove crescenti che le malattie cardiovascolari, l’obesit\u00e0, il diabete, l’ipertensione arteriosa, la sindrome metabolica, la malattia del fegato grasso non alcolica (NASH), il cancro, cos\u00ec come la depressione e la malattia infiammatoria intestinale sono molto pi\u00f9 comuni nella psoriasi rispetto alla popolazione normale. Queste malattie mostrano in modo esemplare che la psoriasi non colpisce solo la pelle, come si pensava 200 anni fa, ma che l’infiammazione \u00e8 presente in tutto il corpo. \u00c8 fondamentale che le malattie associate vengano individuate in tempo, poich\u00e9 hanno un impatto molto maggiore sull’aspettativa di vita del paziente rispetto alla psoriasi stessa. <\/strong><\/p>\n

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I dermatologi e i medici di base dovrebbero considerare la psoriasi come un segnale per chiarire le malattie associate. Di seguito parleremo di alcune di queste comorbilit\u00e0.<\/p>\n

Malattie cardiovascolari e fattori di rischio<\/h2>\n

La scoperta drammatica fatta nella psoriasi riguardo alla patologia cardiaca \u00e8 stata che i pazienti di et\u00e0 compresa tra i 30 e i 40 anni con psoriasi grave hanno un rischio sei volte maggiore di infarto del miocardio. Inoltre, questi pazienti hanno un’aspettativa di vita inferiore di cinque anni e le malattie cardiache contribuiscono fortemente a questa differenza.<\/p>\n

Le malattie cardiovascolari non sono solo pi\u00f9 comuni nella psoriasi, ma anche in altre malattie infiammatorie croniche sistemiche come l’artrite o il lupus eritematoso. Per capire questo, ci concentriamo sulle cellule infiammatorie e sulle citochine proinfiammatorie, che osserviamo sia nella pelle nelle placche della psoriasi che nei cambiamenti infiammatori che vediamo nei vasi. I modelli di citochine (sostanze messaggere) corrispondono abbastanza da vicino. Il cosiddetto modello Th17, con l’interleuchina 17A e 17F, \u00e8 regolato in entrambi i casi; vediamo anche l’attivazione delle cellule T e la produzione di interferone alfa, interleuchina 2 e fattore di necrosi tumorale alfa.<\/p>\n

Sia negli individui sani che nei pazienti con una storia di infarto miocardico, la CRP \u00e8 un ottimo biomarcatore per prevedere il rischio di malattia cardiovascolare. \u00c8 noto che \u00e8 associato all’aterosclerosi e alle malattie cardiovascolari. La CRP \u00e8 indotta dall’interleuchina 1, dal TNF-alfa e dall’interleuchina 6. I pazienti con psoriasi presentano valori molto pi\u00f9 elevati di CRP nel sangue rispetto ai controlli sani. Inoltre, \u00e8 stato dimostrato che la CRP si correla molto bene con la gravit\u00e0 della psoriasi. Ci\u00f2 significa che la psoriasi grave comporta anche un rischio pi\u00f9 elevato di malattie cardiovascolari, e ricorda a noi medici che dovremmo urgentemente portare avanti le valutazioni cardiovascolari, soprattutto negli psoriasici gravi.<\/p>\n

Implicazioni per il medico: <\/strong>\u00e8 stato dimostrato nei sondaggi che la maggior parte dei medici non \u00e8 consapevole del legame tra psoriasi e malattie cardiovascolari. I dermatologi dovrebbero chiedere ai pazienti affetti da psoriasi quali sono le malattie cardiovascolari, ma anche individuare i rispettivi farmaci, in quanto questi (soprattutto i beta-bloccanti e gli ACE-inibitori) possono influenzare la psoriasi. Inoltre, ogni medico \u00e8 incoraggiato ad affrontare con i pazienti uno stile di vita sano, ad esempio un’alimentazione corretta, lo sport e l’esercizio fisico, oltre a smettere di fumare.<\/p>\n

\u00c8 stato dimostrato che terapie sistemiche efficaci per la psoriasi, come il metotrexato e gli antagonisti del TNF, riducono il rischio di malattie cardiovascolari indipendentemente dalla psoriasi. Pertanto, sembra plausibile che anche i pazienti con psoriasi grave vengano trattati con una terapia di sistema. Gli studi non sono ancora riusciti a dimostrare che i pazienti con psoriasi grave che non presentano pi\u00f9 alcuna alterazione cutanea con la terapia di sistema debbano continuare a essere trattati per mantenere bassi i rischi cardiovascolari. In futuro, tuttavia, i biologici come gli antagonisti del TNF potrebbero essere somministrati a tempo indeterminato, anche in caso di completa liberazione dai sintomi cutanei, al fine di controllare le comorbidit\u00e0. Questo \u00e8 ovviamente problematico in termini di economia medica.<\/p>\n

