{"id":342927,"date":"2015-08-18T02:00:00","date_gmt":"2015-08-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-con-radioiodio-per-il-carcinoma-tiroideo-differenziato\/"},"modified":"2015-08-18T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-18T00:00:00","slug":"terapia-con-radioiodio-per-il-carcinoma-tiroideo-differenziato","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-con-radioiodio-per-il-carcinoma-tiroideo-differenziato\/","title":{"rendered":"Terapia con radioiodio per il carcinoma tiroideo differenziato"},"content":{"rendered":"<p><strong>Per i carcinomi papillari e follicolari della tiroide, la terapia ablativa con radioiodio con stimolazione del TSH viene somministrata da quattro a sei settimane dopo l&#8217;intervento. Gli studi dimostrano che l&#8217;attivit\u00e0 standard elevata (3,7 GBq rispetto a 1,1 GBq) non \u00e8 necessaria nei pazienti con profili di fattori di rischio individuali bassi. Per la terapia adiuvante nei pazienti con carcinomi tiroidei a rischio pi\u00f9 elevato, invece, rimane la raccomandazione di un&#8217;attivit\u00e0 terapeutica pi\u00f9 elevata, pari a 3,7-7,4 GBq J-131 di radioiodio. Per i pazienti con malattia refrattaria alla radioiodio, esistono nuove opzioni terapeutiche oltre alla chemioterapia palliativa, per esempio l&#8217;uso dell&#8217;inibitore della tirosin-chinasi sorafenib.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Il primo trattamento di successo con radioiodio del carcinoma tiroideo differenziato metastatico risale al 1946. Sebbene questo renda la terapia con radioiodio una delle terapie di lunga data, \u00e8 in corso un cambiamento verso una terapia personalizzata e adattata al rischio, con attivit\u00e0 di trattamento con radioiodio J-131 pi\u00f9 basse; viene utilizzata principalmente per l&#8217;ablazione del tessuto tiroideo residuo nei pazienti con carcinomi tiroidei a basso rischio.<\/p>\n<p>Grazie all&#8217;accumulo di iodio dei carcinomi tiroidei differenziati (70% dei carcinomi tiroidei), esistono ottime opzioni diagnostiche e terapeutiche per i pazienti con tale patologia. La terapia interdisciplinare del carcinoma tiroideo si basa sul lavoro di squadra tra chirurgia endocrina, patologia, medicina nucleare, oncologia interna, radioterapia ed endocrinologia interna. La stadiazione e la classificazione vengono effettuate secondo la classificazione TNM, la stadiazione secondo l&#8217;UICC. I carcinomi papillari della tiroide metastatizzano prevalentemente ai linfonodi cervicali adiacenti, ma le metastasi a distanza sono rare nei pazienti di et\u00e0 inferiore ai 40 anni. Nel carcinoma follicolare della tiroide, invece, le metastasi polmonari e ossee sono possibili anche con i tumori pi\u00f9 piccoli; le metastasi linfonodali si verificano solo raramente.<\/p>\n<p>Da quattro a sei settimane dopo l&#8217;intervento chirurgico, la terapia ablativa con radioiodio e stimolazione del TSH (astinenza da tiroxina\/rTSH) viene somministrata per il carcinoma papillare e follicolare della tiroide. <sup>Thyrogen\u00ae<\/sup> \u00e8 approvato in Svizzera per la misurazione della tireoglobulina due volte al giorno nei carcinomi tiroidei a basso rischio. Ulteriori applicazioni sono possibili dopo l&#8217;approvazione dei costi da parte dell&#8217;ufficiale medico. Per l&#8217;ablazione di carcinomi a basso rischio, <sup>Thyrogen\u00ae<\/sup> pu\u00f2 essere utilizzato una sola volta.