{"id":342929,"date":"2015-08-20T01:00:00","date_gmt":"2015-08-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/considerazioni-sulla-scelta-del-dmard-appropriato\/"},"modified":"2015-08-20T01:00:00","modified_gmt":"2015-08-19T23:00:00","slug":"considerazioni-sulla-scelta-del-dmard-appropriato","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/considerazioni-sulla-scelta-del-dmard-appropriato\/","title":{"rendered":"Considerazioni sulla scelta del DMARD appropriato"},"content":{"rendered":"

Una sessione del Congresso EULAR di Roma \u00e8 stata dedicata all’artrite reumatoide. L’attenzione si \u00e8 concentrata sulle forme precoci della malattia e sui benefici di un intervento rapido. \u00c8 stata fornita una panoramica della situazione dello studio ed \u00e8 stata discussa l’importanza di ottenere la remissione il prima possibile.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Il Prof. Dr. med. Gerd R. Burmester, Reumatologia e Immunologia Clinica, Charit\u00e9 Berlin, ha sottolineato l’importanza di un intervento precoce nell’artrite reumatoide (RA). A questo proposito, lo studio PROMPT ha verificato se esiste una “finestra di opportunit\u00e0”, ossia una finestra temporale in cui l’intervento precoce pu\u00f2 influenzare il decorso dell’artrite ancora indifferenziata [1]. I 110 pazienti partecipanti erano sintomatici da meno di due anni e rispondevano ai criteri ARA del 1958 per la “probabile RA”, ma non ai criteri di classificazione ACR del 1987.<\/p>\n

I pazienti hanno ricevuto placebo o metotrexato (MTX) a dosi comprese tra 15 mg\/settimana e 30 mg\/settimana (con un’escalation per mantenere il punteggio di attivit\u00e0 della malattia [DAS] sotto 2,4). Dopo un follow-up di 30 mesi, gli autori hanno concluso che potrebbe esistere una finestra di opportunit\u00e0 in cui il trattamento con MTX previene o almeno ritarda l’insorgenza di una RA vera e propria e i danni ai raggi X. Il 40% del gruppo di studio e il 53% del gruppo di controllo hanno sviluppato la RA, con questa transizione che si \u00e8 verificata significativamente pi\u00f9 tardi con l’MTX e con un minor numero di pazienti che hanno mostrato una progressione radiologica. “Bisogna considerare che l’approccio \u00e8 stato scelto in modo relativamente aggressivo e c’\u00e8 stata la possibilit\u00e0 di un sovra-trattamento. Inoltre, sono stati utilizzati i vecchi criteri ACR; nel 2010, c’\u00e8 stata una riclassificazione da parte dell’ACR\/EULAR”, ha osservato il Prof. Burmester.<\/p>\n

Un altro studio, chiamato STIVEA, ha esaminato l’effetto del metilprednisolone intramuscolare nei pazienti con poliartrite molto precoce [2]. Gli autori hanno potuto dimostrare che circa un quinto dei partecipanti era libero da sintomi dopo dodici mesi e non aveva ancora avuto bisogno di farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) – rispetto al 10% circa del gruppo placebo (p=0,048).<\/p>\n

Ad oggi, rimane controverso se esista davvero una finestra temporale precoce in cui i pazienti rispondono in modo fondamentalmente diverso alla terapia dell’AR rispetto a quanto farebbero in seguito. Gli esperti sospettano che questa “finestra di opportunit\u00e0” sia solo un breve periodo. Probabilmente \u00e8 solo nei primi tre-sei mesi dall’insorgenza dell’AR che il trattamento con DMARDs produce risultati a lungo termine significativamente migliori rispetto alla terapia ritardata. Il problema \u00e8 che molti pazienti non consultano affatto un reumatologo in questo periodo e quindi perdono la finestra di opportunit\u00e0.<\/p>\n