Diabete mellito<\/h2>\n

Il diabete mellito \u00e8 causato da uno squilibrio metabolico con ridotta sensibilit\u00e0 all’insulina e iperglicemia. \u00c8 meno noto che il diabete di tipo II \u00e8 anche una malattia immunitaria ed \u00e8 causato da modelli di citochine simili a quelli della psoriasi. Quindi, le citochine TH1 possono anche aumentare la resistenza all’insulina. Inoltre, il diabete \u00e8 associato all’obesit\u00e0. L’obesit\u00e0 \u00e8 anche una malattia infiammatoria cronica. Questo sembra controintuitivo: non sono solo cellule di grasso ben riempite che si accumulano nel corpo? Tutt’altro, perch\u00e9 il tessuto adiposo \u00e8 molto attivo e produce anche citochine proinfiammatorie. Mentre risultati rivoluzionari hanno dimostrato che il grasso \u00e8 centrale nella difesa contro i batteri che si insinuano sotto la pelle, perch\u00e9 produce peptidi antimicrobici e quindi protegge dall’erisipela, per esempio. Tuttavia, l’effetto proinfiammatorio del tessuto adiposo contribuisce anche all’infiammazione sistemica.<\/p>\n

Conseguenze per la terapia:<\/strong> l’intervento pi\u00f9 importante sullo stile di vita \u00e8 e rimane la riduzione del peso corporeo. Diversi studi hanno dimostrato che questo ha un effetto positivo anche sulla psoriasi.<\/p>\n

Il trattamento del sistema pu\u00f2 avere un effetto troppo forte. Ad esempio, i pazienti con diabete di tipo II devono prestare attenzione agli antagonisti del TNF (esiste un rischio di ipoglicemia). Questo perch\u00e9 il TNF-alfa, messaggero della psoriasi, pu\u00f2 aumentare la resistenza all’insulina e i pazienti hanno bisogno di dosi di insulina pi\u00f9 elevate del normale. Non appena viene iniziato l’uso dell’antagonista del TNF (descritto con etanercept e con adalimumab), pu\u00f2 verificarsi un’ipoglicemia temporanea.<\/p>\n

Si deve fare anche uno screening per l’ipertensione arteriosa associata alla malattia, soprattutto se viene somministrato un trattamento sistemico con ciclosporina. La ciclosporina e i retinoidi possono alterare i lipidi, il che suggerisce di controllare i livelli lipidici negli psoriasici cos\u00ec trattati. \u00c8 interessante notare che, oltre a ridurre le LDL e a stabilizzare le placche aterosclerotiche, le statine possono anche ridurre la risposta infiammatoria. La simvastatina, ad esempio, ha dimostrato di ridurre il punteggio PASI di quasi il 50% nei pazienti psoriasici. I fibrati, invece, possono esacerbare la psoriasi.<\/p>\n

Patologie del fegato<\/h2>\n

La patologia epatica pi\u00f9 comune nella psoriasi \u00e8 la malattia del fegato grasso non alcolica (NASH). Questo pu\u00f2 provocare qualsiasi cosa, dall’infiltrazione grassa alla cirrosi. Anche in questo caso, si pensa che le citochine proinfiammatorie guidino l’accumulo epatico di lipidi. Colpisce fino al 50% degli psoriasici.<\/p>\n

Conseguenze terapeutiche per il medico: <\/strong>i valori epatici devono essere controllati in ogni caso di psoriasi grave. I valori epatici sono particolarmente importanti per le terapie sistemiche come il metotrexato, che pu\u00f2 influire anche sul fegato. Tuttavia, ufficialmente non esiste pi\u00f9 un limite massimo per la dose cumulativa di metotrexato. Anche il procollagene 3 \u00e8 stato abbandonato come valore di screening, e il cosiddetto fibroscan del fegato viene eseguito dai gastroenterologi dell’USZ.<\/p>\n

Cancro<\/h2>\n

Tutte le malattie sistemiche infiammatorie croniche presentano tassi di neoplasia leggermente aumentati. I linfomi, in particolare, sono pi\u00f9 frequenti rispetto alla popolazione normale. Negli psoriasici, vengono discusse ulteriori neoplasie causate da terapie a lungo termine come PUVA\/UVB, ciclosporina e metotrexato. Gli studi hanno dimostrato che i pazienti con una durata molto lunga della malattia psoriasica presentano un rischio complessivo maggiore di carcinomi colorettali, tumori maligni del pancreas, renali e della vescica e neoplasie linfoematopoietiche.<\/p>\n

Conseguenze per il medico:<\/strong> la conoscenza dell’aumento del rischio di cancro potrebbe avere la conseguenza di ordinare una ricerca del tumore in presenza di sintomi. Negli psoriasici gravi che seguono una terapia efficace, pu\u00f2 verificarsi il cosiddetto effetto di smascheramento. Si tratta dell’apparente ricomparsa di cheratosi attiniche e carcinomi spinocellulari che in precedenza non erano clinicamente evidenti all’interno delle placche psoriasiche disseminate.<\/p>\n

