{"id":342942,"date":"2015-08-17T02:00:00","date_gmt":"2015-08-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-terapia-chirurgica-quando-e-come\/"},"modified":"2015-08-17T02:00:00","modified_gmt":"2015-08-17T00:00:00","slug":"la-terapia-chirurgica-quando-e-come","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-terapia-chirurgica-quando-e-come\/","title":{"rendered":"La terapia chirurgica quando e come?"},"content":{"rendered":"

In caso di sintomi visivi o di disturbi della funzione ormonale, potrebbe essere presente un adenoma dell’ipofisi, che deve essere considerato e chiarito endocrinologicamente e mediante risonanza magnetica del cranio o della regione della sella. Questi tumori rappresentano circa il 10-15% dei tumori cerebrali primari e sono la malattia ipofisaria pi\u00f9 comune negli adulti. Ad eccezione degli adenomi che producono prolattina, che di solito vengono trattati con agonisti della dopamina, l’estirpazione chirurgica attraverso un approccio transnasale e transfenoidale \u00e8 il trattamento di prima scelta. Le procedure radioterapiche sono utilizzate soprattutto come adiuvante o per le recidive.<\/strong><\/p>\n

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Gli studi autoptici mostrano tassi di prevalenza del tumore pituitario fino al 25%, il che sottolinea indirettamente il problema dei reperti pituitari eventualmente rilevati incidentalmente. Si stima che ogni anno a circa una persona su 10.000 venga diagnosticato un adenoma pituitario, con una frequenza leggermente superiore nelle donne rispetto agli uomini. Di solito si manifestano nella terza e quarta decade di vita, ma possono essere diagnosticate anche in et\u00e0 avanzata. La classificazione funzionale distingue gli adenomi ipofisari ormono-attivi da quelli ormono-inattivi, mentre la classificazione morfologica distingue i microadenomi (\u226410 mm) dai macroadenomi (>10 mm).<\/p>\n

Presentazione clinica<\/h2>\n

I prolattinomi<\/em> sono i pi\u00f9 frequentemente diagnosticati con circa il 40-60%. Clinicamente, si notano attraverso l’amenorrea, la galattorrea o la riduzione della libido e della potenza. Gli uomini spesso ricevono la diagnosi pi\u00f9 tardi rispetto alle donne. I bambini hanno maggiori probabilit\u00e0 di presentare mal di testa, amenorrea primaria e ritardo nella crescita. In questi casi, il livello di prolattina in laboratorio \u00e8 diverse volte superiore alla norma. Tuttavia, l’iperprolattinemia (di solito da due a tre volte superiore al limite superiore) pu\u00f2 anche verificarsi a causa della compressione del peduncolo ipofisario da parte di un adenoma ormono-inattivo (iperprolattinemia concomitante o “effetto peduncolo”) o spesso ha cause non ipofisarie: Insufficienza epatica e renale, ipotiroidismo, indotto da farmaci (ad esempio, antagonisti della dopamina, estrogeni).<\/p>\n

Gli adenomi ipofisari<\/em> endocrini inattivi sono i secondi pi\u00f9 comuni. Si tratta per lo pi\u00f9 di macroadenomi, che diventano sintomatici a causa del loro effetto di occupazione di spazio sull’ipofisi e sulle strutture vicine. Spesso, l’espressione delle gonadotropine pu\u00f2 essere rilevata in questi adenomi mediante l’immunoistochimica, ma di solito non \u00e8 clinicamente rilevante (“secretore silenzioso”). La cefalea, i deficit del campo visivo (classica emianopsia bitemporale) e l’adynamia dovuta all’insufficienza ipofisaria sono i sintomi pi\u00f9 comuni quando viene diagnosticato un adenoma ormono-inattivo. I tumori di grandi dimensioni sfondano il diaframma sellae e possono anche portare all’ostruzione del forame Monroi e questo, a sua volta, all’idrocefalo. L’infiltrazione del seno cavernoso pu\u00f2 anche causare deficit dei nervi cranici, come la visione doppia o la ptosi, oltre al dolore facciale (sindrome del seno cavernoso). Se il lobo temporale \u00e8 invaso, possono verificarsi crisi epilettiche complesse parziali e problemi di memoria. L’apoplessia ipofisaria<\/em> (Fig. 1) <\/strong>\u00e8 di solito un’indicazione urgente per l’intervento chirurgico ed \u00e8 tipicamente sintomatica con cefalea e disturbi visivi, oltre a possibili disturbi della coscienza (come conseguenza dell’insufficienza ipofisaria e\/o dei disturbi elettrolitici). L’insufficienza del lobo pituitario posteriore con diabete insipido \u00e8 relativamente rara e si presenta pi\u00f9 comunemente con tumori soprasellari e ipotalamici.<\/p>\n