Situazione di studio nella RA precoce<\/h2>\n

Studio AVERT [3]: <\/strong>I partecipanti erano MTX-na\u00efve o avevano ricevuto MTX per un massimo di quattro settimane (non pi\u00f9 di un mese prima dello studio). Con la combinazione di Abatacept (125 mg per via sottocutanea) e MTX, un numero significativamente maggiore di pazienti ha raggiunto la remissione, definita come DAS28 (CRP) <2,6, dopo 12 mesi rispetto al solo MTX, 60,9% contro 45,2%. La superiorit\u00e0 \u00e8 continuata nella successiva fase di interruzione: la remissione \u00e8 stata mantenuta nel 14,8% rispetto al 7,8% dopo l’interruzione della terapia (fino al mese 18). Il profilo di sicurezza era paragonabile a quello della MTX.<\/p>\n

Studio FUNCTION [4]: <\/strong>I partecipanti erano MTX-na\u00efve. La combinazione di tocilizumab 8 mg\/kg e MTX, cos\u00ec come la monoterapia con tocilizumab 8 mg\/kg, sono state significativamente superiori alla sola MTX nell’endpoint primario: Dopo 24 settimane, il 44,8%, 38,7% vs. 15% ha raggiunto la remissione DAS28-ESR (<2,6).<\/p>\n

Studio HIT-HARD [5]: <\/strong>I partecipanti erano na\u00efve ai DMARD. Dopo 24 settimane, la combinazione di adalimumab (40 mg per via sottocutanea) e MTX ha prodotto una riduzione significativamente maggiore del DAS28 rispetto al solo MTX (DAS28 3,0 vs. 3,6). Anche i tassi di remissione erano significativamente pi\u00f9 alti (47,9 contro 29,5%). Nella successiva fase di interruzione, tutti i pazienti hanno ricevuto solo MTX. Sebbene non ci fossero differenze cliniche dopo 48 settimane (DAS28 3,2 vs. 3,4), la progressione radiologica era significativamente pi\u00f9 pronunciata nel gruppo di monoterapia originale rispetto al gruppo di combinazione .<\/p>\n

Studio EMPIRE [6]:<\/strong> I partecipanti erano na\u00efve ai DMARD. Nell’endpoint primario (assenza di articolazioni dolorose o gonfie), la combinazione di etanercept e MTX non differiva significativamente dalla monoterapia con MTX dopo 52 settimane. Alle settimane 2 e 12, un numero significativamente maggiore di persone con la combinazione ha raggiunto una remissione DAS28-CRP <2,6, ma queste differenze sono scomparse con il progredire della terapia.<\/p>\n

Studio OPTIMA [7]:<\/strong> Se la terapia viene adattata dopo 26 settimane (cio\u00e8 si aggiunge adalimumab) nei pazienti che non hanno raggiunto un’attivit\u00e0 di malattia stabile e profonda dopo un periodo iniziale di trattamento con MTX, a lungo termine – cio\u00e8 dopo altre 26 settimane – si possono ottenere risultati altrettanto buoni come nelle persone che hanno ricevuto una combinazione fin dall’inizio. Questo \u00e8 stato dimostrato dallo studio OPTIMA.<\/p>\n

Importanza della remissione precoce<\/h2>\n

“Quanto pi\u00f9 precocemente si raggiunge la remissione clinica, tanto pi\u00f9 \u00e8 sostenibile [8,9]”, ha spiegato il Prof. Burmester. “Questo, a sua volta, \u00e8 associato a un tasso di mortalit\u00e0 inferiore [10]”. Ma l’obiettivo terapeutico della remissione \u00e8 realistico o quanti pazienti lo raggiungono secondo gli studi attuali? Una meta-analisi conclude che negli studi osservazionali circa il 33% dei pazienti con RA precoce e negli studi controllati randomizzati circa il 26% (monoterapia) e il 42% (combinazioni con\/senza inibitori del TNF) raggiungono la remissione della DAS [11]. La remissione pu\u00f2 quindi essere considerata un obiettivo terapeutico realistico, per cui le combinazioni hanno un rendimento complessivo migliore – incidentalmente anche per quanto riguarda la progressione radiologica.<\/p>\n