Depressione<\/h2>\n

La psoriasi abbassa drasticamente la qualit\u00e0 della vita. La deturpazione pu\u00f2 causare vergogna, ritiro sociale e mancanza di fiducia in se stessi. La psoriasi \u00e8 anche molto debilitante, soprattutto durante i contatti intimi. Anche forme individuali di psoriasi, come la psoriasi ungueale, possono avere conseguenze sociali importanti, in quanto i non addetti ai lavori possono ritenere che le unghie siano infette da un fungo, con conseguente disgusto. Fino all’83% dei pazienti affetti da psoriasi evita di andare in piscina. Lo stress e la psoriasi formano un circolo vizioso che pu\u00f2 perpetuarsi.<\/p>\n

Una terapia efficace per la psoriasi pu\u00f2 migliorare notevolmente i sintomi psicologici, ma non deve necessariamente farlo. Al contrario, sorprendentemente, \u00e8 stato osservato il suicidio in alcuni pazienti affetti da psoriasi che seguono terapie sistemiche, che portano al controllo del 100% delle lesioni cutanee nella met\u00e0 dei casi. Questo ha persino portato a un arresto dello sviluppo di uno dei pi\u00f9 recenti anticorpi anti-IL17 altamente efficaci (brodalumab). I motivi sono ancora sconosciuti. Tuttavia, \u00e8 noto che le citochine infiammatorie come l’interleuchina 1, il TNF-alfa, l’interferone-gamma e altre hanno un effetto sul cervello e possono influenzare la depressione. \u00c8 noto, ad esempio, che le citochine come l’interferone-alfa possono anche scatenare la depressione nell’epatite C.<\/p>\n

Implicazioni per il medico: i medici <\/strong>dovrebbero chiedere specificamente ai pazienti di parlare di depressione e ansia e utilizzare il DLQI (Dermatology Life Quality Index) per tenere traccia della compromissione della qualit\u00e0 della vita dei loro pazienti. In caso di sintomi gravi, \u00e8 necessario consultare specialisti qualificati.<\/p>\n

Malattia infiammatoria intestinale<\/h2>\n

Anche la malattia di Crohn e la colite ulcerosa sono malattie sistemiche infiammatorie e si sovrappongono alla psoriasi il pi\u00f9 delle volte. L’interleuchina 23 \u00e8 coinvolta in entrambe e guida le malattie. Dal punto di vista genetico, ci sono anche importanti sovrapposizioni.<\/p>\n

Implicazioni per il medico: <\/strong>chiedere informazioni sui sintomi gastrointestinali \u00e8 utile nei pazienti con psoriasi grave e pu\u00f2 smascherare una malattia infiammatoria intestinale subclinica. Poich\u00e9 gli antagonisti del TNF-alfa sono spesso utilizzati nelle malattie infiammatorie intestinali, \u00e8 importante sapere che questi farmaci possono anche scatenare paradossalmente la psoriasi acrale. All’USZ, stiamo conducendo uno studio insieme all’Inghilterra sulla genetica e sui fattori scatenanti di questa malattia e siamo lieti di condividere con lei la nostra esperienza.<\/p>\n

Artrite psoriasica<\/h2>\n

L’artrite psoriasica non \u00e8 una vera e propria comorbidit\u00e0, ma una malattia sorella, per cos\u00ec dire. \u00c8 presente fino al 20% degli psoriasici e spesso si manifesta dopo la psoriasi cutanea. I medici dovrebbero sempre chiedere ai pazienti affetti da psoriasi i sintomi articolari. Abbiamo gi\u00e0 un questionario (PEST) nella nostra sala d’attesa per evidenziare questi sintomi. \u00c8 molto gradita la possibilit\u00e0 di ottenerla da noi.<\/p>\n

Le terapie di entrambe le malattie si sovrappongono nelle terapie di sistema. Le terapie topiche per la psoriasi non hanno effetto sulle articolazioni. La psoriasi ungueale \u00e8 spesso associata in modo sproporzionato all’artrite psoriasica. Oggi si sa che l’unghia \u00e8 in realt\u00e0 una continuazione dell’apparato tendineo e osseo, e si ritiene che questa associazione sia probabilmente correlata.<\/p>\n

Conseguenze terapeutiche: <\/strong>L’artrite psoriasica porta a danni irreversibili, mentre la psoriasi stessa pu\u00f2 sempre guarire senza cicatrici. Ecco perch\u00e9 la diagnosi precoce dell’artrite psoriasica \u00e8 fondamentale, soprattutto perch\u00e9 le terapie moderne possono arrestare efficacemente la distruzione. All’USZ, ora gestiamo un consulto interdisciplinare con la reumatologia, per poter trattare efficacemente i pazienti con doppia infezione.<\/p>\n

Quadro clinico impegnativo<\/h2>\n

In sintesi, la psoriasi \u00e8 l’esempio principale della dermatologia medica, che ci sfida molto con la sua complessit\u00e0. Tuttavia, le moderne opzioni terapeutiche hanno portato a successi inimmaginabili nel trattamento.<\/p>\n

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PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(3): 6-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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