<\/p>\n<p>La terapia con radioiodio \u00e8 indicata per tutti i carcinomi papillari e follicolari della tiroide, ad eccezione di un carcinoma papillare della tiroide di diametro \u22641&nbsp;cm senza fattori di rischio (CAVE: necessit\u00e0 di sicurezza del paziente). La terapia con radioiodio \u00e8 controindicata durante la gravidanza e l&#8217;allattamento. Nel carcinoma midollare, anaplastico e oncocitico (&lt;10% di radioiodio), la terapia con radioiodio non \u00e8 di alcun beneficio, se non come eliminazione con radioiodio della tiroide residua nel carcinoma tiroideo oncocitico per la progressione della tireoglobulina. Raramente c&#8217;\u00e8 un&#8217;indicazione per la radioterapia o la chemioterapia.<\/p>\n<h2 id=\"indicazioni-per-la-terapia-con-radioiodio\">Indicazioni per la terapia con radioiodio<\/h2>\n<p>Esistono le seguenti indicazioni per la terapia con radioiodio:<\/p>\n<ul>\n<li>Ablazione del tessuto tiroideo residuo dopo la tiroidectomia totale o subtotale, con l&#8217;obiettivo di eliminare il tessuto tiroideo residuo rimasto dopo l&#8217;intervento, in modo da creare le condizioni ottimali per il follow-up del tumore. Si tratta di scintigrafia I-131 su tutto il corpo (nessuna captazione focale nella loggia tiroidea), ecografia (ecografia basale post-operatoria) e misurazione della tireoglobulina sierica (non misurabile sotto stimolazione sei mesi dopo la terapia).<\/li>\n<li>Terapia adiuvante per il sospetto di carcinoma tiroideo residuo microscopico dopo la resezione chirurgica, con l&#8217;obiettivo di prevenire o ritardare una nuova recidiva rilevabile, analogamente alla terapia adiuvante come per i carcinomi solidi.<\/li>\n<li>Terapia con radioiodio per le recidive di carcinoma macrotiroideo con radioiodio in combinazione dopo resezione chirurgica (sempre da esaminare in primo luogo) o metastasi linfonodali o a distanza, soprattutto dopo resezione incompleta, o inoperabilit\u00e0 a seconda della situazione individuale con l&#8217;obiettivo di curare o palliare.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"attivita-applicata\">Attivit\u00e0 applicata<\/h2>\n<p>Per l&#8217;ablazione del tessuto tiroideo residuo, due studi hanno dimostrato che non \u00e8 necessaria un&#8217;attivit\u00e0 standard elevata nei pazienti con profili di fattori di rischio individuali bassi. La somministrazione di attivit\u00e0 di 1,1 GBq rispetto a 3,7&nbsp;GBq (quest&#8217;ultima ancora comunemente praticata) ha mostrato un tasso di ablazione equivalente in condizioni di deprivazione di ormoni tiroidei o di somministrazione di ormone ricombinante umano stimolante la tiroide <sup>(Thyrogen\u00ae<\/sup>) [1,2]. Anche il tasso di tossicit\u00e0 nei pazienti trattati con 1,1 GBq \u00e8 inferiore, come previsto [3]. L&#8217;ablazione riuscita del tessuto tiroideo residuo \u00e8 stata definita in questi studi come segue: Risultati ecografici normali del collo e tireoglobulina bassa (&lt;1&nbsp;ng\/ml) dopo la <sup>stimolazione<\/sup> con Thyrogen\u00ae, con o senza scansione radioiodica negativa, meno di un anno dopo l&#8217;ablazione con radioiodio. Questa definizione non \u00e8 incontroversa tra gli esperti, poich\u00e9 la tireoglobulina rimane misurabile se necessario e porta a risultati di misurazione falsi positivi &#8211; con relativi esami di follow-up &#8211; a causa del tessuto tiroideo normale residuo. D&#8217;altra parte, \u00e8 noto che gli effetti collaterali della terapia con radioiodio sono rari (con la diagnosi precoce e le attivit\u00e0 terapeutiche pi\u00f9 basse), ma si verificano sempre pi\u00f9 spesso con dosi cumulative pi\u00f9 elevate.<\/p>\n<p>Finch\u00e9 non sono disponibili risultati tardivi raccolti prospetticamente in relazione al problema descritto, si raccomanda un approccio pragmatico graduale per i pazienti con un profilo di rischio basso. In questo contesto, \u00e8 importante conoscere il volume residuo approssimativo quantificabile della tiroide e i fattori di rischio individuali che giustificano un&#8217;attivit\u00e0 terapeutica inferiore (rispetto a quella abituale) per l&#8217;ablazione del tessuto tiroideo residuo, in totale conformit\u00e0 con il principio &#8220;quanto necessario, quanto meno possibile&#8221;.