Rene Westhovens, MD, Leuven, ha parlato anche delle strategie appropriate e della gestione della qualit\u00e0 nel trattamento dell’AR. “Dopo lo studio COBRA [12] e le sue estensioni, sappiamo che ha senso prendere sul serio la RA e trattarla precocemente e in modo intensivo”. Lo studio BeST, che ha incluso i biologici e ha adottato un approccio “treat-to-target”, ha confermato la tendenza di base di COBRA [13].<\/p>\n

Se il trattamento \u00e8 ritardato (pi\u00f9 di quattro mesi dopo l’insorgenza dei sintomi), si devono utilizzare terapie combinate DMARD, poich\u00e9 la monoterapia DMARD ritardata riduce la possibilit\u00e0 di remissione [14].<\/p>\n

Nei pazienti MTX-na\u00efve con fattori prognostici sfavorevoli, anche la remissione del DAS28 sembra essere realistica come obiettivo terapeutico e pu\u00f2 essere raggiunta con la combinazione di abatacept e MTX [15]. Dopo due anni, nei pazienti che sono stati in remissione fino a quel momento, la dose di abatacept pu\u00f2 essere ridotta senza effetti negativi [16]. Insieme ai risultati dello studio AVERT, questi dati alimentano la discussione sul rapporto costo-beneficio dell’uso precoce dei biologici e sulla selezione dei pazienti adatti [17,18].<\/p>\n

\nFonte: Congresso EULAR, 10-13 giugno 2015, Roma<\/em><\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

    \n
  1. van Dongen H, et al: Art Rh 2007 May; 56(5): 1424-32.<\/li>\n
  2. Verstappen SM, et al: Ann Rheum Dis 2010 Mar;69(3): 503-9.<\/li>\n
  3. Emery P, et al: Ann Rheum Dis 2015 Jan; 74(1): 19-26.<\/li>\n
  4. Burmester GR, et al: Art Rh 2013; 65 Suppl 10 : 2767.<\/li>\n
  5. Detert J, et al: Ann Rheum Dis 2013 Jun; 72(6): 844-50.<\/li>\n
  6. Nam JL, et al: Ann Rheum Dis 2014 Jun; 73(6): 1027-36.<\/li>\n
  7. Smolen JS, et al: Lancet 2014 Jan 25; 383(9914): 321-32.<\/li>\n
  8. Schipper LG, et al: Arthritis Res Ther 2010; 12(3): R97.<\/li>\n
  9. Kuriya B, et al: J Rheumatol 2014 Nov; 41(11): 2161-6.<\/li>\n
  10. Scir\u00e8 CA, et al: Ann Rheum Dis 2014 Sep; 73(9): 1677-82.<\/li>\n
  11. Ma MH, et al: J Rheumatol 2010 Jul; 37(7): 1444-53.<\/li>\n
  12. Boers M, et al: Lancet 1997 Aug 2; 350(9074): 309-18.<\/li>\n
  13. Goekoop-Ruiterman YP, et al: Ann Intern Med 2007 Mar 20; 146(6): 406-15.<\/li>\n
  14. M\u00f6tt\u00f6nen T, et al: Art Rh 2002 Apr; 46(4): 894-898.<\/li>\n
  15. Westhovens R, et al: Ann Rheum Dis 2009 Dec; 68(12): 1870-77.<\/li>\n
  16. Westhovens R, et al: Ann Rheum Dis 2015 Mar; 74(3): 564-8.<\/li>\n
  17. Eriksson JK, et al: Ann Rheum Dis 2015 Jun; 74(6): 1094-101.<\/li>\n
  18. Rantalaiho V, et al: Ann Rheum Dis 2014 Nov; 73(11): 1954-61.<\/li>\n<\/ol>\n

    PRATICA GP 2015; 10(8): 46-47<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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