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Circa il 30% di tutti gli adenomi ipofisari ormonali secernono GH<\/em> (“ormone della crescita” = somatotropina), per lo pi\u00f9 macroadenomi. Clinicamente, si presentano con gigantismo negli adolescenti e acromegalia negli adulti. I segni dell’acromegalia includono l’ingrossamento dell’acra, il gonfiore dei tessuti molli, l’iperidrosi, la macroglossia, il prognatismo, il dolore alla pressione retroorbitale, la sindrome del tunnel carpale e lo sviluppo di una sindrome metabolica con diabete e ipertensione arteriosa. Anche altri tumori non ipofisari possono secernere GH o GHRH e quindi portare all’acromegalia. Poich\u00e9 il GH \u00e8 secreto in modo pulsatile, la determinazione dell’IGF1 (somatomedina) \u00e8 praticata a livello diagnostico. La determinazione ripetuta del GH dopo l’ingestione di glucosio orale (test di tolleranza al glucosio orale) conferma la diagnosi se non \u00e8 possibile ottenere la soppressione del GH.<\/p>\n

Gli adenomi ipofisari secernenti ACTH<\/em> rappresentano il 15-25% di tutti i tumori ormonali. Circa l’80% di tutte le sindromi di Cushing sono ACTH-dipendenti (malattia di Cushing) <\/em>, e l’85% di questi casi \u00e8 dovuto a un microadenoma dell’ipofisi (mentre circa il 15% \u00e8 dovuto a un tumore ectopico che produce ACTH). I sintomi clinici sono l’aumento di peso, l’obesit\u00e0 troncale, il collo di bufalo, l’acne, le strie distensae, l’irsutismo, l’osteoporosi, l’ipertensione, il diabete mellito, i disturbi della funzione sessuale e la depressione. La conferma di laboratorio della diagnosi pu\u00f2 diventare molto complessa. Sono necessari la determinazione del cortisolo nel siero e nelle urine delle 24 ore e i test di soppressione funzionale (desametasone, CRH). Raramente, quando un microadenoma non pu\u00f2 essere visualizzato in modo affidabile con la risonanza magnetica, \u00e8 necessaria la misurazione dell’ACTH mediante cateterismo superselettivo nel seno petroso inferiore. Effettuiamo il cateterismo anche se siamo sicuri della presenza di un microadenoma, perch\u00e9 in circa il 10% dei casi pu\u00f2 essere presente un incidentaloma.<\/p>\n

Raramente, il coinvolgimento dello spazio ipofisario ipertrofico \u00e8 associato a un’eccessiva produzione di ACTH dopo la surrenalectomia totale (per il trattamento della sindrome di Cushing di origine extra-ipofisaria). Questa complicazione \u00e8 nota come sindrome di Nelson ed \u00e8 causata dalla mancanza di feedback negativo del cortisolo.<\/p>\n

Gli adenomi che producono gonadotropine<\/em> possono portare alla pubertas precox o all’amenorrea primaria nei bambini. Tuttavia, questi tumori sono molto rari, cos\u00ec come gli adenomi che producono TSH.<\/p>\n