<\/p>\n<p>Per la terapia adiuvante nei pazienti con carcinomi tiroidei a rischio pi\u00f9 elevato, invece, rimane in vigore la raccomandazione per un&#8217;attivit\u00e0 terapeutica pi\u00f9 elevata di 3,7-7,4 GBq di radioiodio J-131 (terapia iniziale o di follow-up); la terapia viene eseguita utilizzando le misure da tempo consolidate per la profilassi o la minimizzazione degli effetti collaterali noti della terapia con radioiodio [4]. I risultati delle analisi del rischio clinico e istopatologico vengono presi in considerazione per decidere quanto debba essere elevata l&#8217;attivit\u00e0 terapeutica [5]. Sono attualmente in corso studi sull&#8217;uso della PET\/CT con ioduro J-124 per meglio oggettivare il livello di attivit\u00e0 del trattamento. Questo metodo non solo ha una maggiore sensibilit\u00e0 per il rilevamento del sito tumorale, ma consente anche di selezionare i calcoli dosimetrici per l&#8217;ottimizzazione individuale dell&#8217;attivit\u00e0 terapeutica, al fine di ottenere la dose desiderata nel sito tumorale [6,7]. D&#8217;altra parte, la F-18-FDG-PET\/CT viene utilizzata nella diagnostica delle recidive come esame di stadiazione primaria, soprattutto quando il marcatore tumorale tireoglobulina sale per rilevare i focolai tumorali dedifferenziati (radioiodio-negativi).<\/p>\n<p>I risultati della terapia con radioiodio delle recidive di carcinoma macrotiroideo dopo la resezione chirurgica sono migliori con una massa tumorale piccola e un grado di differenziazione pi\u00f9 elevato, rispetto ai tumori grandi e con una differenziazione inferiore. In linea di principio, la procedura chirurgica radicale dovrebbe sempre essere esaminata per prima, oppure si dovrebbe indagare sulla conservazione dello iodio. Questo viene fatto con la scintigrafia con radioiodio J-123 o J-131. L&#8217;immagine panoramica planare del corpo intero assistita dalla gamma camera \u00e8 integrata al massimo, a seconda del problema, da un esame SPECT\/TC a basso dosaggio 2 in 1 della regione del corpo che costituisce il focus diagnostico [8].&nbsp; Le metastasi a distanza con accumulo di iodio possono spesso essere trattate in modo curativo o palliativo a lungo termine con la terapia con radioiodio. Il giorno della dimissione dopo la terapia con radioiodio, viene sempre eseguita una scansione post-terapia per documentare l&#8217;assorbimento terapeutico di radioiodio, per una stadiazione supplementare e, in caso di terapia ripetuta con radioiodio, per una valutazione di follow-up.<\/p>\n<h2 id=\"preparazione-alla-terapia-con-radioiodio\">Preparazione alla terapia con radioiodio<\/h2>\n<p>Quando ci si prepara alla terapia con radioiodio, si devono osservare i seguenti principi:<\/p>\n<ul>\n<li>Profilassi della contaminazione da iodio, ossia non utilizzare mezzi di contrasto a raggi X o disinfettanti contenenti iodio, non utilizzare farmaci, integratori alimentari e prodotti cosmetici (soprattutto con estratti di alghe) contenenti iodio, dieta temporanea a basso contenuto di iodio.<\/li>\n<li>A seconda dell&#8217;accordo locale, sono necessarie da quattro a sei settimane di astinenza da tiroxina o, in caso di trattamento con tiroxina in corso, la somministrazione di rTSH <sup>(Thyrogen\u00ae<\/sup>) due volte 24 e 48 ore prima della somministrazione di radioiodio.<\/li>\n<li>Controllare lo stato dentale prima di pianificare una terapia con radioiodio ad alte dosi.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"quali-sono-le-opzioni-per-la-malattia-refrattaria-alla-radioiodio\">Quali sono le opzioni per la malattia refrattaria alla radioiodio?<\/h2>\n<p>Per i pazienti con malattia refrattaria alla radioiodio, esistono oggi nuove opzioni di trattamento che integrano la chemioterapia palliativa. Dopo aver atteso e osservato nella malattia stabile, la terapia attiva viene iniziata nella malattia sintomatica progressiva. Queste includono la terapia di re-induzione di una captazione di radioiodio, ad esempio con selumetinib (potente inibitore altamente selettivo di MEK1), che offre la possibilit\u00e0 di una terapia combinata modulare di re-diodio in due terzi dei pazienti trattati [9], presupponendo una sufficiente ritenzione del radioiodio terapeutico nelle lesioni tumorali, oppure l&#8217;uso di inibitori di tirosina multipla e chinasi RAF, ad esempio sorafenib <sup>(Nexavar\u00ae<\/sup>) [10]. &nbsp;Sorafenib \u00e8 stato approvato in Svizzera dal 1\u00b0 gennaio 2015 per il trattamento dei pazienti con carcinoma tiroideo differenziato progressivo, localmente avanzato o metastatico, refrattario alla radioiodio.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Letteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Schlumberger M, et al: Strategie di ablazione con radioiodio nei pazienti con cancro alla tiroide a basso rischio. N Engl J Med 2012; 366: 1663-1673.<\/li>\n<li>Mallick U, et al: Ablazione con radioiodio a basso dosaggio e tireotropina alfa nel cancro alla tiroide. N Engl J Med 2012; 366: 1674-1685.<\/li>\n<li>Cheng W, et al: Ablazione del residuo di radioiodio a basso o alto dosaggio per il carcinoma differenziato della tiroide: una meta-analisi. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 1353-1360.<\/li>\n<li>Luster M, et al: Linee guida per la terapia con radioiodio del carcinoma tiroideo differenziato. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007\/s00259-008-0883-1, www.eanm.org\/publications\/guidelines\/gl_radio_ther_259_883.pdf.<\/li>\n<li>Pryma DA, Mandel SJ: La terapia con radioiodio per il cancro alla tiroide nell&#8217;era della stratificazione del rischio e delle terapie alternative mirate. J Nucl Med 2014; 55: 1485-1491,&nbsp; DOI: 10.2967\/jnumed.113.131508.<\/li>\n<li>Sgouros G, et al: Dosimetria radiobiologica tridimensionale (3D-RD) con 124I PET per la terapia con 131I del cancro alla tiroide. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011; 38(suppl 1): S41-S47.<\/li>\n<li>Kist JW, et al: Carcinoma tiroideo differenziato ricorrente: verso un trattamento personalizzato basato sulla valutazione delle caratteristiche tumorali con la PET (Studio THYROPET). BMC Cancer 2014; 14: 405.<\/li>\n<li>Grewal RK, et al: L&#8217;effetto della SPECT\/CT 131I post-terapia sulla classificazione del rischio e sulla gestione dei pazienti con carcinoma tiroideo differenziato. J Nucl Med 2010; 51(9): 1361-1367.<\/li>\n<li>Ho AL, et al: Aumento della captazione di radioiodio con selumetinib nel carcinoma tiroideo avanzato. N Engl J Med 2013; 368: 623-632.<\/li>\n<li>Wilhelm SM, et al: Panoramica preclinica di sorafenib, un inibitore multichinasico che ha come bersaglio sia Raf che la segnalazione della tirosin-chinasi dei recettori VEGF e PDGF. Mol Cancer Ther 2008; 7: 3129-3140.<br \/>\n\t&nbsp;<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>InFo ONCOLOGIA &amp; EMATOLOGIA 2015; 3(6): 10-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Per i carcinomi papillari e follicolari della tiroide, la terapia ablativa con radioiodio con stimolazione del TSH viene somministrata da quattro a sei settimane dopo l&#8217;intervento. 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