Chiarimenti preoperatori<\/h2>\n

Una valutazione endocrinologica differenziata deve essere effettuata prima dell’intervento. Potrebbe essere necessario sostituire gli ormoni prima dell’intervento. La risonanza magnetica della regione della sella \u00e8 l’imaging di scelta. La ponderazione T1 in tutti e tre i piani con e senza agente di contrasto deve essere inclusa. Se si sospetta un microadenoma ormonale, ma l’adenoma non \u00e8 visibile nella risonanza magnetica primaria, \u00e8 consigliabile ridurre il dosaggio del mezzo di contrasto o eseguire una risonanza magnetica dinamica dopo l’iniezione del mezzo di contrasto. Sono utili anche una sequenza T2 e un’angio-RM. La chiara identificazione delle strutture adiacenti alla sella (seno cavernoso, chiasma, vasi) \u00e8 di enorme importanza. Spesso \u00e8 utile anche una tomografia computerizzata, in quanto le strutture ossee della cavit\u00e0 nasale e del seno sfenoide possono essere identificate meglio. \u00c8 consigliabile avere un set di dati 3D ricavato da un’immagine sezionale, in modo da poter utilizzare la neuronavigazione. Se \u00e8 presente un’estensione soprasellare, \u00e8 necessario effettuare prima dell’intervento un chiarimento oftalmologico attraverso l’acuit\u00e0 visiva e la determinazione del campo visivo. Inoltre, le condizioni generali del paziente devono ovviamente essere valutate dal punto di vista anestesiologico.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Se c’\u00e8 ipopituitarismo, secrezione ormonale, deficit del campo visivo o crescita tumorale documentata, \u00e8 indicato il trattamento dell’adenoma pituitario. Se gli adenomi ipofisari vengono scoperti per caso durante un esame di risonanza magnetica, i cosiddetti incidentalomi, vengono ulteriormente chiariti dal punto di vista endocrinologico. Se sono inattivi dal punto di vista ormonale e non c’\u00e8 un effetto di occupazione dello spazio, possono essere ulteriormente monitorati con esami di risonanza magnetica, ad esempio dopo uno, due e cinque anni se sono stazionari. A seconda della letteratura, si pu\u00f2 prevedere una crescita tumorale in circa il 10% dei microadenomi e in circa il 25% dei macroadenomi.<\/p>\n

I prolattinomi vengono trattati principalmente con bromocriptina o cabergolina. L’obiettivo \u00e8 una mestruazione regolare e una libido normale. La normalizzazione del livello di prolattina non pu\u00f2 essere raggiunta con i farmaci in tutti i casi. Un tentativo di interruzione pu\u00f2 essere fatto dopo due-cinque anni, a seconda delle dimensioni del tumore. Se la terapia farmacologica non funziona o non \u00e8 tollerata, c’\u00e8 un’indicazione per l’intervento chirurgico. Si tratta di una buona alternativa terapeutica, soprattutto per i microprolattinomi, perch\u00e9 si pu\u00f2 ottenere una remissione a lungo termine in >l’80% dei casi. Se si verifica un’emorragia del liquido cerebrospinale (CSF) durante la regressione del tumore con la terapia farmacologica, c’\u00e8 anche un’indicazione per l’intervento chirurgico.<\/p>\n

Sebbene siano state riportate anche terapie farmacologiche equivalenti per gli adenomi secernenti GH, la chirurgia \u00e8 il trattamento di prima scelta per questi e per tutti gli altri adenomi.<\/p>\n

Tecnologia chirurgica<\/h2>\n

Se il tumore \u00e8 molto soprasellare e anche asimmetrico, a volte deve essere rimosso con una craniotomia. Tuttavia, circa il 90% degli adenomi pituitari pu\u00f2 essere operato attraverso un approccio transnasale-transsfenoidale (Fig. 2)<\/strong>. A seconda delle condizioni anatomiche e delle preferenze del chirurgo, si sceglie un’incisione mucosa nel vestibolo nasale, sottolabialmente o direttamente sullo sfenoide, per aprire infine la cavit\u00e0 sfenoidale nella linea mediana dopo aver inserito uno speculum. In questo caso, la mucosa viene completamente rimossa e la sella pu\u00f2 essere vista dal planum sphenoidale al clivus. L’obiettivo \u00e8 quello di resecare il tumore nel modo pi\u00f9 radicale possibile, risparmiando l’ipofisi normale. Se l’adenoma cresce in modo invasivo nel seno cavernoso, di solito alcune parti del tumore devono essere lasciate in sede. Se il liquido cerebrospinale fluisce intraoperatoriamente, \u00e8 necessaria una ricostruzione impermeabile del pavimento della sella.<\/p>\n

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Sempre pi\u00f9 centri utilizzano l’endoscopio per la resezione degli adenomi ipofisari, spesso in collaborazione con i colleghi otorinolaringoiatri che eseguono l’approccio. La visualizzazione nell’area della sella \u00e8 migliore con la tecnica endoscopica rispetto alla microchirurgia. Tuttavia, nessuno studio \u00e8 ancora riuscito a dimostrare che il tasso di resezione \u00e8 pi\u00f9 alto con la tecnica endoscopica. La morbilit\u00e0 nasale, cio\u00e8 la formazione di crosticine, lo scarico, la comparsa di sinusite, \u00e8 paragonabile con entrambe le tecniche. Secondo alcuni studi, l’uso della risonanza magnetica intraoperatoria aumenta il tasso di resezione, ma questa tecnologia non \u00e8 ancora diventata uno standard generalmente accettato.<\/p>\n

In definitiva, le dimensioni, l’estensione e l’invasivit\u00e0 dell’adenoma, nonch\u00e9 l’esperienza del chirurgo, determinano la resezione e il tasso di complicanze. Il tasso di complicanze della chirurgia transfenoidale \u00e8 relativamente basso (1-5%). Le meningiti e le fistole del liquido cerebrospinale sono quasi senza eccezione facilmente gestibili. Come il tasso di mortalit\u00e0 per l’intervento, la probabilit\u00e0 di complicazioni gravi, come l’emorragia secondaria che porta a una riduzione della vista o alla cecit\u00e0, \u00e8 molto inferiore all’uno per cento.<\/p>\n

Controllo postoperatorio<\/h2>\n

Nel post-operatorio, si deve prestare attenzione all’equilibrio dei liquidi, agli elettroliti e al peso corporeo. Il diabete insipido nella carenza di ADH e\/o l’iponatriemia nel contesto della sovrapproduzione di ADH (SIADH) possono verificarsi temporaneamente. Se nel post-operatorio si verifica un’insufficienza ipofisaria (in circa il 10% dei casi), gli ormoni corrispondenti devono essere sostituiti. In caso di deficit di ACTH, il paziente riceve una terapia con idrocortisone, fissa o su richiesta a seconda del livello di cortisolo, oltre a una scheda di emergenza (“profilassi da stress”). Il work-up patologico deve includere un’analisi immunoistochimica e l’indice di proliferazione. Dopo la dimissione, i pazienti vengono seguiti con l’endocrinologia e la diagnostica per immagini secondo lo schema.<\/p>\n

Radioterapia<\/h2>\n

In questo caso, sono disponibili come opzioni la radiochirurgia stereotassica (irradiazione singola, ad alto dosaggio e ad alta precisione = Radiochirurgia Stereotassica, SRS) e la radioterapia frazionata (RT). Gli studi hanno testato la SRS come opzione di trattamento primario. La remissione endocrinologica o il controllo della crescita possono verificarsi anche in questo caso – ma i dati al riguardo sono molto diversi. Raccomandiamo la SRS come trattamento adiuvante per gli adenomi residui sintomatici o progressivi. La condizione per l’applicazione di questa strategia \u00e8 la presenza di un tumore ben definito con un volume il pi\u00f9 piccolo possibile. Per le lesioni pi\u00f9 grandi e\/o meno ben delimitate, si raccomanda maggiormente la radioterapia frazionata. Dopo la radioterapia, molto spesso ci si aspetta una perdita graduale della funzione ipofisaria anteriore.<\/p>\n

Ringraziamo la Prof. Dr. med. Mjriam Christ-Crain per la sua revisione critica del manoscritto.<\/em><\/p>\n

Ulteriori letture:<\/em><\/p>\n

    \n
  • Buchfelder M, Schlaffer S: Trattamento chirurgico dei tumori ipofisari. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009 Oct; 23(5): 677-692.<\/li>\n
  • Molitch ME: Tumori ipofisari: incidentalomi ipofisari. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009 Oct; 23(5): 667-675.<\/li>\n
  • Jagannathan J, et al: Tumori cerebrali benigni: tumori sellari\/parasellari. Neurol Clin 2007 Nov; 25(4): 1231-1249.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nInFo ONcOLOGIA & EMATOLOGIA 2015; 3(7): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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